抗抑郁药

York

一、 (TCA)和其他非选择性单胺再摄取抑制剂概论

丙咪嗪是20世纪50年代第一个被证明有抗抑郁效应的TCA，这开创了抑郁症的药物治疗。丙咪嗪为亚胺二联苄衍生物，同系化合物有去甲丙咪嗪、三甲丙咪嗪和氯丙咪嗪等。20世纪60年代初，发现了二苯并环庚二烯化合物阿米替林及其去甲基衍生物均有抗抑郁作用，以后合成的多虑平也有抗抑郁和焦虑作用，统称TCA。TCA与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)一起又称为第一代抗抑郁药。

TCA能使70%左右抑郁症病人获得较好缓解，50%左右完全缓解。但TCA有如下缺点：约 30%病人疗效不佳；有明显抗胆碱能不良反应，很多病人因不能耐受，降低了治疗依从性；有心脏毒性，过量时可危及生命；起效慢，一般需2周以上。

最近10多年抗抑郁新药研制进步迅速，疗效与TCA相近，但不良反应明显减少。第二代抗抑郁药的结构一部分与TCA完全不同，如丁氨苯丙酮，而很多则是由第一代TCA结构改造而来，如阿莫沙平称为第二代TCA；麦普替林、米安色林、米氮平和司普替林等因具有四环结构也称四环抗抑郁药。第二代抗抑郁药多有阻滞去甲肾上腺素(NE)或5-羟色胺(5-HT)再摄取作用。有一部分选择性阻滞5-HT再摄取，如氟西丁、帕罗西丁、氟伏草胺、舍曲林和西酞普兰等称为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)；还有一部分阻滞NE或5-HT再摄取的作用较弱，甚至有完全不同的药理作用，如丁氨苯丙酮、米氮平、奈法唑酮、三唑酮和万拉法新，这些组成了非典型抗抑郁药。此外，最近开发的选择性抑制单胺氧化酶不同亚型活性的MAOI也属于第二代抗抑郁药。

口服TCA吸收良好，有首过效应。口服后2～4h到达血浆峰浓度(Tmax)，可迅速分布到肝、肾、心、肺及脑等组织（表3-13）。

表3-13            常用TCA主要药代动力学参数

TCA          生物利     蛋白结      表现分布      半衰期(h)     治疗血浓

用度(%)    合率(%)    容积(L/kg)                度范围(ng/ml)

丙咪嗪       29～77     76～96      11.5～17.5    19～24      150～225

阿米替林                82～96      6.4～11.3     14～46      >120

氯丙咪嗪                97.6                      17～28      90～700

多虑平       13～45                 89.6          8～24       125～250

普罗替林     75～95                 21.7～22.5    54～198     70～250

去甲丙咪嗪   2          73～9                     14～76      50～150

去甲替林     46～70     93～95      19.1～24.6    18～93      50～200

三甲丙咪嗪              94.9                      8           

TCA主要在肝脏代谢。参与代谢的细胞色素酶(CYP)有1A2、2D6和3A4等。主要代谢为三环核氧化，如2或10位碳原子羟化（CYP2D6催化）、脂肪侧链的氧化、氮原子的去甲基化（由CYP1A2、3A4催化）等。氧化代谢产物有的有活性，如丙咪嗪的代谢产物去甲丙咪嗪和2-羟丙咪嗪、阿米替林的代谢产物去甲替林和10-羟阿米替林、氯丙咪嗪的代谢产物去甲氯丙咪嗪等均具有很强的抗抑郁效应。由于CYP酶的活性受多种因素影响，血浆中活性代谢产物的浓度与原药浓度的比率有明显个体差异。氧化后代谢产物一般与葡萄糖醛酸结合形成无活性的终末代谢产物，经尿或粪便排泄，原药从尿中排泄较少。给予固定剂量TCA，在1～3周内达稳态血药浓度。不同病人用同等剂量，稳态血药浓度可相差10～40倍。多数研究认为，TCA稳态血药浓度与临床反应之间存在线性正相关或倒U形曲线关系。一般认为疾病类型，病人的年龄、种族、躯体疾病，环境因素均可影响血药浓度与疗效的关系。测定TCA及其活性代谢产物血药浓度的临床意义为：了解个体药物代谢特点；测定单次用药24和48h后的血药浓度，预测稳态血药浓度和治疗剂量；了解病人对药物的依从性；可以监测不良反应；对中毒病人监测血药浓度可指导抢救。

