【转】自闭症中常见的其它精神障碍概论

blackeye

链接：http://blog.sina.com.cn/s/blog_c599103d0101ojdk.html

资料来源:  Autism Speaks
翻译:  binfeng2000
发表时间:  2013年8月

从整体上来说,自闭症的儿童和成年人要比普通人有更高的精神障碍的患病率,有研究表明,自闭症和其它的一些主要的精神类障碍拥有共同的基因基础,这些精神障碍包括了:多动症和注意力缺乏症,抑郁症,燥郁症,和精神分裂症.还有些研究揭示了大约有三分之二以上的自闭症孩子们同时也被诊断出一样或更多的精神类障碍来,这其中最常见的有焦虑,强迫症,和多动症和注意力缺乏症.

同时专家们也告诫要小心那些不是非常了解自闭症的医疗工作者来诊断这些精神类障碍,这是因为自闭症和这些年共生的精神类障碍之间常常有重叠的症状,比如说,自闭症者常常有社交场合言论不当的现象,也会同样发生在具有燥郁症,妥瑞症或是精神分裂症的患者中.自闭症患者所具有的情绪发作的现象,可能是由他自身的沟通交流困难造成的,如果不明白这一点,就很容易把这样的情绪发作看成是燥郁症,或是反抗障碍(oppositional defiant disorder).

显然,对于自闭症患者来说,要想精确地诊断那些共生的精神类障碍,是一件困难的事,但是正确的治疗也是非常重要的,这些精神类的障碍反过来会加深那些自闭症的症状,影响他们的教育进程,削弱行为治疗给他们带来的效用.反之,有效的行为治疗,如果必要的话,加上对症的药物,会很大程度上改善患者的功能,提高其生活品质.

焦虑

毫无疑问,对很多自闭症人士来说,焦虑是一个很严重的问题,有研究表明,大约30%的自闭症人群中还具有焦虑症.这些包括了社交恐惧,分离焦虑,惊恐症(panic disorder),还有一些特指的惧怕,如特别怕蜘蛛或是很大的噪音等等.

研究还指出了青春期的自闭症孩子们尤其可能出现焦虑症,而相对而言低幼的自闭症儿童们出现焦虑症的发生率和同年龄段的正常儿童差不多.有些研究还特别指出了高功能的自闭症孩子们尤其出现很高比率的焦虑症,大概是因为正是他们才是最能体会到自己与世"格格不入"的窘境.

即使没有被诊断为焦虑症,很多自闭症人士也会在一旦自己的焦虑被触发后就很难自我控制住.很重要的一点是要明白,焦虑的表现可以是偶然的,轻缓的,完全能被理解到的程度,一直到那些没完没了的,严重的,完全不可理喻的程度,那些轻缓的焦虑反而可以成为一个正面的动力,而那些极端严重的焦虑会很大地影响到他的学业,工作和社交.

如何在自闭症人士中认识其焦虑症状

自闭症的儿童在表现其焦虑紧张状况时和其他正常孩子们一样,但是社交焦虑,在自闭症儿童和成人们就特别普遍存在.

有的人在焦虑的时候,全身绷紧处于紧张状态,这可以是心跳加速,肌肉紧张,或者还有肚子痛,在自闭症患者中,这样的感觉常常会让他们去做一些能够让自己松弛或是一些刻板的行为.有时候这样的行为可能会表现为一些带有破坏性的特征,比如说撕纸,拉扯衣服等.

同样可以理解的是自闭症人士可能难于表达他们自己的感受,所以细心观察那些焦虑的外在表现可能是最好的判断办法,有些专家也认为那些外在的表现,如出汗,举止不安等等,是自闭症人士表现出焦虑的最常见的迹象.

自闭症中焦虑症的行为治疗

有些认知行为治疗(CBT)已经被用来治疗自闭症中的焦虑症,一些研究表明,CBT对那些有语言能力而且没有智力障碍的自闭症人士尤其有效,这样的治疗包括用逻辑思维,角色扮演的方法去挑战他的负面思维,并且用正面的行为去鼓励,一步步地帮他去接近适应那些让他恐惧的环境和场合.

有些焦虑症的治疗还利用了自闭症孩子们的特殊兴趣,比如说用他们最喜欢的卡通玩具来帮助他们建立自我调节能力.治疗者还会将孩子特殊兴趣的对话贯穿在自己的治疗过程中.

根据情况的不同,这些治疗时间可能会从60分钟到90分钟不等,可能会持续几个月.很多项目还会有家长的参与和回家作业等等.

