ccmd3-------恐惧症(恐怖症)

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恐惧症是以恐惧症状为主要临床相的神经症。病人所怕的客体或处境在其身体之外，而当时并无危险。恐惧发作时往往伴有显著的植物神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境具有特征性。病人知道这种害怕是过分、不应该、不合理的，但这种认识仍不能防止恐惧发作。若所害怕的客体或处境为非外在性，例如对疾病或畸形的恐惧则不属于恐惧症而应归于疑病症。恐惧症常伴有抑郁，但抑郁是继发的，且在临床中不占主导地位

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一、病因和发病机制

1.遗传

Crowe(1983)调查发现广场恐惧症病人的近亲中，该症发病危险率(11%)较对照组(4.2%)高。同时发现广场恐惧症病人的亲属中惊恐发作的患病率也高。有人作双生子调查发现13对单卵双生子中，有4对同患广场恐惧症和(或)惊恐发作；而16对双卵双生子同病率为0。提示广场恐惧症可能与遗传有关，并与惊恐发作有一定联系。

2.条件反射理论

认为恐惧症是因某些无害事物或情景与令人害怕的刺激多次同时出现，形成条件反射成为病人的恐惧对象，并引起焦虑。这可促使病人采取某种行为加以回避。如果回避行为使病人的焦虑减轻，便可成为一种强化因素，并通过操作性条件反射，使这种行为固定下来。

3.生化

约50%社交恐惧症病人，出现恐惧时肾上腺素血浓度升高。惊恐发作无这种现象。而静滴乳酸盐可引起惊恐障碍病人的惊恐发作，但不引起恐惧症病人发生惊恐，提示两种障碍的生化背景不同。

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二、临床表现

1.恐惧症状的临床特征

在恐惧症中，诱发焦虑的主要原因一定是容易识别的，而且目前并无危险的外在情境或物体，并由此导致对这些情境或物体的特征性回避或怀着恐惧心情去忍受。从主观、生理及心理三方面而言，恐惧性焦虑均可与其他焦虑相区别，其严重程度可从轻度的不安直到恐惧。病人的担忧可能仅仅集中于个别症状，如心慌或感觉要晕倒，也常伴有继发性恐惧，如害怕自我失控、会死或会发疯。明知别人在同样情境不会感到危险或威胁，但不能减轻其焦虑。病人只要设想进入恐怖处境，就能产生预期性焦虑。具体特点为：

(1)对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称。

(2)发作时伴有植物神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖、出汗等。

(3)对恐惧对象有回避行为。

(4)知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。

2.临床类型

(1)场所恐惧症：恐惧对象主要为某些特定环境，如高处、广场和拥挤场所等。病人常怕离家外出，怕独处，怕离家后处于无能为力的境地或不能立即离开该场合。场所恐惧性情境的关键特征之一是害怕没有即刻能用的离场出口，有些病人因此而完全困于家中。许多病人因为想到在公共场所会精神崩溃就恐慌不已，因此对恐惧情境极力回避。虽然焦虑和回避行为的程度可有变异，但场所恐惧在各种恐惧障碍中对病人功能影响最大。大多数病人为女性，起病多在成年早期。若不作有效治疗，场所恐惧的病情可有波动，并会转为慢性。

(2)社交恐惧症(社交焦虑恐惧症)：恐惧对象主要为社交场合和人际接触等，如害怕见人时脸红称(红脸恐惧症)、怕与人对视(称对人恐惧症)。

(3)单纯恐惧症（物体恐惧症）：恐惧对象主要为某些特定的物体或情境，如害怕接近特定的动物，害怕高处、雷鸣、黑暗、飞行、封闭空间、在公厕大小便、进食某些东西、牙科、目睹流血或创伤，以及害怕接触特定的疾病的病人或情景，因此促发的情境很单一、很具体，并且能够像场所恐惧和社交恐惧一样诱发惊恐。特定的恐惧一般在童年或成年早期就出现，如果不加以治疗，可以持续数十年。导致功能受损的程度取决于病人回避恐惧情境的难易程度。与场所恐惧相反，对恐惧情境的害怕一般没有波动。

上述各型恐惧症可单独出现或合并出现。单纯恐惧症尤其是动物恐惧症常起病于童年；社交恐惧症多起病于青春前期；场所恐惧症多在20～40岁起病。儿童的动物恐惧症可随年龄增长自缓，其他各类常有迁延倾向。

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三、CCMD-3的相关讨论

ICD-10指出其所用的“场所恐惧”含义比较广泛，不仅包括害怕开放的空间，也包括害怕置身人群及难以逃回安全处所（多为家中）。因此，场所恐惧表示相互联系，并常有交叉重叠的包括害怕离开家的一组恐惧症。

CCMD-3和ICD-10一样，规定恐惧症的心理症状或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于其他症状，如妄想或强迫思维。如果存在抑郁、人格解体、强迫症状、社交恐惧等其他症状，只要它们不是主要的临床相，并不妨碍场所恐惧的诊断。如果病人感到恐惧的物体或情境不是存在于躯体之外，而是害怕生病（疾病恐惧）及躯体变形等，应考虑疑病症。但如果对疾病的害怕主要是由可能接触到感染源所致，或单纯是因为害怕医疗操作（注射、手术等）或医疗机构（牙医诊所、医院等），则还是要归类于单纯恐惧。

如果有关疾病的信念达到妄想的程度，应诊断为相应的具有妄想的精神病性障碍。例如病人认为身体的特定部位（常为面部）有异常或畸形，而客观上并不能为他人所观察到，这时应根据其坚信程度和持续性分别诊断疑病症或相应的精神病性障碍。

社交恐惧常起始于少年期，核心症状是围绕着害怕在小团体中被人审视，导致对社交情境的回避。主要表现为对单一情境（如在公共场合进食、公开讲话或遇到异性等），或者泛化的对（家庭圈子以外的）几乎所有社交情境感到恐惧。病人通常伴有自我评价过低和害怕批评，可有脸红、手抖、恶心或尿急的主诉。恐惧症状可发展到惊恐发作。回避往往十分明显，在极端的情况下，可导致完全的社会隔离。诊断时必须注意心理、行为或自主神经症状是原发性焦虑所致，而不是继发于妄想或强迫症状等。焦虑必须局限于特定的社交场合，对恐惧情境的回避必须是突出特征。如果社交恐惧与场所恐惧的鉴别十分困难，场所恐惧应予优先考虑。

需要注意，惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等。处于惊恐发作中的场所恐惧症病人，常体验到害怕和自主神经症状的不断加重，致使病人十分急切地离开所在的场所。如果这种情况发生在特定情境，例如在公共汽车上或置身人群中，病人以后可能回避这些情境。同样，频繁和不可预测的惊恐发作可导致害怕独处或害怕进入公共场所。一次惊恐发作常继之以持续性地害怕再次发作。尽管如此，发生在确定情境的惊恐发作被认为是恐惧症的严重表现，因此应优先考虑恐惧症的诊断。诊断惊恐障碍，要注意发作出现在没有客观危险的环境；并非局限于已知的或可预测的情境；尽管预期性焦虑常见，但发作间歇期基本没有焦虑症状。确诊惊恐障碍时发作应符合病程标准，即在1个月中，至少有几次发作。总之，如果惊恐发作仅仅是恐惧症的症状或继发于抑郁症，此时如果已经符合恐惧症或抑郁症的诊断标准，不应把惊恐障碍作为主要诊断。

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一般先用药物控制焦虑或惊恐发作，再用行为疗法消除对恐惧对象的回避 (参考本人另一个帖子“心理治疗的分类”)