强迫症是怎么一回事？

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  强迫症是怎么一回事？

全网发布：2013-02-08 10:54 发表者：颜文伟 (访问人次：19518)

一、强迫症是怎么一回事？

我们往往都有过这种经历：出门走了一段路，忽然想起“门有没有关好？”，越想越不放心，只得重新回去看一看。否则，就焦虑不安，什么事情也干不成了。这是人之常情，不能算是“强迫症”。但是，如果回去看过了、推了推门，肯定门已经关好，但却仍然不放心，还得再来一遍、两遍，甚至三遍、五遍…；那就不正常了。那就是“强迫”。如果程度不严重，可以不把它叫做“强迫症”；如果影响了生活和工作，那就只得把它称为‘精神疾病’中的一种：“强迫症”。上海市精神卫生中心精神科颜文伟

二十几年前，精神病学界对强迫症的认识还很不足，那时候的教科书上说，它的患病率只有0.05%。1980年代，美国进行了一次流行病学调查，发现强迫症实际上相当多，患病率至少在2.6% 以上。从此，人们对于强迫症，才有了新的认识。我看，“2.6%”这个数字，实际上仅只包括了症状比较明显、对生活影响比较大的病例。比较轻的、或者说只有一点点强迫倾向的、有一些‘凡事追求完美’的所谓‘强迫性格’或素质的人，恐怕就不止这些了。


从目前科学水平看来，所谓‘强迫性格’、或‘强迫症’的本质，迄今还没有得到充分阐明。我们只是含含糊糊地认识到，‘强迫’，可能与‘脑细胞的5HT神经递质不够’有关。打个比方：脑细胞好比是邮局。在有些人的这种‘邮局’里，‘5HT’这一类邮递员为数较少，而且他们往往还不好好地工作，动不动、就溜回邮局偷偷地休息，甚至怠工。于是，脑细胞与脑细胞之间的信息传递、就出了问题。5HT神经递质的多少，人各有异。所以强迫程度的轻重，也各各不同。如果程度很轻、对生活没有什么影响，就没有什么关系。如果程度严重到妨碍生活和工作，那就应该予以治疗。



作为一种精神疾病，强迫症的特点是：患者自己明明知道没有必要这么做、或没有必要这么想，但是没有办法，自己控制不了，不得不去做、或去想。如果是，‘明知道没有必要这么做，而自己控制不住、不得不去做’，就称为‘强迫行为’。至于具体做些什么动作，则人各不同。如果是，‘明知道没有必要这么想，而自己控制不了，不得不去想’，就称为‘强迫思维’。至于想的内容，千变万化，难以概括。有的病例只有‘强迫行为’或‘强迫思维’二者之一；有的则兼而有之。

强迫症往往是从小开始，症状逐渐明显、逐渐变得严重。有的患者，多少年来，病情轻轻重重，自行波动，但是强迫症状往往不会完完全全消失。有的患者，到亲戚家小住，症状明显减轻，然而时间一久，又复严重。在整个病程中，强迫症患者往往会在某一时期出现抑郁情绪，够得上合并‘抑郁症’的标准；或许在那个时候强迫症状却会有所减轻。但是，就大多数患者而言，如果不予治疗，强迫症症状往往会好好坏坏、伴随终生。然而，即使予以治疗，也不见得就能够完全断根；换句话说，必须长期服用药物，才能维持正常。


二、怎样才能诊断强迫症？ 强迫症的症状，可以称得上‘千变万化、多种多样’；有的酷似幻听，有的似乎是妄想。诊断和鉴别诊断的关键是：强迫症患者，对于自己的症状具有充分的自知，自己完全知道“明明知道没有必要这么做、或没有必要这么想，但是却控制不住，不得不去做、或去想”的特点，因而迫切要求医生予以治疗、以期解除自己的痛苦。否则，就有可能不是强迫症，而是精神分裂症了。


至于做什么，也就是‘强迫行为’，可以说是各种各样，无法概述。举个例：强迫症患者会反复做某个动作（如洗手），但是他明知道没有意义，只是自己控制不住。精神分裂症患者有时也会有刻板重复的言语或动作，但是，他认为这是应该做的，而且如果你要他立刻停止，他也可以立刻停止，不会觉得难受。如果是强迫症患者，你若要他立刻停止，他会觉得难受，甚至为此与你争执、吵架。精神分裂症的这种没有自知的刻板重复的言语或动作等表现，与强迫症有明显的不同，应该说是比较容易鉴别的。

至于想什么，也就是‘强迫思维’，有时较难与精神分裂症相鉴别，连一些有名的专家也会搞错。例如有一患者说，他往往反复思考“‘1+1’为什么会等于2？为什么人会说话、会走路？”有的精神科医生就此认为，这些是精神分裂症的内向性（孤独性）思维。其实，最关键的是要问清楚：患者自己认为该不该这么想？如果他认为完全不应该，只是没有办法不想，那么就是强迫症。如果他认为有必要这么想，那么就不一定是强迫症了。有一患者说，他在考虑他自己是不是父母亲生的？有一位精神科专家一听，就说，这是‘非血统妄想’，所以诊断他是精神分裂症。其实，患者并没有认定自己不是父母亲生的，只是控制不住要反复想这个问题而已，所以实际上还是强迫症。实践证明，给他用抗精神病药越治越坏，改用氟西汀后，很快就好转。有一患者常常想，是否有生物能够控制我们人类？有一位精神科专家没有注意‘是否’两字，便认为，这是‘被控制体验’，是精神分裂症的特征，便用奥氮平治疗，吃10mg一粒，想得多一些，改成2粒，更见严重；停药就好些。我给他改用氟西汀后，很快就见好转。正像患者自己说的，他是‘担心’，并不认为是‘事实’。类似的例子实在太多。我认为，关键在于要让患者仔细地讲清楚：究竟是‘的确有必要这么想’，还是‘没有必要这么想、而却没法不想’。


