颜文伟：提醒大家注意迟发性运动障碍（TD）

精神分裂20年

颜文伟：提醒大家注意迟发性运动障碍（TD）

有一位病人在服用齐拉西酮后,出现手指不自主扭动的现象,去问当地一位精神科主任,他居然回答说,"不是TD;TD的表现是嘴唇的扭动".有一次,我问一位年轻医生,"锥体细胞是什么?"他回答不出.所以我想,应该在这里重新讲一讲这些基本问题.
锥体细胞是位于大脑皮层运动区的、负责发动骨骼肌运动的神经细胞,个儿比较大,连细胞、带上它众多的树状突(dendrites),样子就像'雪松',顶端小、底盘大,呈锥体状,故名.它们的轴索(axon),就组合成运动神经,交叉到对侧,作为脊髓的主要部分(锥体束),支配全身骨骼肌肉;称为'锥体系统'.我们如果想要弯曲自己的右手肘关节,就要由左侧大脑皮层运动区的锥体细胞发出命令,指示右上臂的肱二头肌收缩.但是,与此同时,必须有锥体外系统的配合.所谓'锥体外系统'、位在大脑较深处的'-纹状体'.由它发出命令,让肱三头肌放松;否则肘关节便无法活动,手臂就显得僵硬.在锥体外系统的神经细胞之间,信息是靠多巴胺神经递质(与乙酰胆碱神经递质协调配合)传递的.在服用抗精神病药后,多巴胺受体被阻断,信息难以下传,精神症状就此好转;但锥体外系统的信息也难下传,就出现了锥体外系副反应.
抗精神病药引起的锥体外系副反应(Extrapyramidal effect,EPS),一般有三种表现:
1)急性肌张力障碍 acute dystonia
患者在服用抗精神病药后不久,突然出现全身肌肉的肌张力障碍,表现为扭转痉挛(全身向一侧扭转)、角弓反张(全身向后反仰)、动眼危象(两眼向上翻)、和斜颈等等.常见于肌注抗精神病药(如氟哌啶醇或齐拉西酮)后.患者感到十分痛苦,家属十分紧张,只要肌注东莨菪碱,便能立即好转.[但是,为什么肌注东莨菪碱就能好转?至今还原理不明,可以说,还是一个谜.同样是肌张力障碍,迟发的TD,肌注东莨菪碱就没有任何效果,为什么?不知道.]
2)静坐不能akathasia
患者在服用抗精神病药后,有的会出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况.有时,患者会诉述,似乎有'蚂蚁'在身体里'爬'那样难受;有的说是,心脏或骨头'发痒'.有些医生还会把它们误认为是躯体幻觉.在发生静坐不能时,应用苯海索或心得安,就可以立即好转.
3)类帕金森症parkinsonian syndrome
患者在服用抗精神病药后,有可能出现像帕金森症那样的症状表现,或可称为药源性帕金森症.主要表现有三:
(1) 运动不能akinesia
患者在服用抗精神病药后,出现"想动、却动不了"的情况,往往因此呆坐一旁,出现'什么事情也不做'的局面;脸面毫无表情,似乎戴了个面具一样.一般都被家属误认为'懒'、'抑郁'.有些医生护士也会把他们当作'阴性症状',为此增加药量,结果反而更加严重.这种情况在服用利培酮时很常见,但往往都被忽视.
(2) 肌张力增加hypertonia
在给患者检查关节活动时,检查者会感到阻力,可称为'肌强直';有时,关节活动会表现为咬合得不好的齿轮那样,被称为'齿轮样强直'.
(3) 静止性震颤static tremor
在这里,先对震颤稍作一些说明.震颤tremor,一般可以分为三类a)姿势性震颤:让肢体维持一定姿势时,出现细小、快速的震颤.检查者可让患者手臂向前平伸,手指分开,就会出现以中指为轴心的震颤动作.如果在他的手上平铺一张纸,可以比较清楚地看到纸边出现'放大'了的震颤.常见于甲亢、或服用碳酸锂之后.(b)意向性震颤: 在用手或手指进行有目的的动作时,会出现细小的震颤,往往每秒8-12次.常见于老年人,俗称为'哆哆嗦嗦'.(c)静止性震颤:在不做自主动作、或自己不注意时,肢体或其他部位出现频率较慢(每秒4 -8次)、振幅较大的震颤;一旦加以注意,便见减轻或消失.抗精神病药引起的类似帕金森症的震颤,就是这种情况.
