CCMD-----3心境障碍(情感性精神障碍)

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心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。这类精神障碍首次发病年龄多在16～30岁之间，15岁以前和60岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早，女性比男性早。女性抑郁症患病率高，但男性抑郁症自杀率较高。有的心境障碍发病与应激性事件或处境有关，可急性或亚急性起病。躁狂症以春末夏初发病较多，而抑郁症发病多见于秋冬季。有些女病人发作与月经周期有关或在月经期病情加重。

本组疾病有反复发作的特点。急性发作者70%～85%可明显或完全缓解。其病程长短不一，抑郁症一般病程较长，躁狂症病程较短。躁狂症或抑郁症一次发作称为一个时相，时相持续时间平均6～12个月，多数少于6个月。一个发作周期则指从一个时相和无症状间歇期至另一个时相的时程。时相和周期的长短与疾病严重程度、发病年龄、发作次数等因素有关。一般第一次时相无论单相或双相都较短。心境障碍一般预后较好，不留人格缺陷，但少部分可有残留症状或转为慢性。

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一、病因和发病机制

1.心理社会因素

创伤性生活事件与心境障碍发病关系密切。有人报道最近6个月内有重大生活事件者，抑郁发作的危险率可增加6倍，自杀危险率增加7倍。生活事件的严重程度与发病时间有关，遇有意外灾害、至亲亡故、较大经济损失等重大负性生活事件者，1年内抑郁发作危险性比正常人群高。慢性心理社会刺激如失业、慢性疾病等也会导致抑郁发作。据西方国家调查，低阶层比高阶层重性抑郁症患病率约高2倍，而双相障碍以高阶层为多。但应指出，并非所有遭受重大事件者都得病，也不是都患心境障碍，本病的发生还需从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。

2.生物因素

(1)遗传因素：心境障碍与遗传因素有关，但遗传方式目前尚不肯定。也有人认为其发病是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。曾有多位学者对病人家系调查，结果表明病人亲属患病率比一般人群高10～30倍，血缘关系越近则患病率越高。单卵双生比双卵双生的患病率高。

(2)神经生化和分子遗传因素：

心境障碍是一种综合征，在病人身上发现的生化、生理的改变，可能仅仅是一种状态的标志或素质的标志，是否具有病因学意义尚无定论。

①第二信使系统对基因的影响：躁狂病人的AC系统和磷脂酶C(PLC)系统活性均增强，抑郁病人的AC系统活性低下和PLC系统活性增强，这两个系统的会聚活性，引起DNA结合蛋白转录／翻译的下调，限制生物级联的功能亢进，导致躁狂和抑郁的自发缓解。

②基因影响生物级联：抑郁症的原发性DNA改变会引起生物级联改变，包括神经递质和受体的改变，以及G蛋白以后的生物级联改变。

研究表明抑郁症时5-HT能系统功能不足，有的抑郁症病人NE能系统功能下降，双相障碍病人NE代谢产物MHPG排泄量在抑郁时下降，而躁狂升高。利血平能耗竭脑内单胺的作用与用者产生抑郁、自杀，这支持单胺不足引起抑郁的假说。用CT检查心境障碍病人，发现其脑室扩大和脑沟增宽，一般为弥漫性萎缩，发生率与分裂症相似。

G蛋白：研究表明，双相障碍病人的血小板兴奋性G蛋白(Gs)亚单位水平增高，抑制性G蛋白(Gi)亚单位水平也增高，两者的增加使细胞内K离子外流增加，细胞内K离子降低，膜电位下降，容易去极化，这可解释躁狂病人的神经元兴奋性增强。进一步的研究显示，心境障碍的G蛋白改变是一种状态指标，证据是单核细胞的G蛋白在躁狂时增加，抑郁时减少，用锂盐、抗抑郁药和电痉挛治疗后可恢复正常。

AC系统：躁狂病人的血浆环磷酸腺苷(cAMP)升高，这种升高与心境密切相关联，机制可能是cAMP通过蛋白激酶A激活磷酸化酶抑制剂，从而抑制磷酸化酶，关闭K离子通道，使K离子内流减少，细胞内K离子降低，造成神经元易于去极化，递质释放增加，这可能是躁狂症心境高涨的原因。抑郁症的应激性氧化反应增强或是抗氧化反应减弱，导致自由基增加，血浆cAMP降低，膜流动性下降，进而使神经元兴奋性下降和神经递质释放减少，这可能是抑郁症心境低落的原因。

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二、临床表现

心境障碍的基本症状是心境改变，通常表现为情绪低落或高涨，可伴发焦虑，一般均伴有整体精神活动的相应改变，即大多数的其他症状系继发于心境改变或易于从心境改变的背景中得到解释。本障碍有复发倾向，每次的发病常与应激事件有关。

1.躁狂发作

主要表现为情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋，故称“三高症状”。

(1)情感高涨或易激惹，常表现轻松、乐观、洋洋自得、兴高采烈。情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力。有的病人以易激惹为主，为些小事会大怒甚至冲动、毁物。个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。

(2)思维奔逸，联想加速，感到自己的说话跟不上思维速度。口若悬河、高谈阔论，可出现音联或意联，如“敲木鱼，哚、哚、哚，多发财、财气冲天、才华出众……”。注意力不集中，常随境转移。表现自负，言谈多是对自己评价过高，感到自己聪明异常、能力无比、自我感觉良好。可有夸大、关系或被害观念，甚至妄想。