(二)作用与用途

TCA对中枢受体尤其是单胺类受体有广泛作用，既可影响单胺递质再摄取，又对很多受体有阻滞或激动作用。早在20世纪60年代，就有人报告某些抑郁症病人的脑部肾上腺素降低，而高于正常水平则引起躁狂行为。耗竭大脑儿茶酚胺的药物利血平和四苯嗪，对人类产生镇静或抑郁效应；兴奋剂安非他明可使大脑释放去甲肾上腺素(NE)；单胺氧化酶抑制剂(MAOI)可提高大脑儿茶酚胺的水平；TCA和MAOI治疗抑郁症有效，这些药物都影响大脑的NE和5-HT受体，如丙咪嗪则抑制脑细胞对5-HT和NE的再摄取并使之灭活。进一步研究又发现，脑内5-HT水平降低与抑郁症有关，5-HT水平增高则与躁狂症有关。第一代TCA缺乏选择性，而新一代TCA选择性较明显，如米氮平为突触前α2受体激动剂，阿莫沙平和麦普替林相对选择性抑制NE再摄取。表3-14与表3-15列出了不同抗抑郁药抑制一半NE或5-HT所需药物浓度(IC50)。TCA还能激动肾上腺素能受体，其起作用时间与临床起效时间一致。TCA对5-HT1受体有激动作用。

表3-14       TCA 阻滞NE或5-HT再摄取的效能(IC50)

TCA                        IC50值NE           (nM)5-HT

阿米替林(Amitriptyline)    25                   100

丙咪嗪(Imiparanine)        25                   50

多虑平(Doxepin)            150                  2

去甲丙咪嗪(Desipramine)    2                    300

去甲替林(Nortriptyline)    6                    200

普罗替林(Protriptyline)    10                   250

三甲丙咪嗪(trimipamine)    5                    10

表3-15     第二代TCA阻滞NE或5-HT再摄取的效能(IC50)

第二代TCA                  IC50值NE                   (nM)5-HT

阿莫沙平(Amoxapine)        ２５                       ６００

丁氨苯丙酮(Buprotiline)    ２.５                      １５

麦普替林(Maprotiline)      ４０                       ２０

米氮平(Mirtazapine)        ２                         ５

奈法唑酮(Nefazodone)       ６００                     １５０

三唑酮(Trazodone)          ２０                       ７５０

万拉法新(Venlafaxine)      ３００                     ５０

TCA 有很强的阻滞5-HT2a受体作用（表3-16 ）。

表3-16      部分抗抑郁药对5-HT2a受体的亲和性

药物                       Ｋi(nM)

阿米替林                   １８

多虑平                     ２５

去甲替林                   ４０

米氮平                     １０

奈法唑酮                   ２５

三唑酮                     ２５

TCA对其他受体也有影响：TCA的抗胆碱能副反应产生阿托品样效应，如口干、便秘和视物模糊等系阻滞M-胆碱能受体。阻滞H1组织胺受体可以引起镇静、嗜睡和体重增加。阻滞α1受体可引起体位性低血压、反射性心动过速和头晕。TCA过量的死亡病常是奎尼丁样效应产生继发性心律失常所致（表3-17、表3-18）。

表3-17        TCA 对M受体、H1受体和α1受体的亲和性

TCA                 M受体〔Ｋi(nM)〕     H1受体〔Ｋi(nM)〕    α1受体〔Ｋi(nM)〕

阿米替林            ２０                １                  ２５

丙咪嗪              ９０                ３０                ３５

多虑平              ５０                ０.２５             ２５

去甲丙米嗪          ２００              １００              ２５

去甲替林            ７５                １０                ６０

普多替林            ２５                ２５                １３０

三甲丙米嗪          ６０                ０.２５             ２５

表3-18      第二代TCA对M受体、H1受体和α1受体的亲和性

TCA                 M受体〔Ｋi(nM)〕     H1受体〔Ｋi(nM)〕    α1受体〔Ｋi(nM)〕

阿莫沙平            ８００              ２５                ５０

丁氨苯丙酮          >１０               ６.５               ４.５

麦普替林            ６００              ２                  ９０

米氮平              ８００              ０.５               ４００

奈法唑酮            >１０               >１０               ５０

三唑酮              >１０               １                  ４０

万拉法新            >１０               >１０               >１０

TCA用于各种抑郁症，但对不典型抑郁症和精神病性抑郁症疗效欠佳。TCA也用于焦虑性障碍，用丙咪嗪治疗惊恐性障碍的效果与苯二氮卓类相似。氯丙咪嗪对强迫症有较好疗效，但需维持治疗。TCA可用于原因不明的慢性疼痛。丙咪嗪也用于治疗儿童遗尿症和注意缺陷多动综合征。

(三)剂量与用法

从小量开始，逐渐增量，增量速度需根据病人的不良反应而定。一般认为达到治疗量后（如丙咪嗪250～300mg/d）再增剂量不会增加疗效，而不良反应却明显增大。但对已获得相当疗效而不十分满意的病人，尚未出现明显不能耐受的不良反应时，还可尝试增加剂量。