焦虑症的药物治疗

对焦虑症的药物治疗最好是有医生的咨询或是和行为治疗一起进行,美国食品和药物管理局(FDA)还没有批准任何一项可以宣称它可以治疗自闭症中的焦虑症的药物,但是那些已经被批准给普通焦虑症的药物,也常常被用于自闭症人士中.这些药物包括了"选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)",比如说"百忧解(Prozac)"和"乐复得(Zoloft)"
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有些研究表明,那些抗焦虑药物对自闭症来说效果不如对一般的焦虑症那么地有效.这可能是因为从自闭症中焦虑产生的根源和其他人不同.所以那些给自闭症人士量身定做的方案就会得到更好的效果.

多动症及注意力缺乏症(ADHD)

很多家长和自闭症专业人士很长时间里都知道自闭症孩子们同时也饱受多动症的折磨,最近的一些研究帮助我们更深地理解了这里面的根源.有项研究发现了多动症和自闭症有一些相同的基因特征.这些基因方面的发现有助于对这些相关症状的更好诊断和治疗.

另一项研究调查了那些自闭症孩子们的家长们,在描述和发现他们孩子所具有的多动症行为的时候,几乎都是众口一词的,这些揭示了那些多动症的行为是普遍存在而且严重地影响到了这些孩子们的功能和生活品质.同样的研究还发现了大概只有十分之一的具有多动症的自闭症孩子们才得到有关多动症的药物治疗.

如何发现自闭症中的多动症

多动症和注意力缺乏症的典型的症状就是长期出现的注意力涣散,行事冲动,还有就是兴奋多动,但是同样的这些症状也是自闭症可以表现出来的,所以,最重要的是需要有一个同时精通这两种症状的专家来诊断.

如何帮助那些具有多动症的自闭症孩子们

尽管现在有不少多动症的药物可选择,但是专家的意见还是说最好的治疗方案是药物和针对自闭症的行为治疗相结合.更何况所有的多动症的药物都是有其副作用的.这些药物包括了神经中枢兴奋剂类的药物,如哌甲酯Methylphenidate(Ritalin利他灵,Metadate,Concerta专注达,Methylin,Focalin,Daytrana),安非他明混合盐(mixed amphetamin salts),如Adderall(安非他明缓释胶囊),dextroamphetamine类(如Dexedrine),lisdexamfetamine类(如Vyvanse, 二甲磺酸赖右苯丙胺),其它的还有如被称为:Alpha Agonists的guanfacine药物(如Tenex,Intuniv),还有clonidine(可乐定)类的药物,如Kapvay(盐酸可乐定缓释片),Catapres, Catapres TTS等等.

这些精神兴奋类的药物会可能出现的副作用包括:食欲减弱,易怒,情感发作,入眠困难等等,alpha agonist之类的药物的普遍副作用包括了嗜睡,易怒等,重要的一点是要知道,如果孩子对某一种药物具有比较大的副作用的话,那么他可能对另一种药物就要好些了.所以从实际情况来说,要选对一种最合适的药物,可能需要尝试不同的药物,最后达到一个利弊权衡的结果.

抑郁症

自闭症的青少年和成年人尤其可能会发展成抑郁症,同样的,有研究表明抑郁症也是很难从自闭症中被分离诊断出来的,这自然和自闭症的沟通困难有关,和其他患抑郁症的人们相比,那些自闭症的患者不大会表达自己的感受,而这样的感受恰恰是通常用来诊断抑郁症的常用途径.这些感受包括感到沮丧压抑,自己毫无价值废物一个,没有办法集中注意力,还有自杀的念头等等.如果患者自己没有能够表达出自己的感受,那你就得从他身上蛛丝马迹的变化中去观察和推断了,如突然间开始不讲个人卫生了,或者不怎么照顾自己了.

正因为从自闭症中诊断抑郁症的困难重重,所以很重要的是需要去找到一个对自闭症有丰富经验的精神科医生来做诊断.最近的一些研究发现了患有自闭症的儿童和青少年比起同龄的正常孩子们来说,具有更多的自杀倾向,所以要在自闭症中关注抑郁症的发展,就尤其重要.