此外还有前冲样的步态,吞咽困难等等.
实际上,还有第4种锥体外系副反应,就是迟发性运动障碍(Tardive Dyskinesia,TD,还包括迟发性肌张力障碍Tardive Dystonia,TDt).如今,往往把它另提出来、与锥体外系副反应并列;因为它们的表现与EPS不同、病因不同、治疗也不相同.
所谓'迟发性',就是说,并非发生于刚刚开始应用抗精神病药的时候,而是发生在用药较久以后.从症状表现看,迟发性运动障碍和震颤,都是'不自主运动'.
不自主运动 Involuntary movements,亦称'不随意运动',是指病人意识清楚、而却不能自行控制的骨骼肌动作.临床常见的有:属于锥体系统的,如:肌束颤动、肌纤维颤搐、痉挛、抽搐、肌阵挛等;属于锥体外系统的,如:震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、投掷运动等.属于锥体系统的,通常见于神经病变或癫痫,不在我们今天讨论的范围.
所有属于锥体外系统的不自主运动的特点是:1)"不随意",也就是不受意志支配;2)在受到注意、或在进行自主动作时,会减轻或消失;3)睡眠时消失.前面提到的静止性震颤就是如此,在不注意时会表现得比较严重.我常常提醒护士,在精神病人吃饭时,不要和他们讲什么问题,否则他们会不注意自己端着的饭碗,就有可能发生静止性震颤,以致泼翻了饭菜.
震颤是反复的、有规则的、节律性的不自主运动.震颤不是迟发性运动障碍的表现.可以这么说,除了震颤之外的不自主运动,都可以是迟发性运动障碍的症状表现.按种类分,有:1)扭转痉挛:是指颈、躯干、或肢体近端大关节的,缓慢的、扭转性的不自主动作.2)角弓反张:指躯干呈现背屈性(向后)痉挛.3)斜颈:指头颈不规则地、不自主地向一侧扭转.4)手足徐动(指划样动作):指肢体远端小关节的、缓慢的、不规则的蠕动.5)舞蹈样运动:指肢体近端大关节的,快速、不规则、无目的的不自主运动,有点像舞蹈那样.6)投掷运动:比舞蹈样运动的幅度更大,像投掷手榴弹那样.从表现的部位看,可能涉及肢体、头、面、舌等肌肉,往往是综合了以上各种运动性质而表现出来.
实际上,运动障碍dyskinesia本来是神经系统病理变化的症状表现,应该属于神经科的范畴;由于抗精神病药的应用,才与我们精神科挂了钩.说个趣事.夏老还在世时,有一次我看到他的嘴、像在嚼什么东西,心想'夏老也挺时髦,还吃口香糖呢'.不一会儿,他讲话了,并没有口香糖么!实际上,这是相当多老年人具有的'自发性运动障碍':咀嚼样动作、舌头舔牙齿、嘟嘴、噘嘴.据说有人统计、多达19%!至于迟发性运动障碍,那是抗精神病药引起的,其早期表现就与之类似,称为'口-唇-舌三联征'.有的人,在这方面并不明显,却表现为手指扭动(手足徐动)或手臂挥动(舞蹈样动作).有个女青年,应用利培酮的维持量,每天1mg.3年后,有一天,在考试时,右手正在写字,左手指却向上升起、扭动.老师还以为她在举手、有什么问题.她这才发现自己出现了TD.就这样,虽然停了利培酮,换用氯氮平,迟发性运动障碍还持续到现在已经十几年,仍然没有好转.有的人,综合了'扭动'和'舞蹈',表现为脸面的'怪动作';以前不了解,有人就在书上把它描述为精神分裂症的症状:"装相mannerism".记得那是1970年代,我们医院里有一个慢性精神分裂症病人,病情缓解得还好,可以在医院内自由活动,但是头颈严重后仰,走路时必须自己用手把头往前弯,否则看不到前面;我们还以为这是慢性病人的表现.现在回想起来,这是我们给他长期服用抗精神病药的后果—TD.另一个女病人,脸面和手指都有不规则的扭动,上级医生还示教说,"这是慢性精神分裂症的表现".这个慢性病人早已不吃抗精神病药了,所以大家都没有考虑把她的表现与药物挂钩;实际上她也正是TD患者,停了药也好不了!