(四)不良反应

1.副反应

(1)常见为抗胆碱能副反应。初期剂量小时可见口干、便秘、视物模糊、手颤和心动过速等，随剂量加大可更明显。但多数会逐步减轻，少数症状更重如严重便秘、排尿困难或尿潴留、眼内压增高，需减量或换药。

(2)阻滞α1受体：可引起反射性心动过速、直立性低血压及头晕。

(3)阻滞组织胺1型(H1)受体：主要引起过度镇静和体重增加。

(4)神经系统：可有感觉异常如肢体麻木或针刺感；肌肉颤动；癫痫发作。

(5)精神活动：用量过大，增量过快，以及老人易于发生，谵妄与TCA抗胆碱能作用有关；丙咪嗪更易引发焦虑和激越；偶可引起视幻觉和精神症状恶化。

(6)TCA有奎尼丁样作用，对心脏影响明显。

①ECG改变多为ST非特异性变化和T波低平，其次为PR、QT间期延长和QRS波群增宽。

②束支传导阻滞较常见，但房室传导阻滞者较少见（约0.7%）。TCA治疗有心脏疾患的抑郁症病人，早期即可发生三度房室传导阻滞。

③心律异常以窦性心动过速常见，也可引起心律紊乱。TCA过量可引起室上性心动过速，严重者导致室性纤维颤动。

④可加重原有心脏疾病，如加重心肌缺血缺氧、诱发心绞痛和恶化心肌梗塞，因此心脏病病人应慎用。

(7)偶见骨髓抑制、粒细胞减少或缺乏、紫斑、血小板减少及贫血。

(8)性功能障碍如性欲减退、阳痿、射精延迟或抑制、性快感缺失。

(9)皮肤不良反应约2%，可为麻疹样皮疹、荨麻疹、过敏性皮炎、多形性糜烂性红斑和血管神经性水肿等。

(10)TCA过量的急性中毒表现与其药理作用有关。抗胆碱能效应可引起的周围反应为瞳孔放大、心动过速、尿潴留和肠鸣音减低；中枢反应为谵妄、嗜睡和不同程度的昏迷、呼吸抑制、体温过低、反射亢进和抽搐。ECG可见QT间期延长、ST段和T波改变，传导阻滞可能是死亡的主要原因。TCA可抑制呼吸中枢。血药浓度测定可提供可靠证据和指导抢救。

2.禁忌证

禁忌证有：心脏病，如心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭；中枢抑制或昏迷；癫痫；严重肝、肾疾病。青光眼、前列腺肥大、孕妇和老人慎用。

(五)注意事项

(1)药物相互作用：

①TCA在肝脏由CYP酶代谢，能抑制此酶的药物如SSRI、吩噻嗪类可减慢TCA的代谢，提高其血药浓度；能诱导此酶的药物如巴比妥类药物、酒精、避孕药等可加强TCA的代谢，降低TCA血药浓度。有人报告阿米替林或去甲替林并用奋乃静可使前两者血浆浓度升高。

②TCA抑制单胺类递质再摄取，使突触间隙单胺增加。MAOI抑制MAO活性，减慢单胺代谢，过多单胺可引起致死的5-HT综合征。

③TCA阻滞突触NE再摄取，使可利用的单胺增加，再摄入拟交感神经药物有可能产生严重高血压、体温升高和心动过速。因此服TCA的病人并用麻黄素等拟交感神经药时需谨慎。

④抗高血压药胍乙啶、甲基多巴和利血平等可增强TCA的低血压效应。

⑤抗胆碱能药与TCA并用使抗胆碱能效应更明显。

⑥TCA可增强酒精的效应。

(2)TCA治疗初期有诱发躁狂或轻躁狂的可能。

(3)心血管病、狭角型青光眼、尿潴留史及甲状腺疾病者需慎用。

(4)TCA是剧毒药，如丙咪嗪的LD50为40mg/kg，因此需防止病人服药自杀。

(六)护理

抗抑郁药治疗的护理

【护理评估】

(1)评估主观资料和客观资料与抗精神病药相似。

(2)识别高危病人：妊娠3个月内慎用抗抑郁药；有惊厥倾向者，禁用马普替林，慎用TCA；高或低血压病人，禁用MAO抑制剂；有严重心、肝、肾疾病，中枢抑制、癫痫、青光眼、前列腺肥大者，禁用抗抑郁药。