(3)病人活动增多，忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，爱热闹，兴趣广泛但无定性。喜逗乐，主动与人交往，乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事鲁莽欠深思熟虑，行为具有冒险性。

(4)由于活动增多，可明显影响睡眠。体力消耗过多，饮食可明显增加，有的病人饮食无节，暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡。躁狂症病人仪表常浓妆艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰，性欲增强，自知力多丧失。

2.抑郁发作

主要表现为情感低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓，故称“三低症状”。抑郁症起病缓慢，往往先有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适（精神运动性抑制）。

(1)情感低落、沮丧忧虑。常表现愁眉不展、忧心忡忡，对前途悲观失望，生活索然无味，甚至有强烈的自杀欲望。病人有时可表现心烦意乱、焦虑不安，惶惶不可终日，或紧张激越。自感疲乏无力、不思饮食。有的病人情感低落有昼重夜轻的特点。

(2)思维明显缓慢，对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退，自感脑子迟钝，联想困难。语言少、声音低。随着症状加重，病人的自责、内疚观念加重，成为妄想，常见为自责自罪妄想，也可有贫穷妄想、疑病妄想。

(3)病人活动减少，多终日独坐一处不与他人交往，逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交，对过去的爱好和生活乐趣一概丧失。严重者出现自杀行为以求解脱，其自杀死亡率可达15%～25%。病人往往疏于操持家务，重者连吃、喝、个人卫生都不顾。走路行动缓慢，严重时不语、不食、不动，可成为抑郁性木僵。睡眠障碍明显，主要为早醒。

(4)病人可出现躯体症状，如口干、恶心、呕吐、便秘、消化不良、胃肠功能减弱、心悸、胸闷、憋气、出汗等。约70%的病人食欲减退、体重下降。男性病人可出现阳痿，女性病人有性感缺失和闭经。

3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作

伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型，自我评价过高，夸大可达到妄想程度，易激惹，以及多疑可发展成被害妄想，严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。同样，伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型，自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度，以及多疑可发展成被害妄想，对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异，在青少年病人中，非典型的表现尤为常见。在某些病例中，心境的改变也可能被易激惹、酗酒、戏剧性行为，或原有的恐惧、强迫症状，或疑病观念所掩盖。尽管如此，某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义，例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好，丧失兴趣和愉快感；对通常令人愉快的环境，缺乏情感反应；较平时早醒2小时或更多；早晨抑郁加重；肯定的精神运动性迟滞或激越；食欲明显下降；体重降低体重比一个月前减少5%或更多；性欲明显降低等，均应高度注意。

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三、CCMD-3的相关讨论

对心境障碍的分类，因相当一部分病人仅发病一次，故将其与双相及反复多次发作作了区分。同时，严重程度关系到治疗和护理，所以ICD-10划分出轻度、中度、重度3个等级。CCMD-3根据我国的实际需要，仅划分轻度、重度两个等级。

双相情感障碍的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时又表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁和轻抑郁）。发作间期通常缓解或基本缓解。但应注意，抑郁心境伴发连续数日至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和主动性降低的情况也不罕见。抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，甚至每天不同。如果在目前的疾病发作中，两套症状在大部分时间里都很突出且发作至少持续2周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断。

ICD-10指出，由于仅有躁狂的病人相对罕见，而且他们与偶有抑郁发作的病人有类似性（在家庭史、病前人格、起病年龄、长期预后等方面），故将这类病人也归于双相情感障碍。CCMD-3鉴于我国反复发作躁狂较常见，在CCMD-3工作组的前瞻性现场测试的基础上，依然划分出复发性躁狂的亚型。

ICD-10指出，轻躁狂表示“不伴妄想、幻觉或正常活动完全解体的一种中间状态，通常（但不一定）见于处在躁狂发展或恢复阶段的病人”。ICD-10还明确指出：轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型及严重程度。日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标，但是个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并不明智。CCMD-3考虑到心境障碍病人的症状严重性与社会功能密切相关，并涉及病人的住院和医疗保险问题。因此仍然强调诊断轻躁狂的要点在于社会功能无损害或仅轻度损害。其参考指标之一，是这类病人不需要住院治疗。

诊断心境障碍应注意和如下精神障碍鉴别：

(1)反应性抑郁症的病人在受精神刺激后，出现情绪低落、兴趣丧失等抑郁表现。其情绪低落类似悲伤反应。常不由自主地追忆往事，怨天尤人多于自责，伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显。情绪低落常常是晚上较重。睡眠障碍也以入睡困难和噩梦频繁为多见。病人愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。

(2)分裂症早期或急性期可带有抑郁色彩，有的分裂症病人经治疗在病情缓解后出现抑郁状态，称分裂症后抑郁症。另一种情况是抑郁出现在治疗过程中，而且病人所用的抗精神病药的剂量较大，可能是药源性抑郁症。

(3)继发于脑器质性疾病的抑郁常见于脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等脑器质性疾病，继发于躯体疾病的抑郁可见于各种躯体疾病，如内分泌病、癌症、内脏疾病，以及感染如流感、肝炎等。通过病史和检查可发现器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。

复发性抑郁症的特点是反复出现抑郁发作，不存在躁狂发作。如果紧接在抑郁之后出现短暂的（不足1周）符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加（有时显然是由抗抑郁剂治疗所诱发），仍应维持原来诊断。一般而言，抑郁发作每次持续3～12个月（中位数约6个月）。发作间歇期缓解较完全，仅少数病人可发展为持续性抑郁，主要见于老年，此时仍应维持本诊断亚型。不同抑郁发作一般都是由应激性生活事件诱发。就复发性抑郁的病人而言，出现躁狂发作的危险始终不能排除。一旦出现了躁狂发作，诊断就应改为双相障碍。

