何谓强迫症-广东医学院附属医院心理科网站

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案例摘要
患者男性，38岁，已婚，高中毕业，远洋海员。

主诉：反复想象妻子的不轨行为3个月余，担心自己做出罪恶行为2个月。

现病史：患者反复想象妻子和其同事的不轨行为出现于一次出海回来，患者与同事夜间出外娱乐迟归，受到批评。同事为开脱自己将责任推给患者，使患者认为对方是故意和自己作对，怀恨在心但并未表现出来。一次在自慰过程中，患者回忆其与妻子过性生活时的细节以增强快感，突然间画面中的患者被同事所替代，感到愤怒和恐惧，于是停止。此后一遇见同事或有性冲动时即想起此画面，且无法控制，非常害怕，发展到无缘无故经常性地想起此画面，并引发强烈的躯体症状（胸闷、心悸、头昏），从而不敢面对同事及自慰。同时病人清楚知道画面中的事是不可能发生的，由此又对同事有愧疚之心。

两个月前的某一天，患者上街时看见一个漂亮女孩子，突然出现一个念头“上去抱住她，强奸她”患者被这个念头吓了一跳，匆忙回家。之后患者感到非常不安，严重时，只要看见年轻女孩子都会感到焦虑、紧张，担心自己会一时冲动而做出摸女孩子乳房和臀部的行为。有犯罪感，觉得周围的人尤其是领导对自己有看法，整天生活在恐怖焦虑之中，痛苦不堪，而前来求治。

个人史：患者生长于东北的一个普通农民家庭，胞3最小，自幼身高力大，易冲动，性情爆躁，思想极端，哥们义气重。十年前参加工作，有较大改变，能遵守纪律，工作勤恳，自觉稍有压抑。三年前结婚，夫妻关系良好，九个月前妻子因怀孕休假前往患者处探亲，住了半年，三个月前回家待产。病人婚前及婚后分居期均有自慰行为，每周2-3次。当他前来要求治疗时，他已经到了中年期。自认为是出身社会底层的家庭，母亲是生性固执之人，嫌弃其父亲的懦弱，患者从小就受严格的管教，要求其出人头地。在早年时期，已经有一些强迫症状。

患者工作十年，在此其间人际不良，感觉同事和他作对，领导不重视他，有怀才不遇感。出海回来曾经去过色情场所，被领导批评后，患者极力克制住去色情场所的冲动。

以上表现严重影响了患者的工作和生活，患者对此感到痛苦并进行抵抗，但是又抵抗不住。

诊断：强迫症[F4强迫性障碍]

何谓强迫症

强迫症是以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类症状性障碍，患者感到非常痛苦，还有社交和工作能力的缺陷，在情绪上往往伴有焦虑不安。

强迫症的各种表现在临床上，强迫症状有以下几种表现形式：

强迫怀疑：病人总是疑心自己没有把事情做好，反复检查和核对，还是放

心不下。有一个银行职员借朋友1000元后，写好并交付借条，事后反复怀疑借

据中把借壹仟元错写成壹亿元，担心害怕。第四天为取回借据提前还钱，却不

慎把借据丢了，两年来，反复惶恐地回忆此事，借壹亿元反复浮现在脑海中，甚至于见到亿字就害怕伴焦虑、失眠。还有一个出纳员，下班后要反复地检查

保险柜是否锁好，经常中途返回检查，甚至于到家后还要返回，往往锁上又打

开，打开又锁上，重复几十次还不放心。强迫穷思极虑：病人控制不住想一些没意义的事情。有个患者每天都想：

“为什么人的眼睛、鼻孔、耳朵都成双成对，而偏偏只长了一张嘴巴”？另

有一个患者反复想不通“为什么1+1=2，而不是等于3？”有的患者反复问：“到底是先有鸡，还是先有蛋，为什么？”有的反复想以往发生过的事情。

强迫性对立观念：接触到某些观念和词语时，患者立即产生相反的观念和

词语。如听到“黑”，脑海里就产生“白”；听见“好事”，就产生“坏事”。有一个大学生患者每遇到开会或上大课，总有冲动要站立起来大声叫喊，非常紧张，不敢开会，不敢上课。

强迫计数：有的患者见到电线杆、台阶、窗口等，不由自主依次点数，有

一个患者，只要一看到窗口数两个眼睛，两个窗口就要数有4个眼睛。有一次，他到医院看病，见到大楼有很多玻璃窗口，就象被一股无形的力量吸引住，站在窗口前默默地点数。因为周围的声音嘈杂，点的数目往往被搞乱，迫使他反复从头数起。就这样一来由下午2点钟一直数到晚上的8点医院门诊已经关门了，他勉强回家。

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强迫洗手：一洗就要两个小时，甚至半天。一天要洗掉一个肥皂，手洗破了还要洗。有一个患者，洗手先洗左手，先洗大拇指，再洗食指……然后洗右手。一旦程序打乱，又要从头开始。

强迫意向：有的患者一走到楼顶、桥上、井边、阳台上，总有往下跳的冲动。为此他们非常恐慌。有一个产后患者，每当抱着孩子走上楼顶时，就产生把孩子往下扔的冲动。吓得她不敢再到楼顶，甚至不敢抱孩子。

仪式动作：它们是一套连续性的动作。如入睡前按一定的程序更衣，放好衣服等物品，然后上床。这套仪式包含着吉利的含义。有的患者做什么都要对称性，如果左手碰到桌子，也非要右手碰到桌子的同一部位才舒服。