如何治疗自闭症中的抑郁症

认知行为疗法(CBT)已经显示出对治疗自闭症中的抑郁症的有效性,但是那些已经被美国药物局批准的那些治疗普通抑郁症的药物,至今没有一样被专门针对自闭症的大人和孩子们中间彻底地测试过,而有些研究还发现了自闭症患者服用抗抑郁症药物还可能会有更大的副作用的风险.那些最常见的副作用包括了嗜睡,易怒,焦躁,睡眠抖腿征(restless leg syndrome),还有肠胃问题.医生们可以用逐渐增加剂量的办法来控制其副作用,一般还需要尝试多种不同的药物来找到副作用最小的有效的药物.而药物的用量必须是因人而异的,对一个孩子有效,不见得对另一个孩子也有效.

躁郁症

躁郁症顾名思义就是在某段时间内精神亢奋和沮丧压抑相互交替出现,亢奋的时候常见的现象有精神振奋,易怒,发怒,或者是在高兴和易怒之间反复出现.而在自闭症人士中出现躁郁症的情况常表现为突然增多的"滔滔不绝的演讲"(语速很快,很大声的几乎是停不下来的说话),来回走个不停,冲动,易怒和失眠.有些会在躁和郁之间摇摆,但是有些却很少甚至从未表现出沮丧压抑的一面来,换句话说,他们是在亢奋和"正常"之间摇摆.

就象其它的精神类障碍一样,研究表明在自闭症的儿童和成人中,躁郁症的存在是相对而言比较常见的.有些研究甚至说大约27%的自闭症有躁郁症,而在普通人中,有躁郁症的比率大概是4%.

但是也有专家认为有证据显示那些被错判为躁郁症的症状其实还是来自于自闭症的,还有的原因就是本来两者就有很多症状是重叠的.

在最近的一个研究中,他们发现差不多近三分之一的自闭症儿童经常会出现那种"精神亢奋"的状态,大概60%还多的自闭症儿童算是"比较易怒",一半以上会说个不停,47%左右常常会惹上麻烦,43%的有那些如来回走个不停之类的过度行为,44%会有出意外事故的担心,43%会容易分散注意力,睡眠问题也是比较普遍的.

这些症状可以被认为是躁郁症的,但是其实绝大多数的自闭症孩子们没有患躁郁症,这些症状其实只是自闭症的一部分.

这些研究人员还发现,如果仔细观察这些症状的起因和持续时间,他们还是能够从自闭症里分辨出躁郁症来的,比如说,一个自闭症的少女在陌生人面前毫无顾忌说着不当言论,如果那不是长期行为的话,就不能算是她有狂躁的表现吧,但是如果同样的这个少女突然间几天亢奋得不睡觉了,而且脾气越来越大,那到是可以被怀疑狂躁的表现了.

自闭症中的躁郁症治疗

精神科医生常常要给躁郁症病人配药,锂是其中最常见的一种,但也是会产生最大副作用的一种,副作用包括了口渴,超大量喝水,尿床,身体颤抖,甚至会可能造成有生命危险的中毒,这些对同时具有自闭症的病人尤其需要密切关注,因为他们可能不能及时有效地向家人和医生反映自己身体和精神上的感受.

有些研究也建议采用丙戎酸(valproic acid,VPA)之类的抗颠痫,镇定情绪的药物对那些自闭症患者来说会更安全些,还有那些特别的抗精神分裂的药物,如利培酮(risperidone),安立复(aripiprazole),都是美国药物管理局批准的可用于治疗六岁及更大的自闭症孩子们的易怒问题的.这些也是能帮助改善躁郁症的症状的.但是这些药物也有很大的增加体重和引起糖尿病的风险,是需要特别小心地观察的.

强迫症

刻板行为和狭窄兴趣本来就是自闭症的核心症状.一个对自闭症缺乏了解的医生很可能会把这些误诊为强迫症的,但是两者是不同的.其分别在于就强迫症而言,是他们的冲动性的思维和行为导致了焦虑,而对于自闭症来说,他们对那些刻板行为和狭窄兴趣并不怎么在意,相反的还能给他们带来舒服和快乐.这就和典型的强迫症那些因为害怕病菌感染而反复地冲动地洗手,因为害怕有人入室抢劫而反复地检查门锁的作法而大相径庭.

但是强迫症在自闭症的青少年和成人中的比率,还是要比普通人的比率要多得多,不同的研究报告表示大约从8%到33%之间的发生率,而在普通人中的强迫症发生率只在2%左右.