持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作极少严重到符合轻躁狂或轻抑郁标准。一般一次发作要持续数年，有时甚至占据个人一生中的大部分时间，因而造成相当程度的痛苦和功能损害。有时反复和单次发作的躁狂或抑郁可叠加在持续性心境障碍之上。将持续性心境障碍分归此处的原因，在于研究表明其遗传方面与心境障碍有关。持续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境，这是一种慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发作的持续时间，均不符合抑郁发作障碍的标准，但过去可以有符合抑郁发作标准的病史。病人往往有数天至数周的时间自述感觉不错，但多数时间（一般一次数月）感到疲倦、抑郁。对待生活中发生的事情，都认为是负担，没有一件能带来乐趣。病人郁闷不乐和诸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能应付日常生活中的基本事务，睡眠障碍也很常见。在CCMD-2R中，恶劣心境称为抑郁性神经症，归属神经症。CCMD-3将其归入心境障碍。需要注意，按照CCMD-3的诊断标准，恶劣心境不包括以下2种情况：一是抑郁症在抑郁发作前，以程度很轻的抑郁症状为主的漫长前驱期或发作后残留期；二是抑郁性人格障碍。为此提出，如果属于前者，应继续观察；如果属于后者，已经符合人格障碍的诊断标准时，建议诊断抑郁性人格障碍。

CCMD-3没有制订抑郁性人格障碍的诊断标准，现试订如下，供参考：

(1)症状标准：符合人格障碍的诊断标准；个人一贯的抑郁心境与相应的行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的；持续存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。

(2)严重标准：抑郁心境与相应行为特征的异常偏离，使病人感到痛苦或社会适应不良。

(3)病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。

(4)排除标准：心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症）或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；排除各型抑郁（包括慢性抑郁、心境恶劣或环性情感障碍等）。

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四、治疗原则

1.心境障碍治疗原则

目前还无法根治心境障碍，但治疗能减轻或缓解病症，并减少伴发疾病的患病率及病死率。治疗目标是降低发病的频率、严重性及心理社会性不良后果，并增强发作间歇期的心理社会功能。

应加强对心境障碍的心理社会影响的了解和调整。识别其促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。必须全面了解病人的需要、内在心理冲突、心理防御机制、应对方式及能力等，并应了解生物、心理、社会等各方面的影响因素。应用恰当的药物、心理治疗、心理社会康复。需要指出，心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程，目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑和恐惧、悲观情绪，主动配合治疗。

确定药物及其他治疗，并制定全面的综合性治疗计划，既要考虑横截面（如目前临床状态）问题，也要考虑纵向性（如疾病发展情况，治疗方法及效果）问题，并根据病情不断调整综合性的治疗和护理。

在整个药物治疗过程中，要始终注意贯彻治疗的“个别化”原则。治疗应努力取得病人及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性。

应建立和维持一种治疗性的协作关系，精神科医生除直接治疗病人外，还常作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其他人员共同根据病人的需要，提供包括精神科、全科医疗、康复及社会的系列性服务，以最大程度地改善社会功能和提高生活质量。

以适合病人的方式提供健康教育，并应贯穿整个治疗过程。

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.心境障碍的药物治疗概述

药物常用于该病前驱期的早期治疗、急性发病的治疗、先兆发作的预防，以及改善发作间歇期的症状。抗躁狂药（如锂盐）是躁狂病人的主要治疗药。必要时也可用部分抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸盐、妥泰等，在此也称心境稳定剂）、抗抑郁药（包括经典抗抑郁药如阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、麦普替林等)。新型抗抑郁药种类较多，如(SSRI)氟西汀、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林、西酞普兰，选择性去甲肾上腺素再摄取阻滞剂的瑞波西汀，选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取阻滞剂的米他扎平(米氮平)，抗抑郁药增强剂吲哚洛尔，MAOI的吗氯贝胺等，都可用于抑郁症的治疗。此外，抗焦虑药、抗精神病药和其他药物也可用于若干亚型病人。药物的近期效果一般指治疗6～12周的疗效。长期效果指治疗多年过程中的复发率、恶化率或再住院率评估等。

3.心境障碍各期治疗原则

(1)前驱期：一旦明确了心境障碍的前驱症状，应立即治疗。

(2)急性期：

①尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能。

②抗躁狂药或抗抑郁药应尽早使用，注意监测药物治疗不良反应，如用锂盐者应检测血锂浓度。如存在不依从情况，可用肌注或静脉点滴给药。

③在一种抗躁狂药或抗抑郁药疗效不佳时可并用其他药，如抗精神病药、部分抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸盐、妥泰等或BZ等。

④抗抑郁药物尚可并用抗抑郁药增强剂吲哚洛尔。

⑤药物治疗无效或有禁忌证时，电痉挛治疗(ECT)可作为后备手段。

⑥心理治疗和社会干预的目标是减少应激性生活事件。

⑦以适合病人的方式提供健康教育。

(3)恢复期：

①减少对病人的应激，改善症状，降低复发可能性和增强病人社会适应能力。如一种抗躁狂药或抗抑郁药已使病情缓解，应续用同量3～6个月，再考虑减量维持治疗。

②心理治疗起支持作用。

③应注意过度逼迫病人完成高水平职业工作或实施社会功能，可增加复发风险。

(4)康复期：

①保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使前驱期症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应。