【护理目标】控制抑郁、强迫症状，帮助病人恢复基本的生活自理能力和适应社会生活能力。

【护理措施】

(1)药物的不良反应：与用量大小有关，所有抗抑郁药宜从小剂量开始，逐渐增量，直到抑郁症状得到控制。

(2)慢性病人在用药同时，应注意社会心理康复，以提高病人适应社会生活的能力；对恢复期抑郁症病人也应进行心理干预、家庭心理教育和支持，使抑郁症病人能按计划服药和减少来自家庭和周围环境的心理应激，提高适应能力。

(3)保证病人每次均按计划服药，防止病人积存药物用于自杀。

(4)其余参考抗精神病药治疗的护理。

二——抗抑郁药

嗪 Imipramine

【药代动力学】口服易吸收，有首过作用。Tmax为1～4h,，T1/2为19～24h，酒精所致精神障碍者T1/2较短约11h，有效血药浓度为150～225ng/ml。血浆蛋白结合率90%。分布以脑、肾、肝中较多，脑中以基底节中最多。由肝脏CYP1A2、2C、2D6和3A4等代谢，生成活性代谢产物去甲丙咪嗪、2-羟丙咪嗪和2-羟去甲丙咪嗪等，与葡萄糖醛酸结合后失活。活性代谢产物与原药均可通过血脑屏障(BBB)、胎盘屏障，并从乳汁中排泄。本药70%从尿排泄，22%从粪便排泄。

【作用与用途】NE/5-HT再摄取抑制剂，主要阻滞突触前膜对NE再摄取，以及阻滞M-能受体、H1受体和α1受体；前者可能与抗抑郁作用有关，后者可能是产生副反应的原因。主要用于各种抑郁，尤以内源性抑郁症疗效较好，但疗效出现较慢，需7～10天。本药对分裂症伴发的抑郁状态几乎无效，可使激动和焦虑性抑郁症恶化。亦用于小儿遗尿症、注意缺陷多动综合征、关节炎的疼痛、神经痛、大小便失禁、惊恐发作、恐怖状态及强迫症。

【剂量与用法】口服：抑郁症开始25～75mg/d，bid 或tid分服，渐增量，最高达300mg/d。治疗4～6个月后可逐渐减量。遗尿症患者，可睡前一次服12.5～50mg。注意缺陷多动综合征剂量为25～100mg/d，bid分服。

【不良反应】可引起口干、多汗、便秘、视力模糊、尿潴留、麻痹性肠梗阻、心电图改变(如心率失常)或心肌损害。少数病人可出现过敏反应，亦可诱发躁狂症发作。偶然导致癫痫发作。孕妇服用可引起新生儿畸形，故应禁用。严重心、肝、肾疾病，癫痫病人禁用。老年、青光眼、高血压、前列腺肥大病人慎用。服药期间一般不能与MAOI、抗胆碱能药、升压药并用。

嗪 Desipramine

【药代动力学】口服易吸收，T1/2为14～76h。健康者T1/2约21.5±6.2h。血浆蛋白结合率73%～92%。有效血药浓度50～150ng/ml。主要经肾脏排泄。

【作用与用途】丙咪嗪主要活性代谢产物之一，NE再摄取抑制剂，抑制5-HT再摄取作用较弱。抗抑郁作用强，用药约一周可显效。用于抑郁症和注意缺陷障碍。

【剂量与用法】口服：每次25mg，tid。逐渐增量，最高200mg/d ，维持量100mg/d。

【不良反应】有口干、食欲不振、恶心、呕吐、疲倦、多汗、眩晕、视力模糊、便秘、失眠、震颤、抽搐、共济失调、尿频、心动过速、皮疹等。

嗪 Clomipramine

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为4h，T1/2为17～28h，平均21h，血浆蛋白结合率约98%。在肝、肾、肺中蓄积。服25mg，tid，次晨血药浓度51～113ng/ml 。有效血药浓度为250～700ng/ml。活性代谢产物为去甲氯丙咪嗪。药物约2/3呈水溶液结合物形式在尿中排泄，1/3从粪便排泄，原药在尿中排泄量不到所给剂量的1%。

【作用与用途】5-HT/NE再摄取抑制剂，主要抑制突触前膜对5-HT再摄取。适用于各种抑郁症和抑郁状态，也是强迫症的首选药物。某些严重抑郁症病人开始可静滴，显效后再口服维持。也用于恐怖症、焦虑症、惊恐发作、慢性疼痛等。

【剂量与用法】口服：开始25～75mg/d，渐增至75～100mg/d，最大量不超过300mg/d 。老人开始10mg/d，渐增至50～100mg/d。静滴50～75mg/次，用500ml葡萄糖液稀释，1.5～3h内滴完，qd，最大不超过200mg/d。肌注：每次25mg，qd或bid，最高100～150mg/d。