大概是1985年,美国国立精神卫生研究所(NIMH)与我们合作调查我院住院病人的TD患病率;由我与另一位医生负责.美国来的那位Gao医生是毕业刚4年、一直在实验室工作、没有多少临床经验的医生.他把典型的静止性震颤都看作TD,我与他有了争论;结果只得请夏老一个个病例进行复核.我们调查的结果是9-10%的患病率.当时,我们没有给患者停药,患病率可能低了一些;因为抗精神病药有可能会掩盖TD症状.据说,后来北京某医院分期分批给病人停药,然后调查TD,发现患病率竟高达50%!夏老就此告诉我们一件往事:刚有氯丙嗪的时候,把氯丙嗪等可以治疗精神分裂症的药品称为Major Tranquilizer,就是夏老定的中文名称'强镇定剂';把现在称为抗焦虑药的安定等称为Minor Tranquilizer'弱镇定剂'.这种叫法,有很大问题.两种药,似乎只是镇定作用强弱之分,实际上它们的药理作用完全不一样;完全不应该把小剂量的'强镇定剂'当作'弱镇定剂'或安眠药来应用.氯丙嗪等'强镇定剂'有可能引起TD,所以美国精神病学会(APA)建议废除'镇定剂'这个名称,并曾经给全美国内外各科医生发了几百万封信(当时还没有email),提请注意"不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药,以免引起TD".TD的发生,与抗精神病药的剂量无关,与它用药时间的长短有关.给精神分裂症患者应用抗精神病药,出现了TD,那是偶然意外,如能及早停药,或许可以好转;如果实在不能好转,也没有办法.但是,如果给那些不是精神分裂症的患者应用抗精神病药,出现了TD,那就是罪过!当年受过夏老教诲的我们这一代精神科医生,对于这一点都很重视,都不随便乱用抗精神病药,从来不把它们当作安眠药来应用.
但是,近年来,我发现很多精神科医生不知道或不重视这个问题.有一个药,叫'黛力新',如今在内外科、神经科,用得很普遍,据说可以治疗神经症、抑郁症.这是把一种与氯丙嗪同样年龄的老抗精神病药、加上一种与丙咪嗪同样年龄的老抗抑郁药的'混合品'.美国FDA认为它是不合理处方,至今不同意上市;特别是,认为它的应用、违反了前述"不要给那些不是精神分裂症的患者应用氯丙嗪等抗精神病药,以免引起TD"的原则.事实证明,国内已经有了3例'黛力新'引发的TD.我看到的一例是在某医学院心理科用'黛力新'治疗焦虑症3年之久,出现了斜颈和角弓反张,还不认识,说要再加大剂量.她到我院门诊,请我院一位中医副院长诊治,才转到我处.那时候已经到了全身扭动、无法独自行走的地步.看来,这个老问题必须提请大家重视了.
迟发性运动障碍的病因、可能是机体对于多巴胺过分敏感.其发病与药物的种类有一定关系:在第一代抗精神病药中,以氟哌啶醇最多;在第二代中,利培酮较多.据调查发现,迟发性运动障碍与抗精神病药的剂量大小没有肯定关系,而与用药时间的长短有正相关关系.迄今为止,对于迟发性运动障碍,尚无较好的治疗方法.一般医生都在应用泰必利,实际上并没有肯定效果.最好的方法是赶快停用引起迟发性运动障碍的药物.有人认为,至今尚无氯氮平引起迟发性运动障碍的报道,所以可以应用氯氮平代替原来服用的抗精神病药维持.
再重复一遍:除了精神分裂症之外,提请大家不要随便把抗精神病药(不论第一代还是第二代)当作镇静剂或安眠药、应用于那些不是精神分裂症的病人(包括抑郁症或焦虑症病人),以免产生迟发性运动障碍(TD);因为从目前的医学水平看来,迟发性运动障碍没有很好的治疗方法,往往延续终身.用夏老的话来说:"那是罪过"!

cokky

说的太好了

慎闻

这是一篇很好的科普文章，现在乱用抗精神病药物的现象很严重，应当引起我们的高度重视！

听风看风

后悔没有早点读到颜老的文章。 要不然就不会吃奥氮平了。 这辈子就这么毁了。
annie9891 发表于 11-7-7 09:20

颜文伟说：奥氮平不会发生迟发性运动障碍