然而在自闭症儿童中强迫症却不多见,一般典型的是在他们青春期和成年初期才开始出现强迫症状的,在某些儿童身上发生的"抽动(tics)"可能是由链球菌(strep)引起的感染问题,这在医学上称为"链球菌引起的小儿免疫系统神经精神障碍(pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders after streptococcus,PANDAS)",这方面的研究也是AutismSpeaks赞助的项目之一.

强迫症的治疗

目前只有为数不多的研究建议用认知行为治疗CBT的方法可以来缓解那些高功能的自闭症青少年和成人们中的强迫症症状,而在他们中使用强迫症药物的安全有效性还没有见到过被很好地研究调查过,在普通强迫症患者中,主要的药物是"选择性血清素再吸收抑制剂(SSRI)"类的药物,如百忧解(Prozac),兰释或无忧宁(Luvox),百可舒或琶罗西汀(Paxil),乐复得或盐酸舍曲林(Zoloft)等,一般地说这些药物需要试用几个星期才会见到效果,同样的如果一种药不见效,试其它的药还是可能找到有效的.

精神分裂症

一些研究报告说大概有2%的自闭症中同时精神分裂症,而在普通人中的比率大概只是1%左右,精神分裂症一般只在成年的初期才发展出来,儿童精神分裂症是极为罕见的.

有不少的研究报告揭示了自闭症和精神分裂症一同具有某些风险因素,比如说母亲在孕期被发烧感染,还有的研究发现了这两者共同具有某些基因上的风险,这些研究都表明这两者都可能是因为大脑早期发育中的缺陷所造成的.

尽管这两者看起来很不同,但是它们都有些共同的特征,比如说社交退缩和交流缺陷,这也是造成在自闭症中诊断精神分裂症的困难,而就其中表现出来的焦虑而言,它们在表面现象下的根源还是很不同的,所以这就需要特别具有两个领域经验的医生来诊断和治疗.

奇迹

谢谢黑眼睛。终于看到有把自闭症和精神障碍联系在一起的文章资料。精神障碍包括的范围很广，其中几种常见的精神障碍有：神经症、精神分裂症、心境障碍、人格障碍，癔症。

神经症包括强迫症、焦虑症，恐惧症……

“研究还指出了青春期的自闭症孩子们尤其可能出现焦虑症”一一其实，青春期的自闭症孩子们出现焦虑症这是很正常的现象，也是很明显的问题，只不过是站在自闭症外边的人很难理解，不容易看到。我认为，这基本是自闭症发展的一种规律，逻辑。

弗洛伊德说：“人生的道路都是从本我到自我，然后再到超我的过程，每个人的人生历程都必须经历这三个阶段。本我是人格形成的基础。人格发展是从本我中分化出自我，在从自我中分化出超我，并且三者能协调统一，和谐共处。每个人的人生历程都必须经历这三个阶段，但是未必每个人的分化都能顺利完成。这就意味着三个阶段是否衔接，三者是否协调统一，是否和谐共处的问题。”

因为青春期是个体生理和心理发展的重大转折点，是人生的关键期。青春面临将要进入社会，面临着自我将要在人际关系，伦理道德规范的流变中适应、操作，运行。作为一个自闭症患者，一个有着一定自我意识的人，一只没有翅膀的残鸟。当他们体会到自己与世格格不入，发现自己难以应付这充满危险的世界，当这些负面环境因素威胁到他生存的时候，相信谁都不会对此无动于衷，没有任何反应。他们将会怎样？这是可想而知的。所以他们无法没有焦虑、恐惧，没有办法能够避免逃脱不会发展为神经症。

霍妮认为：焦虑和恐惧有一个共同的特点，就是它们都是人对危险境况做出的反应。但两者也有不同的方面，恐惧是人对自己不得不面对的危险做出的反应，焦虑则是人对想象中的危险的反应。霍妮认为焦虑是个人面对一个充满敌意的世界而产生的渺小感、孤独感、软弱感、恐惧感和不安全感。霍妮认为：强迫性驱力是神经症特有的，这一类驱力产生于孤独、无助、恐惧等感觉，产生于与他人的敌对情绪。尽管如此，它们还是代表了患者用来应付生活的一些手段，它们追求的主要是安全感而不是满足；它们的强迫性起因于潜伏在它们之后的焦虑不安。

霍妮的神经症，也可以说是高功能自闭症，这强迫、焦虑，恐惧三者基本上是相互依存的。

“毫无疑问,对很多自闭症人士来说,焦虑是一个很严重的问题。”一一三个高功能自闭症人士分别都谈到焦虑的问题。就作为历史名人的艺术家卡夫卡的自传中也曾说过：唯有通过焦虑,他方能参与生活；也正因为如此,他无法没有焦虑。