【不良反应】常见口干、眩晕、疲倦、视力模糊、便秘、体位性低血压、排尿困难等。少数可有心律不齐、传导阻滞、心电图改变。偶有一过性GPT升高、皮肤过敏反应。循环系统障碍、淋巴腺肿大、青光眼、前列腺肥大等病人忌用。不宜与MAOI、抗胆碱能药并用。

平 Amoxapine

【药代动力学】口服易在小肠吸收。服50mg，Tmax为1～2h，Cmax为31.3ng/ml。T1/2为α相5h，β相65h，服药7天可达稳态血药浓度。有效血药浓度25～600ng/ml。组织浓度约高于血药浓度10倍。血浆蛋白结合率90%。主要在肝脏代谢，活性代谢产物为7-羟基阿莫沙平和8-羟基阿莫沙平，T1/2分别为6.5h和30h。可由乳汁分泌，主要以葡萄糖醛酸的结合形式从尿排泄。

【作用与用途】NE/5-HT再摄取抑制剂，阻滞突触前膜NE再摄取与丙咪嗪相近，但阻滞5-HT再摄取作用很弱。对5-HT2受体和DA受体有阻滞作用。抗胆碱作用比丙咪嗪弱。有较强抗抑郁和精神振奋作用，亦有催眠作用、降温作用。起效快，约治疗一周可起效。适用于各种抑郁症，尤宜于伴有严重淡漠和轻度焦虑的内源性抑郁症。阿莫沙平疗效与丙咪嗪和阿米替林相似，但起效较快。

【剂量与用法】口服：开始25～75mg/d，bid分服，渐增至150mg/d，最高300mg/d。本药T1/2长，可每日给药1次。

【不良反应】有口干、轻度心动过速、体位性低血压，发生率与丙咪嗪相近，但不严重。便秘、尿潴留、视力模糊、眼内压升高等未见报道。心脏毒性低，老年病人可能引起房性心律失常或传导阻滞。此外，还可引起癫痫发作。本药能加强抗胆碱药与中枢神经抑制剂的作用，使用时应注意。老年、儿童、肝肾功能不良者慎用。

林 Amitriptyline

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为8～12h，T1/2为9～25h，72岁以上老人T1/2约37.3h。有效血药浓度120ng/ml，血浆蛋白结合率90%，活性代谢产物为去甲替林。本药排泄慢，72h 从尿及粪便约排泄给药量60%，停药20天后尿中仍可检出本药。70%从尿排泄，22%从粪便排泄。

【作用与用途】突触前NE/5-HT再摄取抑制剂。有抗抑郁及镇静作用。可提高抑郁症病人情绪，改善思维迟缓、行动迟缓及食欲不振等症状。适用于各种抑郁症。与ECT并用治疗重症抑郁症时，可减少ECT次数。对抑郁症伴有失眠者效果良好。亦可用于儿童遗尿症、消化道溃疡、肌紧张性头痛，顽固性呃逆等。

【剂量与用法】口服：开始25～50mg/d，bid 或tid分服，渐增至150～250mg/d，维持量50～150mg/d。遗尿10～25mg，睡前顿服。肌注：每次25～50mg。

【不良反应】常见口干、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、视力模糊、心悸或心律失常。偶见体位性低血压、迟发性运动障碍及肝功能损害。严重心脏病、青光眼、前列腺肥大及尿潴留病人禁用。不宜与MAOI、抗胆碱能药并用。有增强中枢抑制药的作用。

平 Doxepine

【药代动力学】口服易吸收，健康者T1/2为8～24h，平均17h。有效血药浓度大于100ng/ml。分布到肝、肾、脑、肺组织。可通过血脑屏障和胎盘屏障。活性代谢产物去甲多塞平的T1/2为33～81h。代谢迅速，在24h内大部分从尿中排泄。

【作用与用途】NE再摄取抑制剂。有抗焦虑、抗抑郁作用。适用于各种抑郁症及各类焦虑抑郁状态，对酒精所致精神障碍和神经症也有效，也可用于戒烟。其立体选择异构体(E)-异构体抗抑郁作用更强，(Z)-异构体有止痒作用。

【剂量与用法】口服：开始25～75mg/d，2～3次分服，渐增至150～250mg/d，最高300m g/d。肌注：每次12.5～25mg，每日2～3次。

【不良反应】较丙咪嗪为轻，偶有疲倦、口干、便秘、视力模糊等。青光眼、排尿困难者忌用。儿童慎用。不宜与MAOI、抗胆碱药并用。

三、类(Tetracyclics)——抗抑郁药

林 Mianserin

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为3h，T1/2青壮年14～33h、大于60岁者33±15h。生物利用度70%，血浆蛋白结合率96%。口服6天后达稳态血药浓度，治疗血药浓度25～70ng/ml。本药95%在肝脏代谢，主要代谢产物为去甲基、8-羟化和N-氧化衍生物（前两者有活性），主要从尿中排泄，只有1%～2%以原药排泄。