②一旦出现早期症状，应及时干预。

③心理治疗。

④抗躁狂药或抗抑郁药：长期的药物治疗计划应针对不良反应与复发风险二者权衡。初发病人经过1年维持治疗，可试验性停药。多次发作者，维持治疗至少5年甚至终身。

4.心境障碍心理治疗概述

(1)认知治疗，目的在于纠正病人的认知歪曲，建立灵活和积极的思考方式，并练习新的应对方式。这些认知歪曲包括对外界事物负性方面的选择性注意，以及对后果非现实的病态推论，例如病人认为自己预计做任何事都会失败。美国国立精神卫生研究院(NIMH)的合作研究表明，药物治疗并心理治疗是治疗抑郁发作的有效方法之一。

(2)人际关系治疗，目的在于解决个别病人的人际关系问题。这种问题可能来源于个人早期的不良人际关系；病人当前的人际关系问题可能会加速抑郁症状的发展，延长持续时间。人际关系疗法通常需要12～16周，治疗重点不涉及防卫机制和内心冲突等内在心理结构问题，但会处理犹豫不决、歪曲的思维和社会功能损害对人际关系方面的不良影响。

(3)行为治疗，重点在于对病人反复训练，达到矫正适应不良之目的。主要是给予病人积极的支持和反复训练，使他们通过学习重新适应环境。

(4)心理分析治疗，目的在于改变病人的人格结构和特征，而不是单纯的缓解症状，由此增强人际信任与合作，提高应对悲伤等负性情绪的能力。治疗时间很长，可持续几年。

(5)家庭治疗，目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件（尤其是婚姻、恋爱、家庭等事件）引发的负性情绪，降低疾病的复发机会。治疗时既要考虑病人在家庭的心理健康中的角色，也要考虑家庭对病情、症状发生的作用。例如某些病人的配偶承认如果知道自己的爱人会得精神疾病，就不会结婚和要孩子，这时家庭治疗是非常必要的。

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5.心境障碍药物治疗程序



CCMD-3的非精神病性躁狂发作的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周              (A) 首用第1、2组药物

↓(PIO1) 2～4周            ↓                      ↓

有效                       不良反应影响治疗        无效

↓                         ↓                      ↓

治疗量维持                 第1、2组药减量          第1、2组药调整

(B)                        或对症处理(C)           剂量(C)

↓(PIO2) 4～6周            ↓                      ↓

有效                       不良反应影响治疗        无效

↓                         ↓                      ↓

治疗量维持                 第1、2组中不同          第1、2组中不同

4～6 周(B)                 药物(D)                 药物(D)

↓(PIO3) 4～6周            ↓                      ↓

有效                       不良反应影响治疗        无效

↓                         ↓                      ↓

治疗量维持                 返回(C)、(D)            返回(C)、(D)

(B)                        或ECT                   或ECT，或进入

                                                   难治性躁狂治疗





PIO:指药物治疗的层次，每一层次包括评估（提出问题P）、干预(I)、再评估（结果O）的连续过程。在药物治疗的第1层次(PIO1)：

PIO1:

(A)

①为药物治疗增量期，1～2周内应增量到最小治疗量。

第1组：锂盐，治疗量为血锂浓度达到0.8～1.2mEq/L,或剂量达到1500mg/d，应严密观察不良反应。

第2组：部分抗癫痫药（在此也称心境稳定剂），如卡马西平、丙戊酸盐，或妥泰等。

②明显兴奋者，必要时可并用BZ药。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量或对症处理。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：可增量至血锂浓度1.4mEq/L,或2000～2500mg/d。

第2组：可增量，如增量后疗效不理想，仍想续用抗癫痫药时，建议改用结构、效价明显不同的抗癫痫药。

②改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。



CCMD-3的难治性非精神病性躁狂发作的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周(A)        首用第1、2组药

↓(PIO1) 2～4周         ↓                         ↓

有效                    不良反应影响治疗           无效

↓                      ↓                         ↓

治疗量维持              第1、2组药减量               第1、2组药增量、

(B)换用或并用           换用，或并用(C)

                        对症处理(C)                或ECT

↓(PIO2) 4～6周         ↓                         ↓

有效                    不良反应影响治疗           无效

↓                      ↓                         ↓

治疗量维持              返回(C)可用不同            返回(C)可用不同

(B)                     的药物组合或ECT            的药物组合或ECT

↓(PIO3) 4～6周         ↓                         ↓

有效                    不良反应影响治疗           无效

↓                      ↓                         ↓

治疗量维持              返回(C)可用不同            返回(C)可用不同

(B)                     的药物组合或ECT            的药物组合或ECT





PIO1:

(A)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：锂盐，可增量至血锂浓度达到1.4mEq/L,或剂量达到2000～2500mg/d，应严密观察不良反应。

第2组：部分抗癫痫药，可增量，如增量后疗效不理想，仍想续用抗癫痫药时，建议改用结构、效价明显不同的抗癫痫药。

②改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期。

③如锂盐合并心境稳定剂，或心境稳定剂本组内合并用药（各选1种）的剂量调整期，1～2周内应调整到最小治疗量。

④上述药物并用时，最好不同时起用两种药物，如果要同时一起开始应用，应注意开始剂量均应减半，并增加每日分次用药的次数。总之，药物并用均需减量。

⑤明显焦虑、兴奋者，必要时可并用BZ药或丁螺环酮。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量、对症处理、换用药物，或并用药物。



