新型抗抑郁药物治疗抑郁症的用药选择

阳光辉

　1.1  5?羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）  是最近20年来研究较多的新型抗抑郁药。它们主要是通过抑制中枢5?HT的再摄取，升高突触间隙5?HT水平发挥抗抑郁作用。SSRIs因疗效确切、适应范围广、耐受性安全性好、不良反应少，目前已成为全球广为应用的抗抑郁一线药物。其代表药物主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。这类药的首要特点是对胆碱能、组胺能受体作用少或微弱，与这些受体相关的副反应较少，这些药物除抗抑郁外，他们对抑郁症伴随症状的改善也不完全一致。例如：氟西汀对强迫症状、厌食症状改善较好，而对焦虑或失眠等疗效欠佳；Judge等人［1］的多项临床实验结果表明氟西汀在改善抑郁症患者HAMD迟滞因子分方面表现突出，对厌食症状的作用也相对较好，此外，美国食品药品管理局（FDA）单将氟西汀列入了治疗贪食症的药物。帕罗西汀对伴随的焦虑、失眠、躯体化症状、精神运动性迟滞以及认知障碍的改善较明显。舍曲林对5?HT再摄取抑制作用比氟西汀强5倍，对伴随焦虑或激越的患者有较好疗效，老年患者选用更有益，氟伏沙明使用过久会产生依赖性。目前认为，SSRIs与TCA疗效相等，对各类抑郁都有较好疗效。尽管美国将SSRIs作为治疗抑郁症的第一线用药，但仍有质疑SSRIs对重症或难治性抑郁症的疗效。此时SSRIs合并TCA、锂盐等增效剂治疗或ECT治疗难治性抑郁症可能会有好的疗效，但SSRIs升高TCA血浓度引起的5?HT综合征应引起注意。另外，当首次使用SSRIs治疗无效的患者更换另一种SSRIs时，第二次治疗的疗效也值得注意，临床上已有氟西汀与舍曲林治疗无效互换后疗效较好的报道。　　1.2  选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）  万拉法新是其主要代表药物。具有5?HT和NE再摄取抑制的双重作用，抗抑郁作用的机制与TCA相似。对DA抑制作用轻微使其成为一类新型抗抑郁药，万拉法新总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当。近年来国内外研究表明，其特点是起效快［2］，可能与脑内的脑白质β?肾上腺受体有关；临床对比研究显示75 mg/d~225 mg/d疗效至少与TCA、氟西汀等疗效相等，由于没有胆碱能、组胺能、肾上腺素能及抑制单胺氧化酶的作用，因此不引起这些受体介导的副反应。副作用有轻微的恶心、盗汗、嗜睡、头昏，该药安全性高，耐受性好，当一般剂量疗效不好时可以通过增加剂量提高疗效，对难治性抑郁症的疗效较好［3］。据文献报道，高于200 mg/d的剂量对重度或难治性抑郁症可获较好的疗效，甚至比40 mg/d帕罗西汀疗效更优。
　　1.3  可逆性单胺氧化酶抑制剂（RIMAS）  其代表药物吗氯贝胺。它通过选择性抑制和可逆性抑制单胺氧化酶A，升高了突触间隙NE和5?HT浓度起作用，对其他部位如胃肠道黏膜和肝脏中MAO?A的抑制作用轻微而短暂，故奶酪增压效应明显减少，也不产生明显的肝脏毒性，同时因为缺乏胆碱能受体阻滞作用，几乎没有抗胆碱能副作用［4，5］。目前为止没有对造血功能及心血管功能有毒性作用的报告。药物相互作用中，已经证实与丁螺环酮、抗高血压药、催眠药、避孕药等可以合用，有较好的耐受性，但与西咪替丁、布洛芬联用时剂量需减少，不宜与杜冷丁、美沙芬等联用。临床应用中，认为100 mg/d~600 mg/d有良好的量效关系，可以通过增加药物剂量来提高疗效。文献报道对各型抑郁症均有较好疗效，其抗抑郁作用主要是激活作用，并且起效时间早于TCAS。
　　1.5  新型三环类抗抑郁药  代表药物噻奈普汀。是80年代上市的新型三环类抗抑郁药［8］，它与SSRIs再摄取作用相反，主要是通过增加突触前膜5?HT再摄取而发挥作用［9］。保持了三环类抗抑郁药的疗效，与氟西汀的疗效和安全性相等［3］。对单相、双相复发性及重症抑郁症均有较好疗效，且对慢性酒精中毒和戒酒后出现的抑郁也有效［8］。尤其是使用于老年患者及共存焦虑、躯体化症状者，而且具有不引起镇静的抗焦虑效果。副反应少，可见头晕、口干、胃肠不适等［8］。
　　1.4  去甲肾上腺素能和特异性5?HT受体拮抗剂（NASSA）  米氮平是代表药物。它是一种强效的选择性突触前肾上腺受体拮抗剂，它通过NA细胞激活及增加NA释放来NA能神经传导。米氮平能通过阻断NA能神经元上的α2?肾上腺素受体而加强NA的释放［6］。随机双盲对照研究证实它与TCAS疗效相等，一项米氮平与帕罗西汀比较的6周试验［6］，表明米氮平在抗抑郁、焦虑方面能更快起效，有人认为在6周治疗中其总体疗效优于氟西汀和帕罗西汀，可能起效比SSRIs快。其二，由于米氮平对5?HT2及5?HT3受体有较强的拮抗作用，可促进睡眠和抑制焦虑和恶心反应，对M、DA受体没有阻滞作用，因此无胆碱能阻滞多巴胺的副作用。Carpenter等［7］20例DSM?Ⅳ诊断为重型抑郁、经正规抗抑郁治疗至少4周无效的患者给予米氮平（15 mg/d~30 mg/d）治疗，结果4周时11例有效，6例无效，3例由于副作用而停药。可见米氮平对难治性抑郁症有一定疗效，米氮平没有显著的心血管副作用，也不影响肝细胞色素P450系统，这提示米氮平与其他药物合用不会有药物相互作用。