【作用与用途】与TCA不同，能选择性阻滞突触前膜α2-肾上腺素能受体，使突触间隙NE浓度增高。有人认为它能阻滞中枢5～HT2受体和组织胺H1受体。本药起效快，有抗抑郁、镇静催眠、抗焦虑作用。适用于各种抑郁症，但对内源性双相抑郁症疗效较差。还可用于焦虑症、强迫性神经症。

【剂量与用法】口服：开始30mg/d，可增至60～150mg/d，睡前一次服。维持量60mg /d。

【不良反应】与TCA比较，米安舍林的心血管毒性小，抗胆碱能不良反应轻。常见不良反应有口干、便秘、困倦，偶见ALT一过性增高。少数老年人可出现ECG的T波改变和ST段降低。青光眼、排尿困难、脑器质性病变、癫痫史及血糖未控制的糖尿病病人慎用。不宜与MAOI并用。服药期间应避免从事驾驶等危险工作。

平Mirtazapine（平Org37706-Azamianserin Mepirzepine 商品名：）

【药代动力学】口服易吸收，T1/2为20～40h，主要被CYP1A2和CYP2D6代谢为8-羟基代谢物，被CYP3A4代谢为N-去甲基和N-氧化物。米氮平对CYP1A2、CYP2D6和CYP3A4有竞争性抑制作用，虽然作用较弱，但仍需注意。例如米氮平能加重安定或酒精中毒所致运动障碍。

【作用与用途】突触前α2受体激动剂与NE/5-HT能受体阻滞抗抑郁药(NaSSA)，可阻滞α2受体，因而具有NE/5-HT能系统的继发作用，可增加NE和5-HT递质，造成NE/5-HT神经传递脱抑制。又通过选择性阻滞突触后5-HT2和5-HT3受体，使其作用机制转成如奈法唑酮的其他5-HT2拮抗剂型，并对5-HT系统的作用具有较高选择性。与米安舍林相比阻滞NE摄取作用较弱。米氮平有立体异构选择性，抗抑郁作用可能主要与右旋体相关。有人报告本药能增加褪黑激素夜间分泌。临床用于治疗抑郁症、焦虑症和失眠。

【剂量与用法】口服：5mg,可达30mg。抑郁症治疗量15～80mg/d，可每晚睡前一次用药。

【制剂】片剂：15、30mg。

【不良反应】米氮平阻断5-HT受体亚型(5-HT2a、5-HT2c、5-HT3)和α2肾上腺素能受体，增加NE能和5-HT能活性和作用的特异性。这意味着TCA许多常见的不良反应，如口干、嗜睡和便秘等，以及SSRI的副反应，如胃肠道紊乱、失眠和性功能低均较少见。米氮平具有强烈的抗组胺作用，所以会导致体重增加、过度镇静等副作用。米氮平可阻滞5-HT3受体，较少引起胃肠不适。米氮平安全性较高，过量时相对比较安全。

林 Maprotiline

【药代动力学】口服吸收慢但完全，Tmax为4～16h，T1/2为27～58h，平均43h。血浆蛋白结合率88%。在肺、肾上腺、甲状腺浓度高，脑、脊髓和神经组织中较低。静注后2h时，CNS以海马浓度最高，其次为大脑、小脑皮层、丘脑和中脑。血药浓度与剂量呈线性关系。日服150mg，第二周可达稳态血药浓度100～400ng/ml。主要代谢产物为N-去甲基、脱胺基及去羟基衍生物，最后与葡萄糖醛酸结合2/3从尿排泄，1/3从粪便中排泄。原药物从尿排泄约占药量2%。

【作用与用途】NE再摄取抑制剂，主要抑制突触前NE再摄取。抗抑郁作用强，也有中度抗胆碱及镇静安定作用。用于各种抑郁症及以焦虑、烦躁为特征的其他抑郁障碍，尤以内源性抑郁症效果较好，对分裂症的抑郁状态亦有效。

【剂量与用法】口服：75～150mg/d，一次或分次服。严重者可加至200mg/d，个别可加至300mg/d。静滴：25～100mg/d。

【不良反应】主要有口干、乏力、视力模糊、睡眠障碍等，偶有暂时性血压下降和心动过速。大剂量可引起ECG的T波倒置及传导阻滞，也可引起抽搐发作。肝、肾功能损害，青光眼、排尿困难、心功能不全、皮肤过敏、癫痫病人慎用。孕妇及哺乳妇女忌用。偶能降低胍乙啶等肾上腺素能神经节阻滞剂的降压作用。因可增强NE、肾上腺素、中枢抑制剂和抗胆碱能药的心血管效应，并用时应谨慎。禁止并用MAOI。