CCMD-3的精神病性躁狂发作的药物治疗程序

(PIO1)1～2周(A)         首用第1、2组药并第3、4组药

↓(PIO1) 2～4周         ↓                      ↓

有效                    不良反应影响治疗        无效

↓                      ↓                      ↓

治疗量维持              对(A)用药减量或         对(A)用药调整剂量

(B)                     对症处理(C)             (C)

↓(PIO2) 4～6周         ↓                      ↓

有效                    不良反应影响治疗        无效

↓                      ↓                      ↓

治疗量维持              第1、2组药              第1、2组药

(B)                     并第3、4组药并          第3、4组药

                        的不同药物组合          的不同药物组合

                        (D)                     (D)或ECT

↓(PIO3) 4～6周         ↓                      ↓

有效                    不良反应影响治疗        无效

↓                      ↓                      ↓

治疗量维持              返回(C)或(D)            返回(C)、(D)

(B)                                             或ECT





PIO1:

(A)

①为抗躁狂药合并抗精神病药（各选1种）的剂量调整期，1～2周内应调整到最小治疗量。  

第1组：锂盐与第3、4组药并用。

第2组：情感稳定剂与第3、4组药并用。

第3组：经典抗精神病药。

第4组：非经典抗精神病药氯氮平、舒必利、利莫必利、利培酮、奥氮平等。

②抗躁狂药和抗精神病药并用时，最好不同时起用两种药物，如果要同时一起开始应用，应注意开始剂量均应减半，并增加每日分次用药的次数。

③抗躁狂药与抗精神病药并用均需减量，必要时有注射剂型的可肌注或静滴。

④不良反应明显或焦虑、兴奋可并用BZ药或丁螺环酮；EPS明显者可用抗胆碱能药如安坦、氢溴酸东莨菪碱等。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量、对症处理、换用药物，或并用药物。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：可增量锂盐。

第2组：可增量心境稳定剂，如增量后疗效不理想，仍想续用情感稳定剂时，建议改结构明显不同的同组药物。

第3组：可增量经典抗精神病药。

第4组：可增量非经典抗精神病药氯氮平、舒必利、利莫必利、利培酮、奥氮平等。

②如增量后疗效不理想，仍想续用同组抗精神病药时，建议改结构、效价明显不同的药物，必要时有注射剂型的药物可肌注或静滴。

③改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。



CCMD-3的非精神病性单相抑郁发作的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周(A)     首用第1、2组药物

↓(PIO1) 2～4周      ↓                        ↓

有效                 不良反应影响治疗          无效

↓                   ↓                        ↓

治疗量维持           第1、2组药                第1、2组药

(B)                  (C)                       (C)

↓(PIO2) 4～6周      ↓                        ↓

有效                 不良反应影响治疗          无效

↓                   ↓                        ↓

治疗量维持           第1组中不同药物           第1、2组中不同

4～6 周(B)           或第3组(D)                药物或第3组(D)

↓(PIO3) 4～6周      ↓                        ↓

有效                 不良反应影响治疗          无效

↓                   ↓                        ↓

治疗量维持           第1、3组中不同            第2、3组中不同

(B)                  药物或第4组(E)            药物或第4组(E)

                     或ECT                     或ECT，或进入

                                              难治性抑郁治疗





PIO1:

(A)

①为药物治疗增量期，1～2周内应增量到最小治疗量。

第1组：SSRI，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰等。氟西汀，第1周10～20mg/d，第2～4周20mg/d；帕罗西汀，第1周10～20mg/d，第2～4周30mg/d；舍曲林，第1周25～50mg/d，第2～4周50mg/d。

APA提倡首选，我国可根据经验和病人的经济条件考虑第1组药。

第2组：TCA，如阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿莫沙平、麦普替林等。阿米替林，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d；氯丙咪嗪，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d（必要时可肌注或静滴）；麦普替林，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d（必要时可肌注或静滴）。

②不良反应明显或焦虑、兴奋者可并用BZ药或丁螺环酮。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量或对症处理。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：SSRI可增量，如增加氟西汀到20mg/d、帕罗西汀20mg/d、舍曲林100～150mg/d 。

第2组：TCA可增量，如增加阿米替林到250mg/d、氯丙咪嗪250～300mg/d、麦普替林250～300mg/d（后两药必要时可肌注或静滴）。如增量后疗效不理想，仍想续用TCA时，建议改结构、效价明显不同的TCA。

第3组：其他新型抗抑郁药如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮、瑞波西汀等。

②改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。

PIO3:

(E)

①第4组：MAOI如吗氯贝胺或抗抑郁药增强剂吲哚洛尔。MAOI使用以前，必须对以前所用抗抑郁药有停药清洗期2周，如以前所用药物为氟西汀停药清洗期必须5周，在停药清洗期可做ECT。并用吲哚洛尔时应严密观察不良反应。

②改换MAOI以外的药物时应采用1～2周剂量增减过渡期。



CCMD-3的非精神病性双相抑郁发作的药物治疗程序

(PIO1) 约2周              (A) 首用锂盐然后并用第1或2组药物

↓(PIO1) 2～4周           ↓                      ↓

有效                      不良反应影响治疗        无效

↓                        ↓                      ↓

治疗量维持                锂盐并第1或2组药        锂盐并第1或2组药

(B)                       减量或对症处理(C)       调整剂量(C)

