认识混合性焦虑抑郁障碍（MADD）

eutgoeru

(非原创)

混合性焦虑抑郁障碍

——在ICD-10和DSM-IV中的定义

Rasmus Fog

摘要：在临床上，常常可见许多患者抑郁症和焦虑症的症状共存。相比那些只患有焦虑症或抑郁症的患者，这些病人一般都有较大的慢性化倾向及较大的社会功能与工作上的损害。而且，他们的自杀率较高、预后较差。在许多诊断系统如ICD-10和DSM-IV中，混合性焦虑抑郁障碍（MADD）被界定为与自主神经症状相关的焦虑和抑郁症状的混合性障碍。
目前，我们已在生物学方面对焦虑症和抑郁症有了较深的认识。这两种疾病在三种主要的神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）发生了改变。这就意味着采用一种低剂量精神抑制药和一种低剂量三环类抗抑郁药的联合用药治疗将会有效，且副作用很低。对于一些患者，这些症状可能有慢性化倾向，意味着他们将需要长期治疗。因此这些患者的治疗用药将非常强调其副作用低的重要性。
关键词：混合性焦虑抑郁障碍，抑郁障碍、抑郁、焦虑


前言
在临床上，常常可见许多患者抑郁症和焦虑症的症状共存。相比那些只患有焦虑症或抑郁症的患者，这些病人一般都有较多的慢性病史及较大的社会功能与工作上的损害。而且，他们的自杀率较高、预后较差。在许多诊断系统如ICD-10和DSM-IV中，混合性焦虑抑郁障碍（MADD）被界定为与自主神经症状相关的焦虑和抑郁症状的混合性障碍。
这种疾病在世界各地给许多病人带来沉重的包袱。在临床上，许多患者抑郁症和焦虑症的症状常常共存。这在几项调查研究中已被证明，下面将提及几个例子。
共病性研究
在美国，1991年发表的国家精神卫生流行病学聚集地区研究[1]发现，一生中某个时间有过抑郁发作的人群中有70%也有其它精神障碍病史。这项研究也表明抑郁发作常常与其他精神障碍合并发生。
最近发表的从1996年开始进行的美国全国共病性调查[2]也发现很高的共病发生率：生命中有过抑郁发作的人群中有58%也患有焦虑障碍，74%有一种或更多共病性障碍，32%有3种或更多共病性障碍。
其它许多症状共病学研究也显示出类似的高发生率，Bakish和他的同事们在最近发表的关于混合性焦虑抑郁障碍的综述论文[3]中总结：“因此，可以认为共病性是一种规律而不是例外。”
有充足的证据表明，相比单独发病，焦虑抑郁共患的患者显示出更全面的精神病学基础和更大的慢性化倾向，更大的社会功能和工作上的损害，有更高的统计意义上的自杀可能性和更差的预后。很明显，这将需要准确的诊断和适当的治疗。
有不同的方法将患者的这种焦虑和抑郁症状交互作用概念化。焦虑和抑郁可以被视为孤立的疾病，其在诊断、预后和治疗均有区别，或者我们可以把焦虑抑郁症状共存当作一种单独的疾病。
ICD-10和DSM-IV的定义
ICD-10诊断指南[4]介绍混合性焦虑抑郁诊断类别，也即MADD，患者同时具有焦虑和抑郁的症状。ICD-10将MADD定义为一种焦虑和抑郁症状同等重要的疾病，至少有几种相关自主神经症状如颤抖、心悸、口干、胃部搅动感等。ICD-10提到这种混合症状的病人多见于初级保健机构，而更多的病例则存在于一般人群中，大部分人终生都不会就诊于医院或精神科。 与ICD-10一致，DSM-IV[5]附录将MADD定义为一种临床综合征,其特征是焦虑和抑郁症状同时出现，但两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断。根据DSM-IV，下列症状至少出现4项，且伴随烦扰心境至少一个月：
l  注意困难
l  睡眠不宁
l  易疲乏
l  易激惹
l  焦躁不安
l  易感动流泪
l  缺乏动力
l  兴趣缺乏
l
绝望
l  自尊性低
通过流行病学调查，专家们一致同意焦虑和抑郁混合症状的发生确实很频繁。此外，在初级保健机构看病的具有混合性焦虑抑郁症状的患者有些并不能达到诊断要求。不过，这些患者有明显的社会功能和工作上的损害经历。
治疗焦虑抑郁症状共病的患者时，临床医生应该考虑到病程可能是自然慢性化过程，治疗可能是长期的。挑战他们的是如何找到一种治疗药物，该药物易于掌握，且耐受性好，便于长期治疗。
为了帮助医生很好地诊断这些病人，表1中制定了MADD量表。我们愿意对该草案进行讨论，该草案可能需要进行一些修改。但该量表被认为对日常临床工作非常有用。
MADD的大脑机制
目前，我们已在生物学方面对焦虑症和抑郁症有了较深的认识。这两种疾病在三种主要的神经递质（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）发生了改变。这就意味着采用一种低剂量精神抑制药（如氟哌噻吨）和一种低剂量三环类抗抑郁药（如美利曲辛）的联合用药治疗将会有效，且副作用很低。黛力新正是这样一种合剂，在几项研究中显示，对MADD的疗效非常显著。对于一些患者，这些症状可能有慢性化倾向，意味着他们将需要长期治疗。因此这些患者的治疗用药将非常强调其副作用低的重要性。
结论
混合性焦虑抑郁障碍比以往所料的发病率要高得多，特别在初级保健机构，且许多病例根本就没有得到诊断。因此，为了识别和治疗MADD，还需要更进一步的努力。




表1：混合性焦虑抑郁障碍（MADD）量表

（适用于ICD-10和DSM-IV，制定者：Andersen JN 和 Fog R）

MADD量表	是 （持续性）	是 （复发性）	否
A．烦扰心境（至少1个月）	ÿ	ÿ	ÿ
B．伴随以下症状至少4项（至少1个月） （1） 注意困难或头脑一片空白 （2） 睡眠不宁（入睡困难或入睡不深） （3） 疲乏无力 （4） 易激惹 （5） 焦躁不安 （6） 易感动流泪 （7） 缺乏动力 （8） 兴趣缺乏 （9） 绝望 （10） 自尊性低	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ
C．明显的不幸生活事件或社会、工作或其他重要方面功能的损害	ÿ	ÿ	ÿ
D．自主神经症状 （1） 颤抖 （2） 心悸 （3） 口干 （4） 胃搅动感 （5） 其它：---------	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ	ÿ ÿ ÿ ÿ ÿ

评价：
这些症状应该不是由于对某些物质（即：滥用药物、治疗药物）或一般的医疗条件的直接生理效应。诊断标准通常不应适用其它焦虑或心境障碍。这些症状也不应该被其他精神障碍更好地解释。
ICD-10提到“有这类相对较轻的混合症状的病人多见于初级保健机构，而更多的病例则存在于一般人群中，大部分人终生都不会就诊于医院或精神科” 。

参 考 文 献

1．  Robins LN, Locke BZ, Regier DA. An overview of psychiatric disorders in America. In: Robins LN, Regier DA, eds. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York. Free Press 1991: 328-336.
2．  Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, et al. Comorbidity of DSM-III-R major depressive in the general population: results from the US national comorbidity survey. Br J Psychiatry 1996; 168(suppl.30): 17-30.
3．  Bakish D, Habib R, Hooper CL. Mixed anxiety and depression. CNS Drugs 1998; 4: 271-280.
4．  International Classification of Diseases. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Genava: World Health Organization; 1992.
5．  American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994: 723-725.

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