“低幼的自闭症儿童们出现焦虑症的发生率和同年龄段的正常儿童差不多.有些研究还特别指出了高功能的自闭症孩子们尤其出现很高比率的焦虑症。”一一关于这一点，我往天曾经有过这样的认为：我认为不同程度的自闭症就会有不同程度的心理现象，我按心理逻辑推理曾经这样认为：从高功能自闭症到不典型自闭症再到典型自闭症，依次的越往下，发生神经症的概率会越小，症状会越轻，到典型自闭症这里就基本没有了神经症的踪影。

我的理由是：因为高功能自闭症是相对低功能自闭症而言。高功能自闭症的演进是人进入了有意识的自我世界，而低功能自闭症是演进没有开启。这也就是说，在本我向自我的演进中，以高功能自闭症为准，越往下，演进的进程会越浅，人进入了有意识的自我世界的程度就会越弱，到低功能自闭症这里，人进入有意识的自我世界的演进就基本截止。婴儿的自我意识,大约在1岁8个月左右时形成，也就是本我向自我的演进开始。而低功能自闭症的演进没有开启，这也就是说，低功能自闭症基本处于1岁8个月前的婴儿阶段。一个没有自我意识的婴儿，绝对不会产生焦虑，神经症也就无从说起。

自我意识的完善是要达到意识性、社会性、能动性、同一性这四者的连贯。而高功能自闭症只是达到了意识性，和社会性，而没有进入能动性、同一性。也就是只是有理论认知，而不能运用于实践行动，理论认知与实施行动脱节（霍妮的潜能与实现的脱节）。人的理论认知与实施行动之间需要的是心理动力，鸟对它生存问题的实施行动需要的是“翅膀”。高功能自闭症缺乏的是理论认知与实施行动之间的心理动力，也就等于鸟缺少翅膀。

巴甫洛夫认为，神经症的人格类型为弱型或强而不均衡型。艾森克认为，古板、严肃、焦虑、敏感等性格的人易患神经症。

我认为霍妮的“回避人”神经症的人格类型，在巴甫洛夫四种气质类型中属于弱型，抑郁质。其特点是兴奋与抑制过程都弱。过强的刺激容易引起疲劳，甚至引起神经衰弱、神经官能症，并以胆小畏缩、反应速度缓慢为特征，又称抑制型；而“对抗人”神经症的人格类型，在巴甫洛夫四种气质类型中属于强、不平衡型，胆汁质。其特点是兴奋、抑制过程都强，但兴奋过程略强于抑制过程，是易兴奋、奔放不羁的类型，又称兴奋型或不可遏制型。

这抑郁质和胆汁质是心理动力强与弱的两个极端。抑郁质属于世上有三种人之一的：超我力量过于强大的人；而胆汁质属于世上有三种人之一的：本我力量过于强大的人。在《弗洛伊德心理学入门——心理能量分布和配置》中，抑郁质的人就属于：大部分能量被超我控制，他的行为就很有道德；胆汁质属于能量还停留在本我——心理能的根源处，他的行为就具有冲动性。

blackeye

我能理解奇迹的角度，就是用本我，自我，超我来看待自闭症和其他精神障碍以及它们之间的关系，我尊重奇迹的角度。我自己关于这个问题的看法在这里：http://www.sunofus.org/bbs/thread-96134-1-2.html

这篇文章来自于美国最大的自闭症慈善机构Autism Speaks，文章的论述代表了目前主流医学对这个问题的看法。我注意到，这里没有提及人格障碍的问题。

奇迹

“我能理解奇迹的角度，就是用本我，自我，超我来看待自闭症和其他精神障碍以及它们之间的关系……”一一

睡一觉醒来开一下电脑，看见黑眼睛这句话，我的心和手都在颤抖……每一条河流无论它怎么个流法，它总归要流入大海……无论我怎么解释道理完全是相通的……

看来我不该在你的帖子中说这么一堆话，因为我们之间没有办法可以沟通交流，一方面我的表达能力很有限…………

blackeye

奇迹：我并没有说你的解释不对呀，为什么你要颤抖呢？你可以按照你的理解解释，我也可以按照我的理解解释，我们的观点可以不同，但可以同时存在，难道不是吗？关于我俩观点上的分歧，我认为我在你的帖子里已经说明白了，我没有要继续争论的意思，所以我说我“尊重奇迹的角度”。