↓(PIO2) 4～6周↓↓

有效                      不良反应影响治疗        无效

↓                        ↓                      ↓

治疗量维持                锂盐并第1组不同         锂盐并第1或2组

4～6 周(B)                药物或第3组(D)          不同药或第3组(D)

↓(PIO3) 4～6周           ↓                      ↓

有效                      不良反应影响治疗        无效

↓                        ↓                      ↓

治疗量维持                锂盐并第1或3组          锂盐并第2或3组

(B)                       不同药物或第4组         不同药或第4组(E)

                          (E)或ECT                或ECT，或进入

                                                  难治性抑郁治疗





PIO1:

(A)

①首选锂盐约1周增量至血锂浓度0.8～1.2mEq/L或1500mg/d以上，随后进入抗抑郁药增量期，约1周应增量到最小治疗量。

第1组：SSRI，如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普兰等。氟西汀，第1周10～20mg/d，第2～4周20mg/d；帕罗西汀，第1周10～20mg/d，第2～4周30mg/d；舍曲林，第1周25～50mg/d，第2～4周50mg/d。

APA提倡首选，我国可根据经验和病人的经济条件考虑第1组药。

第2组：TCA，如阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿莫沙平、麦普替林等。阿米替林，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d；氯丙咪嗪，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d（必要时可肌注或静滴）；麦普替林，第1周25～100mg/d，第2～4周150～250mg/d（必要时可肌注或静滴）。

②不良反应明显或焦虑、兴奋者，可并用BZ药或丁螺环酮。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量或对症处理。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：可增量，如增加氟西汀到20mg/d、帕罗西汀20mg/d、舍曲林100～150mg/d。

第2组：可增量，如增加阿米替林到250mg/d、氯丙咪嗪250mg/d、麦普替林250mg/d（后两药必要时可肌注或静滴）。如增量后疗效不理想，仍想续用TCA时，建议改结构、效价明显不同的TCA。

第3组：其他新型抗抑郁药，如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮、瑞波西汀等。

②改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。

PIO3:

(E)

①第4组：MAOI，如吗氯贝胺或抗抑郁药增强剂吲哚洛尔。MAOI使用以前，必须对以前所用抗抑郁药有停药清洗期2周，如以前所用药物为氟西汀停药清洗期必须5周，在停药清洗期可做ECT。并用吲哚洛尔时应严密观察不良反应。

②改换MAOI以外的药物时应采用1～2周剂量增减过渡期。



CCMD-3的难治性非精神病性抑郁发作的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周           (A) 首用第1、2、3组药并第4组药

↓(PIO1) 2～4周         ↓                        ↓

有效                    不良反应影响治疗          无效

↓                      ↓                        ↓

治疗量维持              第1、3组药                第2、3组药

(B)                     并第4组药(C)              并第4组药(C)

↓(PIO2) 4～6周         ↓                        ↓

有效                    不良反应影响治疗          无效

↓                      ↓                        ↓

治疗量维持              第1、3组药                第2、3组药

(B)                     并第4组药的               并第4组药的

                        不同药物组合(D)           不同药物组合(D)或ECT

↓(PIO3) 4～6周         ↓                        ↓

有效                    不良反应影响治疗          无效

↓                      ↓                        ↓

治疗量维持              返回(D) 可用不同          返回(D) 可用不同

(B)                     的药物组合或ECT           的药物组合或ECT

                                                  或进入难治性程序





PIO1:

(A)

①如为双相抑郁首选锂盐，随后进入合并抗抑郁药和增强药（各选1种）的剂量调整期，1～2周内应调整到最小治疗量，单相抑郁可直接进入抗抑郁药合并增强药（各选1种）的剂量调整期。

第1组：SSRI与第4组药并用需减量。

第2组：TCA类与第4组药并用需减量。

第3组：其他新型抗抑郁药，如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮、瑞波西汀等。

第4组：增强剂如锂盐、T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲状腺素）、卡马西平、丙戊酸盐、妥泰，吲哚洛尔或丁螺环酮等。

②抗抑郁药和增强剂并用时，最好不同时起用两种药物。如果要一起开始应用，应注意开始剂量均应减半，并增加每日分次用药的次数。

③抗抑郁药与增强剂并用均需减量，必要时有注射剂型的可肌注或静滴。

④不良反应明显或焦虑、兴奋者可并用BZ药或丁螺环酮。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量或对症处理。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：SSRI可增量，如增加氟西汀到20mg/d、帕罗西汀20mg/d、舍曲林100～150mg/d 。

第2组：TCA可增量，如增加阿米替林到250mg/d、氯丙咪嗪250mg/d、麦普替林250mg/d （必要时有注射剂型的可肌注或静滴）。如增量后疗效不理想，仍想续用TCA时，建议改结构、效价明显不同的TCA。

第3组：其他新型抗抑郁药，如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮等。

②改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。



CCMD-3的难治性精神病性抑郁发作的药物治疗程序

(PIO1) 1～2周        (A)首用第1、2、3组药并第4、5组药

↓(PIO1) 2～4周      ↓                      ↓

有效                 不良反应影响治疗        无效

↓                   ↓                      ↓

治疗量维持对         (A)用药减量或对         (A)用药调整剂量

(B)对症处理          (C)                     (C)

↓(PIO2) 4～6周      ↓                      ↓

有效                 不良反应影响治疗        无效

↓                   ↓                      ↓

治疗量维持           第1、3组药              第2、3组药

(B)                  并第4、5组药            并第4、5组药

                     的不同药物组合          的不同药物组合

                     (D)                     (D)或ECT

↓(PIO3) 4～6周      ↓                      ↓

有效                 不良反应影响治疗        无效

↓                   ↓                      ↓

治疗量维持           返回(D)                 返回(D)