四、类(Bicycloics)——抗抑郁药

酮 Trazodone （酮 AF1161 Desyrel Trazolan Pragmarel Trittico Azona）

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为1h，T1/2为5～9h。血浆蛋白结合率为89%～95%。代谢途径为N-氧化和羟化反应，活性代谢产物为间氯酚哌嗪(m-CPP)。本药以游离及结合形式从尿中排泄。

【作用与用途】三唑吡啶类抗抑郁药，有5-HT和NE再摄取阻滞作用，对5-HT2突触后受体的阻断作用强，抑制NE再摄取的作用较弱，对DA、组织胺受体没有作用，抗胆碱能作用轻微。曲唑酮的抗抑郁、镇静作用较明显，对抑郁症、分裂情感性精神障碍抑郁型均有抗抑郁作用。对睡眠障碍、烦躁不安、易疲劳、自杀观念等症状效果也较好。

【剂量与用法】口服：开始50mg，bid或tid，最高600mg/d。

【制剂】片剂：25、50、100mg。胶囊：50、100mg。

【不良反应】可有困倦、头晕、头痛、乏力、震颤、口干、便秘、恶心、呕吐、体位性低血压、心律失常、痛性阴茎勃起。偶有皮疹、粒细胞减少。

五、类(Monocyclics)——抗抑郁药

新 Venlafaxine (Efectin)

【药代动力学】口服易吸收，Tmax1～2h，T1/2约7h。其活性代谢产物为O-去甲万拉法新，也能抑制神经递质再摄取。万拉法新对CYP2D6有较强抑制作用，但比帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏草胺的作用弱。

【作用与用途】抑制NE/5-HT再摄取的抗抑郁药，抗抑郁作用与丙咪嗪相当，是较弱的CYP2D6酶抑制剂。起效较快，约4天到1周。主要用于抑郁症，也可用于强迫症或惊恐发作。

【剂量与用法】口服：初始75mg/d，tid，以后每4天加75mg，治疗量200mg/d，最大剂量375mg/d。

【不良反应】不良反应较TCA轻。可有恶心、性功能减退、血压升高。万拉法新与单胺氧化酶抑制剂合用，有可能发生5-羟色胺综合征，所以一般禁用。

奈法唑酮 Nefazodone

【药代动力学】口服吸收迅速，Tmax为2h，T1/2为2～4h。绝大部分与血浆蛋白结合。主要活性代谢产物为羟化奈法唑酮、间—氯苯吡哌嗪(m-CPP)等。有研究证明，CYP2D6参与生成m-CPP过程，去甲丙咪嗪能提高m-CCP血药浓度大约40％。奈法唑酮主要对CYP3A4有抑制作用，特非那丁、阿司咪唑或西沙比利与其合用，可能致病人心率不齐。奈法唑酮可使阿普唑仑与三唑仑的血药浓度大幅度升高。与苯二氮草类药物合用，后者要减小剂量，否则可能有过度镇静作用。另外，奈法唑酮对劳拉西泮的药代动力学没有影响，可是两药都有镇静作用，合并用时仍需适当减小剂量以防止过度镇静。该药约60%经粪便排泄。

【作用与用途】5-HT/NE再摄取抑制剂，对突触后5-HT2受体有阻断作用。用于重性抑郁症、反复发作的抑郁症、老年期抑郁症及某些睡眠障碍。其药效与丙咪嗪及SSRI相当，对某些焦虑、失眠症状疗效更快。

【剂量与用法】口服：50～200mg/d，最大可达600mg/d。

【不良反应】主要包括恶心、困倦、口干、头晕、便秘、虚弱、轻微头痛、视力模糊等。这些反应一般为轻到中度，较TCA轻。基本无心血管系统不良反应。奈法唑酮的药理作用与SSRI区别在于奈法唑酮可阻滞突触后5-HT2受体，因此奈法唑酮可减轻焦虑及失眠，不会增加静坐不能和引起性功能障碍。

汀 Reboxetine (FCE20.124)

【作用与用途】NE再摄取抑制剂，α2受体拮抗剂。有立体异构选择性。在美国仍处于三期临床试验阶段，但英国已开始使用。

林 Minaprine (30.038CB;AGR1240;Cantor Mipreor)

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为1h，Cmax为150～500ng/ml，T1/2约2.5h。广泛分布于全身各组织，以肺、肾上腺、甲状腺为高，脑、脊髓次之。主要代谢产物为对羟基衍生物，50%从尿排泄，其余通过胆道从粪便排泄。

