抑郁障碍：临床治疗所面临的挑战

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抑郁障碍：临床治疗所面临的挑战

复旦大学附属中山医院心理医学科 季建林



2006年12月1~2日在捷克首都布拉格举办了欧洲继续医学教育委员会组织的“抑郁障碍：临床治疗所面临的挑战”研讨会，来自欧洲和亚洲等地区的200余位专家参加了研讨，其中中国大陆学者有3位，香港1位，台湾2位。会议着重介绍了：抑郁障碍治疗面临的困境（Sartorius教授）、老年抑郁障碍的治疗（Katona教授）、抑郁症与疼痛：共病抑或有内在联系？（Demyttenaere教授）、广泛性焦虑障碍的临床诊治挑战（Baldwin医师），以及抑郁障碍临床治愈的重要性（Schlaepfer教授）。

本次研讨会主席由来自英国纽卡索大学的Ferrier教授担任，除了大会演讲和问答外，还进行了分组讨论，就上述5个主题进行了专家交流并达成共识。归纳起来，具有启发及对国内同行有参考价值的信息有以下几点：

1．  对抑郁障碍的治疗不能简单地、机械地根据现行的治疗指南仅对符合诊断标准的抑郁症予以治疗，因为抑郁症的就诊率、识别率和未治率等仍很高。因此建议：如果有患者因为抑郁症状而影响到工作和生活功能的话就该考虑给予治疗，而不是单纯地生搬硬套诊断标准。56%的与会专家同意该观点，只有22%的学者认为要符合诊断标准才能予以治疗。

2．  抑郁障碍的识别与治疗并非单纯依靠精神科医师，仍旧需要临床各科医师的参与。对于绝大多数非精神科的临床医师而言，不能笼统地、简单地给予“填鸭”式知识培训，而应该侧重临床识别与治疗技能的培训与提高，尤其是要提高对抑郁障碍的重视与诊治兴趣。

3．  最新欧洲流行病学资料显示，抑郁症和亚临床抑郁症总的患病率在欧洲各国约为17.7%~37.9%，且老年抑郁症的治疗较成人或普通抑郁症的治疗更为复杂。临床上除常规使用抗抑郁药外，更多需要合并使用其他精神镇静药物，而且影响老年抑郁症诊治率的因素是多方面的，需要特别重视。例如，正常老年人有时也会想到死亡、也会有疲乏、精力不足和失眠等表现，如何与抑郁症区别？老年患者在症状学表现方面与成人抑郁症不完全相同，较少出现心境低落的主观体验，更多地表现为烦躁不安、焦虑和身体不适等。最新1项IMPACT研究报道，对1,801例60岁以上老年抑郁症患者治疗12个月，然后随访2年；结果显示，采取综合干预措施组（包括心理健康教育、药物、心理治疗和问题解决等临床处理策略）较常规治疗组（药物治疗）在随访的12个月、18个月和24个月期间有显著改善（p<0.05~0.001），分别表现在抑郁症状减轻、缓解、生活质量，以及对医疗保健服务的满意度等多方面。

4．  慢性疼痛与抑郁症密切相关。与会学者中，25%的认为疼痛是抑郁症患者的一种表达方式，21%的认为疼痛是抑郁症的躯体症状之一。近期有多项研究证实，约47%的慢性疼痛与抑郁症有关，尤其是合并内科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁症状表现与疼痛呈正相关，即症状越多、越严重，疼痛的发生率就越高；合并有慢性疼痛的抑郁症患者误工天数是普通人群的5倍，是不伴疼痛抑郁症患者的2倍，严重影响患者的生活质量。然而，目前常用的5-羟色胺（5HT）再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药虽然对抑郁等精神症状效果明显，但对疼痛等躯体症状的改善并不理想。值得重视的是，新型抗抑郁药度洛西汀（Duloxetine，商品名为“欣百达”）在近年来的数项临床双盲对照研究中显示，它能显著减轻患者的疼痛症状，起效迅速（1周），疼痛症状缓解率达30%~50%（平均44%），平均治疗剂量为60mg/日。另外，在糖尿病神经病变疼痛患者治疗的1项研究中发现，度洛西汀的止痛疗效可达88.6%，且服药后24小时症状即有减轻。目前认为，度洛西汀作为5-HT和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）抗抑郁药，不仅具有抗抑郁作用，而且对疼痛有直接的疗效。但其止痛作用并非完全是抗抑郁使然，可能是与中枢神经系统的5-HT和NE双神经递质的再摄取有关。

5．  抑郁症的治疗需达到临床治愈（remission）已成为世界许多国家抗抑郁治疗指南的金标准（如美国、英国和加拿大等），因为不达到临床治愈，会增加：复燃与复发的危险、更多的慢性抑郁发作、缓解间歇期缩短、长期的社会功能缺失、自杀风险，以及患其他内科疾病（如卒中、糖尿病、心血管疾病等）的死亡率和致残率。而提高临床治愈率的策略包括：重视定期评估症状与疗效、优化治疗方案、执行药物治疗指南、药物与心理治疗相结合，以及尽可能选择最有效的抗抑郁药。根据现有资料或证据表明，SNRIs（如度洛西汀和文拉法辛）较SSRIs更有效，临床治愈率平均高于SSRIs约10%；其中度洛西汀60mg/日与文拉发辛缓释剂75~150mg/日的6周急性期治疗比较，在起效时间、减分率和治愈率等方面无显著差异。