被误诊为难治性抑郁的边缘性人格障碍

废躯

难治性抑郁（TRD)还是边缘性人格障碍(BPD)，在临床中，两者常常难以区分，并被进行共病处理治疗，这会有很大的隐患。事实上，TRD和BPD是可以区分的！

几个月前，美国精神病学会官方报纸登载了John Gunderson医生的一篇文章。在这篇文章中，提到了一例个案：一位年轻人被诊断为“难治性[color=#c6341d !important]抑郁(TRD)”，但我认为，他罹患的实际上是[color=#c6341d !important]边缘型人格障碍(BPD)。

　　我将通过两个角度介绍我为何不同意Gunderson医生的观点，这两个角度分别是：造成难治性抑郁的原因，以及边缘型人格“障碍”的含义。

　　这名患者是一位22岁的黑人青年，先前存在抑郁情绪，对多种[color=#c6341d !important]抗抑郁治疗反应欠佳。他的生活中有许多难题，诸如与他人的关系，对自我的感觉，以及工作及学业。

　　Gunderson医生认为，对于抑郁患者，大部分精神科医生会很自然地开具处方，而药物对于生活事件所造成的抑郁效果不佳，这正是TRD发生的原因：这种抑郁不是生物因素造成的“内源性抑郁”，与之相反，是生活及人格中的许多问题所造成的症状或结果。这样一来，与抗抑郁药的屡屡碰壁相比，对这一案例[color=#c6341d !important]人格障碍取向的需要，以及伴随而来的对长程[color=#c6341d !important]心理治疗的强调，可能为患者带来渐进性的改善。

　　Gunderson医生还认为，大部分TRD患者存在边缘型人格障碍。他引用了一篇文献，研究者指出，边缘型人格障碍是符合重型[color=#c6341d !important]抑郁症(MDD)患者抑郁经久不愈的危险因素。

　　事实上，这里存在一个基本的科学性错误，事实上，这个错误相当明显：

　　如果x使y更加严重，那么大部分y其实是x的病例，这一逻辑关系是不成立的：物质滥用使MDD更加严重，但TRD患者显然并不都是物质滥用者;精神病使MDD更加严重，但也不能说明大部分TRD病例是精神病性抑郁;治疗依从性差使MDD更加严重，医疗条件差使MDD更加严重……就是这个意思。

　　据全球疾病负担研究，生活在中东或非洲使抑郁更加严重，但这些人之所以抑郁，显然不是因为他们没有意识到自己生活在中东或非洲。

　　这些都是TRD的危险因素，但其中哪些是最常见的因素就是另一回事了。

　　事实上迄今为止，TRD最常见的原因是误诊，这些人可能是双相障碍患者，尤其是双相 II 型，比例可以占到25%-50%，视具体情况而定。如果双相抑郁患者被诊断为MDD，治疗效果可能是不令人满意的。有些病人可能存在边缘型人格障碍，或者物质滥用，或者精神病，甚至住在非洲或中东，这些原因均远远次于误诊所造成的影响。

　　从这个角度上看，这些患者并非“难治(treatment-resistant)”，而是“难诊(diagnosis-resistant)”。某种疾病预后不良的风险因素与病因是两个概念。

　　在前半部分，我探讨了Gunderson医生在科学引文方面的经验型谬误，以及难治性抑郁(TRD)的一个最常见的原因即双相的误诊。

　　第二个问题在于[color=#c6341d !important]边缘性人格障碍(BPD)的含义。Gunderson医生的病例为我们展示了一名罹患TRD的22岁黑人青年，既往没有割伤自己或其他的自伤行为，也没有性方面的创伤。在我看来，单纯使用DSM-5并不能明确诊断BPD，根据这一诊断标准，边缘型人格障碍可以出现在任何存在愤怒情绪、[color=#c6341d !important]人际关系不稳定、情绪不稳及存在冲动行为的患者。事实上，在空虚感、被遗弃感、偏执及自杀/自伤行为以外，还需引入其他的诊断条目。

　　DSM-5宽泛的诊断标准使得Gunderson医生及其他边缘型人格障碍方面的专家将大把心境障碍患者归入BPD行列中，不仅是双相障碍，甚至也包括单相抑郁，因为抑郁患者也可能出现人际关系方面的困难，可能易激惹及偏执，可能出现情绪反应甚至自杀企图，也可能有被遗弃的虚无观念。

　　换句话说，Gunderson医生可能认为所有的抑郁都是BPD，因为他从上世纪80年代起即参与编写DSM，这一情况使其在两者之间隐隐地画上了等号。

　　需要注意的是，性创伤甚至未被列入DSM-5中BPD的诊断条目。BPD专家常常贬低这一BPD的重要特征，因为这一条目对其诊断BPD构成了限制。他们宣称，这一条目并不是必需的，因为大约三分之一被DSM诊断为BPD的患者并没有报道自己曾被性虐待。

　　然而，这并不代表性创伤不是BPD的核心特征。许多肺癌患者从不吸烟，很多HIV感染者从无不洁性生活史。这并不能抹杀吸烟与肺癌，以及不洁性生活史与HIV的密切关系。

　　根据DSM-5，解离症状仅仅是BPD诊断条目中的一个亚型。然而，这一临床状况正是性创伤及PTSD的核心精神病理学特征，与边缘型人格障碍的核心同样如此的接近。

　　解离症状对BPD意味着什么?我认为，性创伤及解离症状是BPD的核心。一些研究显示，正是这些特征将门诊抑郁患者及边缘性人格障碍BPD患者区分开来。

废躯

以医生诊断为准,不要轻信上文