颜文伟，我的临床经验

红杉树

我的临床经验（增订版）
不少病人从全国各地赶来上海找我看病，我实在应付不了。我把这几十年治疗精神疾病的经验都写在这里。只要当地医生不抱“这是淘汰药品”等偏见，没有贪图回扣的私心，病家都可以把这篇东西打印后，请他们试一下、实践一下；不要千里迢迢地赶到上海来，我实在接待不了！
如果是诊断明确的精神分裂症：
（1）初发病例，有希望完全治愈。不要怕胖，不要怕药贵，实际上短期应用奥氮平，是当前最有效的治疗方法，也是最价廉的方法，一般只要二三千元，就可以解决问题。可以这么说，如果奥氮平治疗无效，再换别的药，也没有用了。所以，抓紧时机，按以下方法治疗：
奥氮平可以一步到位，不必逐步加量。先每晚服用10mg，共2天。看看除了嗜睡之外，有没有其他特殊反应。如果没有，就可以从第3天起，每晚20mg、一次服用。这样，晚上睡得好，白天不瞌睡。继续治疗2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。如果未见效，加到每晚30mg，继续2周。如果见效，幻觉、妄想减轻或消失，便继续巩固2-3周。巩固后，可以每2周试减5mg。摸着石头过河。如果症状复现，可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时，可以选择两种维持方法：一是，长期服用5mg（或2.5mg）维持。另一是，在此时加用五氟利多，二者重叠2周，作为交接班，2周以后就停奥氮平，而五氟利多就一直用下去。
短期应用奥氮平，可能出现的副反应有：1）嗜睡：一开始较重，不必理会，让他睡，只要起床时小心些，慢慢地起来，以防头昏、虚脱。睡几天就不嗜睡了。2）个别人可能有静坐不能、坐立不安。有的说是“心里痒”，有的说是“腿痒”。可以服用苯海索（安坦），每日2次，每次1片。也可以临时服心得安10mg或20mg。一般很容易解决。3）食欲增加：应该尽量控制饮食，就可以预防体重增加。
五氟利多的服用方法有三，就是千万不要按说明书那样一周顿服1片（20mg）：
1）每周2次，每次半片（即10mg）；
2）隔天1次，每次四分之一片（即5mg）；
3）把20mg一片五氟利多磨成粉，分成7或8份，用纸分包，每天口服1包。
以第3种服法最好，一点反应都没有。个别人按第1种方法服用，仍有静坐不能，可按前述方法处理。
有的医生说，五氟利多是淘汰了的药品，请他不要不实践，就信口开河。很多病例都靠这一点点药维持正常生活和工作十几年，什么副作用都没有。的确，也有复发的，实际上都是被病人把药吐掉了，所以必须把药片磨碎分包。因为它不溶于水，所以不怕潮，包成小包，放在塑料袋里，没有问题。
五氟利多与其他抗精神病药一样，也有极少数人服用后会出现抑郁，那就应该加用氟西汀等抗抑郁药。一般加用至少2-3月。
（2）如果是病程多年未愈的病例，可以试一试以上方法，但是希望不大。如果没有做过电疗，完全值得试一试。可以做MECT，有的地方只有ECT，也行。做MECT，没有什么不良反应，仅只治疗后2-3月内、记忆较差，但在3月内肯定可以完全恢复正常。在治疗前，可以把存折的密码等预先写下，以免麻烦。
（3）如果应用奥氮平治疗，加到每晚20或30mg，仍未见效，而又不愿意做MECT，可以尝试合并用药。我认为，奥氮平与氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等，不宜并用，因为它们是同类，不可能起到互补作用。看来奥氮平可以与不同类的抗精神病药，例如氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，合并应用。我有一些病例，在并用五氟利多后，症状好转，不必做MECT了。
如果是抑郁症：
及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以，关键是：1）剂量到位，1片不够的话，就用2片；就像吃饭，1碗吃不饱，不要犹豫，就吃2碗。2）挑选副反应最少的。3）至少吃6月，不要症状一好就停药，症状好了还要吃，吃一年更好，希望以后不再复发。
我的习惯是用氟西汀，并非它是最好的、唯一的；只因为是它是最老牌的，全世界已有七千万人吃过，事实证明它安全、没问题、有实效、又价廉。我不相信什么药起效快。起效快慢，不在于药，在于人；有的人吃这药，要3周见效，吃那药，也是3周。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当做‘增效剂’来治疗抑郁症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性抑郁’，怎么可能治疗抑郁症呢？！别上药厂宣传的当！
如果用氟西汀，每天40mg、1月，仍未见效，可以加用米氮平，先试每晚半片，如果没有什么不良反应，可以加到每晚1片。如果再不见效，可以换用SNRI类，或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症，可以做MECT治疗。
如果是躁狂抑郁症（双相）：
如今往往听到冲动、发脾气，医生就诊断‘双相’，其实不对。如果是双相，应该是周期性的表现：情绪抑郁一、二周，恢复正常，后来出现情绪高涨一、二周，....；这才是‘双相’。如果的确是真正的‘双相’，那么应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。丙戊酸钠，一般要每日2次，每次0.4克，即2片。维持量至少每日3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似，可以测定血锂来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症，可能要终身服药，以防复发。
在实在兴奋、无法控制时（因为碳酸锂等药必需2周以上才会见效，远水解不得近渴），可以应用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等把兴奋情绪压下去。但是，我认为它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂。顺便提一句，这些心境稳定剂只适用于躁狂抑郁症（双相）的治疗和预防复发，并不是对什么情绪都能起稳定作用，医生和病家都不要误解和乱用。
如果是强迫症：
强迫症是很顽固、很难治的病，要有耐心。氯米帕明副反应大，至少6片以上才有效；往往耐受不了。还是用氟西汀比较好。关键是：1）需要的剂量比较大，至少每天40mg（即2粒），有的需要加到3或4粒。有人用舍曲林，那就至少4粒（200mg）以上，甚至更多。2）需要时间长，往往3-4周才开始见效。见效后，继续治疗下去。至少一二年，看情况再说。有可能要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当做‘增效剂’来治疗强迫症。其实，适得其反，它们都会引发‘药源性强迫’，怎么可能治疗强迫症呢？！别上药厂宣传的当！
如果已经用了利培酮、奥氮平、喹硫平等药，应该立即把它们停掉；强迫症才有希望好转。就像吃着氯氮平，就不可能治好强迫症，必须先停氯氮平一样。
如果是精神分裂症，出现了强迫：
我认为精神分裂症本身不会含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫，必然都是抗精神病药造成的。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮，都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状，必须先停用这些药物，换用不会引发强迫的抗精神病药，如：氟哌啶醇、舒必利、或五氟利多。与此同时，按照强迫症的治疗方法，给用氟西汀，每天40mg，或更多。看来，也得长期服用，几年或更久。