双相障碍疑难、热点探索与实践

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其病因和发病机制尚未完全明确

　　从四大角度探索病因及发病机制

　　2012 年，科学家们分别从神经影像学、遗传学、神经营养因子及认知功能等角度对BD 的病因和发病机制进行了深入研究。

　　 神经影像学

首发双相躁狂Ⅰ型男性患者左侧额叶白质和海马的N-乙酰天门冬氨酸水平降低，提示白质纤维和海马神经元功能受到损害。由此支持BD 患者前边缘网络失调的假说，也证实了与情感相关的神经环路紊乱是BD 的病理机制。

　　遗传学

越来越多证据证明5- 羟色胺（5-HT） 转运体基因多态性与BD 和个人情感气质有关， 5-HT 转运体基因多态性与我国女性BD 的患病率有关，同时也一定程度影响着BD 患者的情感气质。 IL-1β-511A/G 基因多态性可能与BD 有关。

神经营养因子 血清BDNF 水平低下与BD 抑郁发作密切相关，可能是BD 抑郁发作的状态指标；血清BDNF 水平升高可能为BD 抑郁发作临床疗效的参考指标之一.BD 与BDNF 水平下调可能相关，这种下降贯穿于躁狂相和抑郁相，而且BDNF 的变化不会因BD 患者心境障碍极性的变化而处于两极状态。 　　认知功能无论是发作期还是稳定期，BD 患者的注意力、记忆、执行功能等认知功能均存在损害。 认知功能损害不但在急性期和稳定期患者稳定存在，且在其健康一级亲属中也有类似缺陷。此结论更支持认知功能为素质性的设想，或可作为研究遗传内表型指标。

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甄别双相抑郁与单相抑郁差异

　　 20.8% 单相抑郁障碍患者实为双相抑郁。

　　 双相抑郁与单相抑郁是属于两种相位特征的抑郁发作。双相抑郁首发年龄小，阳性家族史较为明显，理解记忆和执行功能损害较单相抑郁更严重；而单相抑郁焦虑症状明显，经历生活事件较多。  单相、双相抑郁患者在抑郁严重程度方面无统计学差异，提示仅从临床症状上难以区分单相、双相抑郁

　　 双相抑郁与单相抑郁在脑结构方面的区别:与单相抑郁者相比，双相抑郁患者左顶上小叶和左侧后脑岛叶ALFF 明显减少，而右背前脑岛ALFF 增加。这两个脑岛分区相反的脑活动模式提示两种疾病间存在某些神经生物学区别， 在脑岛分区或能精确定位出双相抑郁与单相抑郁在脑结构上的不同。

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规范药物治疗方案

　 典型抗精神病药物 喹硫平是对Ⅰ型和Ⅱ型BD 治疗有效证据最为丰富的药物，

　　 喹硫平治疗BD 急性躁狂安全、有效。
主张以非典型抗精神病药物单用或联用心境稳定剂作为BD 的长期用药的观点。

在双相躁狂急性期的喹硫平剂量为（422.3±158.8）mg/d，双相抑郁急性期的喹硫平剂量为（323.4±173.5）mg/d， 而病情稳定的患者在维持期1 年时的喹硫平使用剂量减少，中位剂量为200 mg/d。此外，该研究还发现急性期需要更高喹硫平剂量的影响因素有男性、躁狂/ 混合发作和伴精神病性症状，提示在治疗这类BD 患者时应考虑使用较高剂量喹硫平。同时证实影响维持期1 年时喹硫平剂量的主要因素是患者急性期的使用剂量，故建议参考急性期用量调整维持期剂量。

　　 普遍认为非典型抗精神病药物联合心境稳定剂治疗双相躁狂起效快、疗效肯定、安全性高等，是临床医生的良好选择。而对双相抑郁治疗尚存争议，但研究发现部分非典型抗精神病药物（喹硫平、奥氮平）治疗双相抑郁有效。

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重视非药物干预措施收益
护理干预和认知治疗发展较快。

　　 在药物治疗的基础上，采取强有力的心理康复治疗措施，通过指导患者学会控制和疏导自己的不良情绪、保障自身和社会安全、培养和训练患者生活能力、社会交往能力、在疾病好转时的回归等，对改善BD 患者的社会功能和生活质量起到很好的促进作用。

　 “ 互动达标理论”引入BD 患者的护理干预。它有利于患者更全面地掌握健康知识、增强自我保护能力、改善服药依从性，提高护理满意度。此外，团体认知治疗也可以改善康复期BD 患者的心理状态。研究显示，通过团体认知行为治疗，可以提高康复期BD 患者的自我与经验和谐水平，提高患者自尊水平，并能促进社会功能恢复。

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  双相抑郁治疗

仅少数药物被证实有效， 第一步是情感稳定剂，疗效不佳时，考虑在情感稳定剂基础上加用抗抑郁药或非典型抗精神病药，或两种情感稳定剂联用。

         对双相抑郁有效的非典型抗精神病药只有喹硫平及奥氟合剂(奥氮平和氟西汀)。临床上，对于严重的抑郁、伴自杀观念及行为的患者一般在情感稳定剂基础上会加用抗抑郁药。为降低转躁风险，抗抑郁药多选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 及安非他酮。在SSRI中，CANMAT-Ⅳ不推荐帕罗西汀，因为目前阴性结果的双相抑郁治疗研究多数采用的是帕罗西汀。

        目前对于抗抑郁药的使用还有很大争议，不同研究及荟萃分析结果相互矛盾。2013年的一项荟萃分析，对10项随机对照研究进行汇总，结果显示，总体而言抗抑郁药治疗双相抑郁有效，但抗抑郁药不宜用于当前为混合发作或有快速循环病史的患者。

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“首先，抗抑郁剂不应在躁狂及混合发作中使用，它们只应该用于既往对抗抑郁剂反应良好，且没有快速循环及迅速转躁病史的患者。”

　　 抗抑郁剂不应被用于那些抑郁发作中带有某些混合特质及躁狂症状的患者。

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针对双相障碍抑郁发作的急性期治疗：

　　1、以下情况可考虑联合抗抑郁剂：既往对抗抑郁剂反应良好的双相 Ⅰ 型或 Ⅱ 型急性抑郁发作。

　　2、以下情况应避免联合抗抑郁剂：同时存在2项或2项以上躁狂核心症状、存在精神运动性兴奋或快速循环的双相 Ⅰ 型或 Ⅱ 型急性抑郁发作。

　　针对维持期治疗：

　　以下情况可考虑联合抗抑郁剂：停用抗抑郁剂后抑郁复发。

　　针对抗抑郁剂单药治疗：

　　1、双相障碍 Ⅰ 型应避免抗抑郁剂单药治疗；

　　2、以下情况同样应避免抗抑郁剂单药治疗：同时存在2项或以上躁狂核心症状的双相 Ⅰ 型或 Ⅱ 型抑郁发作。

针对双相混合状态：

　　1、以下情况应避免使用抗抑郁剂：带有混合特质的躁狂及抑郁发作；

　　2、以下情况同样应避免使用抗抑郁剂：混合状态为主要临床相的双相障碍；

　　3、对于正在经历混合状态发作的双相障碍，患者所服用的抗抑郁剂应停用。

　　 只有在其他抗抑郁剂无效时方考虑使用SNRIs类及三环类抗抑郁药。鉴于其较强的致转躁及心境不稳的倾向，一旦使用，即须严密监测。