(B)                                          或ECT





PIO1:

(A)

①如为双相抑郁首选锂盐，随后进入合并抗抑郁药和抗精神病药（各选1种）的剂量调整期，1～2周内应调整到最小治疗量，单相精神病性抑郁可直接进入抗抑郁药合并抗精神病药（各选1种）的剂量调整期。

第1组：SSRI与第4、5组药并用。

第2组：TCA类与第4、5组药并用。

第3组：其他新型抗抑郁药，如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮等与第4、5组药并用。

第4组：经典抗精神病药。

第5组：非经典抗精神病药氯氮平、舒必利、利莫必利、利培酮、奥氮平等。

②抗抑郁药和抗精神病药并用时，最好不同时起用两种药物。如果要一起开始应用，应注意开始剂量均应减半，并增加每日分次用药的次数。

③抗抑郁药与抗精神病药并用均需减量，必要时有注射剂型的可肌注或静滴。

④不良反应明显或焦虑、兴奋者，必要时可并用BZ或丁螺环酮，EPS明显者可用抗胆碱能药如安坦、氢溴酸东莨菪碱等。

(B)获效的治疗量应至少维持6个月（治疗量维持期），然后只有达到显著进步或痊愈者，才考虑减量，进入维持治疗期。首次发作的维持治疗应持续1年，然后逐步停药。屡次发作者维持治疗时间应持续5年，甚至终身。

(C)调整剂量或对症处理。

PIO2:

(D)

①以安全和可耐受为前提。

第1组：可增量SSRI。

第2组：可增量TCA（必要时有注射剂型的可肌注或静滴）。如增量后疗效不理想，仍想续用TCA，时，建议改结构、效价明显不同的TCA。

第3组：可增量其他新型抗抑郁药，如万拉法新、米他扎平、氨非他酮、三唑酮、瑞波西汀等。

第6组：可增量经典抗精神病药。

第7组：可增量非经典抗精神病药氯氮平、舒必利、利莫必利、利培酮、奥氮平等。

②必要时有注射剂型的抗精神病药可肌注或静滴。如增量后疗效不理想，仍想续用同组抗精神病药时，建议改结构、效价明显不同的药物。

③改换药物时应采用1～2周剂量增减过渡期，如在此期获效，可保持当时并用的药物品种及剂量。

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五、护理

第一，躁狂发作的护理程序

【护理评估】

1.评估主观资料

(1)躁狂的程度不同，会表现不同症状。

(2)个人史、既往史，支持系统来源、性质和数量，如既往冲动行为的形式、程度和控制方法等。

2.评估客观资料

如一般状况与外表，思维、情感和行为表现，如精神运动性兴奋。

3.评估相关因素

(1)病理生理因素，如病情和症状严重性，例如兴奋、情感高涨、易激惹、鲁莽行为等；各种基本需要的干扰因素，如躁狂发作导致暴食或不能集中精力进食或自理能力缺陷。

(2)情境因素，如威胁性情境；已经丧失和预感将要丧失重要成员；不能适应和预感环境改变。

【主要护理诊断】有自伤的危险、有冲动的危险、有外走的危险、营养不足、失眠、焦虑、幻觉妄想、不合作、自知力不全或缺乏、日常生活功能或社会功能障碍、应对功能障碍。

【护理目标】学会控制和疏泄自己的高涨或焦虑心境，不发生因行为不当造成的躯体或物品损害。饮食和睡眠改善，穿着修饰得当，能自理个人卫生及衣食起居。能描述躁狂发作的有关因素，认识和分析自己鲁莽、激越行为是病态；能恰当表达自己的需要及欲望，人际关系和行为方式改善。

【护理措施】

1.安全和生活护理

(1)提供安静的病室环境，教会病人2～3种应对失眠和早醒的方法。

(2)服务态度良好，有利于建立良好的护患关系，稳定病人情绪，保证休息。

(3)引导鼓励病人按时料理个人卫生及参与收拾个人病室卫生。对病人异常的打扮和修饰给予婉转的指正，教会更好地体现个人修养和身份。

(4)让病人单独进食，减少周围事物的干扰，加强监护，防其暴饮暴食。按时督促和协助病人进食足够的食物和水分，如果病人处于极度兴奋激越状态，可在数人协助或保护下耐心喂饭。选择适当的时机给病人讲解其饮食无节的原因和危害，引导病人自行控制过度活动，能自行正常进食饮水。

(5)引导病人参与他喜爱的活动，如简单的小手工操作、收拾病室卫生等，并配合恰当的肯定和鼓励，既增强病人的自尊，又使病人过盛的精力得以自然疏泄。

2.特殊护理

(1)躁狂行为的防范：

①引导病人遵守和执行病区安全管理制度与检查制度。将冲动或易激惹的病人分开活动与居住。

②分析病人的合理与不合理要求，适当满足合理要求。注意对其品德和安全教育。

③不采取强制性语言和措施，对其过激言行不辩论，但不轻易迁就，应因势利导，鼓励病人按可控制和可接受的方式表达与宣泄激动和愤怒，对其打抱不平行为必须婉言谢绝。在日常沟通、治疗护理，需要与病人发生躯体接触时应谨慎，必要时应有他人陪同。