强迫症的具体病因不明，生物和心理因素都可能是其发病原因。

一些家系研究表明强迫症的发生与遗传因素有一定关系。但是，包括强迫症在内，许多精神疾病和心理障碍的遗传是多基因遗传，与一般意义的遗传疾病有所不同。大脑额叶或基底节的形态或功能上的异常也可能是强迫症发生的病理生理基础。五羟色胺（5-HT）可能是与强迫症发病有关的神经化学递质。

多种心理学理论流派都对强迫症的形成做出各自的解释。精神分析理论认为，强迫症是病态强迫人格进一步发展的结果。某些人偏爱不成熟的防御机制，结果不能有效处理引发焦虑的事物，于是产生强迫症状。

行为主义理论认为，个体通过条件反射过程，形成了以回避或仪式动作来减轻焦虑，进而发展为强迫症。

学习理论认为，患者主观上将焦虑与一些事件联系在一起，然后通过某些行为或观念来缓解焦虑，这个过程习得以后，不断循环强化，发展为强迫症。

现有研究表明，多半甚至七成强迫症患者同时有人格障碍。以强迫型、回避型人格障碍最为多见。表现为过分追求完美无缺，墨守成规，被动依赖。这些人格上的缺陷一方面可能是发病的重要因素；另一方面，人格障碍是导致强迫症迁延不愈的主要原因。

强迫症的治疗需要在专业人员的指导下联合使用药物与心理治疗。

药物治疗首选5-HT再摄取抑制剂，即SSRI。大量的临床研究表明，SSRI对大多数强迫症治疗有效。其机理是通过减少对5-HT的回收，增加突触间隙的5-HT浓度。临床上常用的有安拿芬尼（氯丙咪嗪）、百忧解（氟西汀）、佐乐复（舍曲林）、兰释（氟伏草胺）、文拉法辛等。有些情况下，医生根据病情会酌情合并使用一些小剂量抗精神病药物治疗，也有一些个案使用其他一些药物治疗。如果患者的焦虑情绪非常明显，还可以合并使用抗焦虑药。

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我们对患者进行SCL—90量表测试，表明病人与强迫观念相关的题的得分明显增高；

对患者进行DSQ防御机制问卷测试，表明患者在升华 、假利他性、期望 、否认 、理想化等因子上得分较高。病人属中间型防御机制，有文饰、投射倾向。病人升华因子得分较高，表明病人防御机制的成熟性高，但此因子所涉及的三个问题均与工作相关，在海上工作涉及面狭窄，依据患者当时的情况，推断为具有一定的逃避型心理防御倾向。

依据他的症状（以强迫观念为主），我们决定采用森田疗法进行治疗。森田疗法是1920年由日本精神病学家森田正马教授创立的，在我国是众所周知的独特的心理疗法。他认为人的精神活动存在一种类似屈肌和伸肌的拮抗作用。比如屈肌收缩伸肌舒张才可以完成屈曲动作。同样，在某种情况下产生的一种观念、情感和意向，同时可以产生与这些相反的观念、情感、意向，以调节人的行为，保证人的心理安全，不至于使人因产生某种念头而感到苦恼，不安。比如：在某种情况下，有的人对伟人产生某种不敬的念头，同时就会想到只是一时错误的想法；又如对自己的父母亲产生不满或怀恨的想法，同时又想到不是自己的原意而加以否定。这些念头在普通一般的人只是一想而过，不留痕迹，而在有心理障碍的人身上，却固执地出现形成拮抗对立，发展为强迫观念。所以，在治疗上以“顺其自然”为原则，让病人体验到自己在自然中的位置；体验到对超越病人控制能力的自然现实的抵抗是无用的。因而应接受症状的存在，与症状和平共处，认识到对它抵制、反抗或采用任何手段回避、压制都是徒劳无益的。同时按病人的求生愿望进行建议性活动。

在治疗中，首先向病人解析阐明森田疗法的原理，用许多的例子说明对自然的抵抗是无用的，对症状的抵制是徒劳的。要求他一面接受症状，一面进行正常的工作和生活。 即其荒谬的想法闯入脑海中也不给予理睬，该干什么就干什么。一开始四周内就加用少量药物（安那芬尼一片，舒乐安定一片）。舒乐安定作用于患者的睡眠障碍，缓解患者的躯体症状和精神压力，安那芬尼针对患者的强迫思维，同时药物的显效可以增加患者对医生的信任，有利于心理治疗。随症状缓解阶段性地减、停药。

治疗每周一次。经三周治疗后，他从道理上明白了对症状“顺其自然”的必要性，明白不能象以前那样，控制它、抵抗它了。症状有所好转。

第四周治疗刚刚开始，他就告诉我，他的情绪不大好，一周来连续数日做同样的梦，梦到在一个雷雨交加的夜晚，他在窗口往房间里看，见到妻子与他的同事发生性关系的情景，内心感到害怕，难受极了。他的梦告诉我，他虽然明白“顺其自然”的道理，而情感上仍认为其症状应该控制。为了使他在情感上转过弯来，每周要求他回家后，动脑筋举10个以上的日常生活的例子说明顺其自然可以成功，而企图抵抗就会失败。在完成作业后，开始从感情上接受“顺其自然”。

他学着一面工作，一面接受症状，要求患者不要刻意避开同事，遇见时尝试主动打招呼并可简单聊几句。每次出现以上怪念头后不给予理睬，很快就消失了。

经过二个月的时间，他的强迫症治愈了。