暴露疗法治愈强迫症1例

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强迫性神经症治疗较困难，应用抗焦虑剂或抗抑郁剂治疗虽有一定疗效，但效果不够理想。我们以暴露疗法为主治愈1例，现报告如下。

患者情况
患者，女性，14岁，中学生。首胎足月顺产，幼年无特殊病史，出身干部家庭，从小娇生惯养。8岁上学，学习成绩好，朋友多。性格特点：好思考、胆小、害羞。身体一向健康，无家族史。2年前去同学家玩，刚开门一条狗突然猛扑过来，两只前爪搭在病人的双肩上，当即被惊吓得高声惨叫。以后表现精神不振，发呆，孤独，入睡困难，多梦。继之病人感觉双袖筒和前胸部有灰，不时地用手拍打。2个月后认为手上有灰土、细菌等，故每天洗手10余次，渐发展到无数次，自己明知无此必要，但控制不住。反复拧鼻涕，强令其母给自己洗衣服，晒干后仍须再洗1次，怕书中进脏东西，致使其不敢看书，学习成绩明显下降。病人为此非常苦恼，焦虑，出现悲观厌世，继之表现强迫性疑虑。整日陷入精神紧张状态，不能坚持上学，故来医院就诊。入院后体格检查、检验均正常。仪表整洁，待人有礼，有强烈治疗愿望。表情沉闷，痛苦，紧张，不敢在厕所内系裤带，怕脏东西系在裤内，怕空气中的灰尘，有时别人在擦地或脱衣服时也认为脏东西飞到她身边来。偶有饭后呕吐。每日洗手10余次，每次持续半小时左右，虽经竭力控制，但都以失败而告终，以至于对人生失去信心。

治疗方法：
以暴露治疗为主，佐以醒悟性心理解释。治疗过程中口服丙咪嗪50mg/d。治疗前，医生指导病人阅读“行为治疗自助指南”(I.M.Marks编著)，让病人掌握暴露治疗中应记住的规则和指导格言，挑选出暴露治疗中出现焦虑时的应付措施，在医生指导下按时写接受暴露治疗的体会。为了评定治疗效果，我们采用强迫症症状核对表总分来进行治疗前后的对比。根据病人存在的问题：强迫洗手以及希望摆脱怕脏，每周为病人制定一系列的暴露项目。开始时令患者每日参加洗餐具、扫地、刷痰盂、清扫厕所等。操作时病人感到心情紧张，焦虑不安，心跳得厉害，出气不匀和出冷汗等，此时便马上把事先选好的应付措施在心中默默背诵：“我应当稳定地慢慢地―吸―呼―吸―呼……”，“我想走开，但我知道必须留在这里”，“我太惊慌失措了，我会克服过来的……”，坚持到足够时间，不许做仪式动作，不要逃避，如此反复，坚持按计划进行。经过2周的暴露治疗，病人能顺利地完成上述作业，而且心情不再紧张了。为了进一步加强和巩固疗效，嘱其在厕所内看粪、尿，嗅其味不许回避。首先让病人默想厕所污秽不堪的情景，然后陪同病人走进厕所，继而令其操作。起初病人非常恐惧，虽默诵所选择的3种方法应付，但只能坚持20～40分钟。经过半个月反复训练后能在厕所内看粪便长达2小时左右，恐惧体验有相当程度的收敛。又经过1个多月的治疗，走进厕所时恐惧体验几乎消失，且洗手次数也减少至每日3～4次。这时对洗餐具、扫地、刷痰盂等作业已不感困难，并且不一定马上洗手。经强迫症症状核对表评定总分为“0”(开始治疗前为“7”分)，临床判定“痊愈”出院。3个月后随访，病人已能正常生活、学习，但在生气或情绪低落时还有怕脏、想洗手之感，但一想起“行为疗法自助指南”时，就能克制自己。

讨论：
暴露治疗是行为疗法的一种，对恐怖症、强迫性神经症和性障碍有特效，其原理是让病人有目的地接触激发其强迫行为的情境，反复接触，反复实践，以至习惯了为止。在接受暴露治疗时会产生焦虑与惊恐之感，但必须要坚持到一定时间，而且时间愈长愈好，不许逃避，不许做仪式动作，一般1～3小时之后焦虑惊恐之感便逐渐减轻或消退。暴露治疗的重点在于病人有强烈的求治要求和急切摆脱不良习惯的期望，所以，治疗前医生要做好病人的思想工作以取得病人的合作。另外，循序渐进，充分暴露，持之以恒，是成功的关键，再适当地配合应用抗焦虑剂或抗抑郁剂，效果会更佳


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