④做好日常生活护理，减少外界刺激，鼓励参加限制少、容易完成、喜欢并可以自控的活动。应争取病友、家庭和社会支持。

⑤坚守岗位，加强巡视，对有严重躁狂发作的病人应安置重病室，严加监护，班班交接，并有专人护理，严禁单独活动。

⑥在急性期医护人员有权查阅病人书信，目的在于防止病人在自控能力下降期间，造成权益损失，甚至法律纠纷。

⑦遵医嘱给各种对症药物，注意观察药物治疗作用与副反应。

(2)一旦发生冲动，应实施有效医疗护理措施，尽快终止和预防再度发生冲动行为。当难以制止冲动时，可隔离或保护约束病人，并及时报告医生采取进一步措施，认真执行保护约束护理常规。

(3)在冲动后，做好冲动后心理护理，制订切实可行有针对性的防范措施。在病人安静合作解除隔离或约束时，依然要解释进行隔离或约束的必要性。对于受冲动损害的病人应立即妥善处理。

3.心理护理和健康教育

选择适当时机让病人认识自己的情感失控是病态，从主观上能够主动调整情感和行为。随着病情的好转，教会病人克服性格弱点，正确对待疾病和面对未来，掌握坚持长期治疗防止复发的重要性及具体措施。

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第二，抑郁发作的护理程序

【护理评估】

(1)评估主观资料：抑郁的程度不同，会表现不同症状；注意个人史、既往史，支持系统来源、性质和数量。

(2)评估客观资料，如一般状况与外表，思维、情感和行为表现，如精神运动性抑制。

(3)评估相关因素：

①病理生理因素，如：病情和症状严重性，如抑郁、自卑、厌世导致自伤、自杀；抑郁、思维迟钝导致个人应对无力；各种基本需要的干扰因素，如悲观、焦虑、负向思维导致饮食、睡眠障碍。

②情境因素，如威胁性情境；已经丧失和预感将要丧失重要成员；不能适应和预感环境改变；对身体的威胁，如手术、疾病等。

【主要护理诊断】有自杀自伤的危险、营养不足、睡眠障碍、焦虑、绝望、幻觉妄想、自知力不全或缺乏、不合作、日常生活功能或社会功能障碍，应对功能障碍。

【护理目标】

(1)住院期间不伤害自己，恢复生活自理。

(2)恰当表达个人需要，恢复正常的人际关系，行为方式改善。

(3)对疾病有所认识，并有适宜的应对方法。

【护理措施】

1.安全和生活护理

(1)提供安静舒适的病室环境。将有自伤自杀危险的病人安置于重点房间，其活动范围不离开护士视线。严格交接班，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度。

(2)严密观察病情，加强沟通，及早发现自杀先兆，适时帮助其分析认识精神症状，帮助和鼓励其树立积极的人生观。因抑郁发作有昼重夜轻的特点，尤其要对早醒的病人严密监护，防其自杀。

(3)保证病人定时足量进食和饮水。如有罪恶妄想，可将饭菜泡在一起让其认为是剩饭，为避免浪费而吃掉。因抑郁症病人思维和动作均缓慢，必要时需专人耐心劝导并协助喂饭，确实拒食者可酌情鼻饲流质。

(4)教会病人应对失眠和早醒的方法，减少日间卧床时间，培养自行按时睡眠的习惯。必要时给予催眠药，详细记录睡眠时数及用药情况。

(5)了解病人兴趣爱好，鼓励参与易完成、有趣味的活动，教会病人放松技术。引导病人关注周围及外界的事情，帮助病人与病友交往。酌情参与病室的活动，如集体谈心、现身说法交谈病情等，表扬其每一进步。

2.心理护理

(1)用良好的服务态度，建立良好的护患关系，与病人讨论并接纳其抑郁体验，创造理解和同情性的气氛，鼓励病人诉说自己感受的痛苦和想法，对病情严重、思维迟缓者，应耐心地运用治疗性沟通技巧，鼓励病人表达他的思想、情感，专心倾听，允许哭泣，并注意尊重病人的隐私权。

(2)针对相关因素加强心理疏导，每天不少于2次，每次不少于10分钟。如教会病人应对、疏解自杀危机的方法。

(3)抑郁可传播，应限制与其他抑郁病人接触，并防止将医护人员的抑郁传给病人。

(4)对躯体化症状，要排除器质性病变。注意倾听，但避免对每一主诉都提供照顾，症状消失时要及时鼓励。

3.特殊护理

(1)抑郁病人可出现自杀自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律，并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范围内，并认真交接。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留，外出时应严格执行陪伴制度。

(2)一旦发生自杀、自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀自伤后的病人，要做好自杀自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制订针对性防范措施。

(3)鼓励有幻觉、妄想的病人说出异常的感知和思想，以及所致恶劣情绪的感受，并讨论应对方式。倾听时应对每一诉说作适当限制，支持其合理的应对机制，不宜对病人采取的防卫行为进行辩论和教育。对幻觉、妄想病人，仅在适当时机，才对其病态体验提出合理解释，并注意其反应。避免在病人看不到却听得到的地方说话、发笑或说悄悄话。

(4)遵医嘱给抗抑郁药和抗精神病药，注意观察药物治疗作用与不良反应。

4.健康教育

(1)护士应适时运用良好的治疗性护患关系与沟通技巧，帮助病人确认自己非正常的思想、情感和行为表现。减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁，鼓励家属配合治疗护理，争取病友、家庭和社会支持。

(2)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。

allaalla

认真学习中

波波

感觉过于专业，不易看懂。