【作用与用途】5-HT/NE受体激动剂和DA再摄取抑制剂，属非经典抗抑郁药。能增加脑内特别是纹状体、海马和脑干中乙酰胆碱含量，增加5-HT在杏仁核与下丘脑的含量。用于心境恶劣、失眠、焦虑症、恐怖症、强迫症、分裂症的孤独症状和抗精神病药治疗后的精神运动性迟缓。亦用于老年痴呆的辅助治疗。

【剂量与用法】口服：开始50mg，可增至200～300mg/d，分次服用。

【制剂】片剂：50、100mg。

【不良反应】不良反应有入睡困难、易紧张、激动等，少见头痛、恶心、胃痛等。癫痫病人及孕妇慎用。不宜用于过分兴奋病人。不宜与苯丙胺、呼吸兴奋剂并用。

定 Zimeldine （啶 Zelmid Normud Zelmidine）

【药代动力学】口服易吸收，Tmax为1～2h，T1/2为4～7h，生物利用度20%～50%。血浆蛋白结合率大于90%。经脱甲基生成活性去甲基齐米利定，其血浆蛋白结合率为75%，T1/2为15～23h，易通过BBB。主要以代谢产物形式从肾脏排泄体外。

【作用与用途】SSRI。对NE、DA再摄取作用小。大部分药理作用由去甲基代谢产物产生。疗效与阿米替林、麦普替林相似。用药可引起体重减轻，尤适用于体重增加的抑郁症病人。亦用于恐怖症、焦虑症。

【剂量与用法】口服：25～200mg/d，每天给药一次即可。

【制剂】片剂：25、50、100mg。

【不良反应】抗胆碱能作用较轻，一般不产生心血管不良反应。有恶心、头痛、失眠。不宜与MAOI合用。可诱发癫痫，有癫痫病史者禁用。因可导致Guillain-Barre综合征，本药现已被禁止常规使用。

酮 Bupropion （酮 布普品 BW323U Amfebutamone Zyban）

【药代动力学】健康者T1/2为10.7～13.8h。代谢产物有hydrox ybupr opion(BW306)、threohydrobupropion (BW494)、erythrohydrobupropion (BW287)等。

【作用与用途】作用机理不清楚，可能与NE和DA再摄取阻滞作用有关，研究提示中枢某些脑区的DA功能过度下调，可导致精神运动迟滞、快感缺乏、认知缓慢、注意缺陷、假性痴呆和瘾癖发作。对5-HT能神经元的再摄取仅有微弱影响。抗抑郁效能与TCA相当，还可用于注意缺陷障碍。

【剂量与用法】口服：150～450mg/d。

【制剂】片剂：100mg。

【不良反应】不良反应与阻滞NE能作用有关，包括过度兴奋、激动、失眠或恶心等。由于没有SSRI的不良反应如性功能障碍等，使其在SSRI疗效欠佳或病人因性功能障碍而苦恼时，成为替代药物。

六、其他——

尔 Pindolol (Visden Betapindol Durapindol Pibotol)

【作用与用途】β/5-HT1A受体阻滞剂，可能通过阻断胞体5-HT突触前再摄取泵而加快SSRI的抗抑郁作用。本药不仅能缩短起效时间，并且能使对SSRI或MAOI耐药者产生疗效。也可用于治疗青光眼及作为抗高血压药。

【剂量与用法】口服：目前的临床试验多采用2.5mg、tid的治疗方案。在无效和超重的病例中如无脉搏和血压降低，剂量可酌增。对老年、低血压或缓脉者，剂量应酌减。当加用吲哚洛尔治疗耐药病人时，如果治疗2周仍无效，就应停药，因为延长治疗并不能明显增加疗效。事实上，绝大多数有效病例均在一周内起效。如果吲哚洛尔能产生疗效，就应该继续治疗直到症状缓解。停药采用逐渐减量的方法，2.5mg，bid,经1～2周，再采用2.5mg ，qd，1～2周，然后停用。对严重和高度耐药的病例应该考虑长期与抗抑郁药联用。

【制剂】片剂：5、10、15mg。

【不良反应】不良反应较少，较常见的为焦虑、失眠。吲哚洛尔能阻断β肾上腺素能受体

[ 本帖最后由 York 于 07-3-20 14:20 编辑 ]

wzhp

顶一下,谢谢楼主分享.

[ 本帖最后由 wzhp 于 07-3-20 14:18 编辑 ]

晔阳

York 不得了啊，这么详细。顶！

lovelycat14

YORK 成医生了

York

天下文章一大抄,看你会抄不会抄