以下再举几个病例： 有一位强迫症患者，往往思考一些不着边际的问题，不是他愿意想，而是控制不住不得不去想。医生认为诊断没有问题，都说是强迫症。在杭州治疗年余，用尽了各种药物，没有见效，便判定是‘难治性’ 强迫症，给予并用奥氮平，多达每天20mg，病情却日见严重。于是，转来上海求治，上海某专家如法炮制，又是一年，未见好转。最后，病家来找我。我根本不相信‘奥氮平和利培酮都是万能药’的这种说法；经验告诉我，奥氮平和利培酮，都与氯氮平相似，会引发或加重强迫症（奎硫平和阿立哌唑也是一样）。再一看，以前所用过的SSRI，都没有达到治疗强迫症所需要的剂量，例如，舍曲林只用50mg/日，氟伏沙明50mg/日，或氟西汀20mg/ 日。我告诉病家，不论哪一种SSRI，只要剂量到位，都能治疗强迫症，剂量如果不够，不论哪一种，都解决不了问题。现在更严重的问题是，奥氮平抵消了它们的作用，甚至可能反而加重强迫症状。所以，首先必须停用奥氮平；至于SSRI，可以随便选用哪一种，但剂量一定要到位。病家已经不再信任以前用过的品种，于是我只得改用艾司西酞普兰，从每日20mg开始，加至30mg/日，便见明显效果。我再三向病家说明，不是此药对强迫症有特效，只是剂量到了位，特别重要的是，已经停用了奥氮平的缘故。 另一位患者，据说原先诊断是强迫症，用氟伏沙明50mg/日和心理治疗，已经2年之久，病情一点未见好转。在我询问病情时，患者告诉我，在眼前常常看到血淋淋的画面，听到可怕的恐吓声，然而心理治疗医生要她自己去克服、去斗争；却一直没有什么效用。仔细一问，患者在另外一个医院早已服用小剂量的利培酮，后来才出现一些梵风衣洗手等强迫症状，现在改用小剂量奥氮平，也没有解决问题。问题很清楚了，她不是强迫症，而是精神分裂症（那么典型的幻觉！），而她的一些强迫症状实际上是抗精神病药所引起的。以前治疗之所以没能奏效，就因为当时用来治疗精神分裂症的药物剂量不到位。明确了诊断，就不应该再让患者“去自我克服、去斗争”了。如果再不抓紧时机进行精神分裂症的治疗，那么‘机不可失、时不再来’，很有可能再也没有办法康复了。所以，我决定加大奥氮平剂量至20mg/日，‘血淋淋’的幻觉很快消失，自知力也恢复了；同时又每天用40mg氟西汀，洗手等强迫症状也有所减轻。 再有一位，是学大提琴的。由于反复讲同样的话，医生诊断他是强迫症，但是每日只用50mg舍曲林，治疗了好几年没有见效。他常有自言自语，尤其成问题的是，还要思考以下这些问题“我会不会不是爸妈亲生的？”、“妈妈是不是外星人？”、“穿三角裤是否就是穿了避孕套？”、“汽车会把我的头压扁吗?”、“我是不是孤儿？”，而且竟然还要打父亲，甚至用鞭子。于是有几位主任医师认为诊断错了，改为精神分裂症，应用了不少种类的抗精神病药，但却日趋严重。到我门诊时，已经病了二、三年，花了好几万元，没有一点效果。我仔细询问患者，发现他具有充分自知。他告诉我，“自己明知道不应该想这些奇怪的、莫名其妙的问题，但是控制不住，不得不去反复想。有时候还要自己问自己，这也就是爸爸所谓的‘自言自语’。由于爸爸要加以干预和限制，不许我想，但我不想就难受，所以要打他，事后觉得不应该”。因此，我把诊断改回为强迫症，停用所有的抗精神病药。因为家属愿意留用氯米帕明，所以我就没有用氟西汀（因为如果将氟西汀与氯米帕明合用，可能有一定风险），而合用了西酞普兰，每日3片，立即出现疗效，病情日见好转，从音乐学院顺利毕业，考上了某地的交响乐团，如今已是首席演奏员（最近患者与我联系说，已经回到上海某交响乐团就职）。我是靠什么诊断他为强迫症的呢？就因为他对自己的疾病有充分的自知力：对于那些奇特想法，他自己都知道完全没有必要去想，只是感到无法控制。至于原先治疗之所以无效，并不是诊断有误，而是药物剂量不够，因为1片舍曲林只有50mg，肯定治不了强迫症，把疾病拖了两年（最近国外就有研究报道，能够治疗强迫症的舍曲林剂量，至少200mg/日）。 有一高中女学生，成绩很好，名列前茅。突然出现一种怪现象：每当拿起书，就在脑子里出现“你不能念书”或“你不是人”等说话声音。于是她就对着天花板大叫“我是人”来进行对抗，但也没有用。患者为此十分抑郁，到医院求治。有的医生认为是抑郁症，给用氟西汀治疗，随即患者诉述有一次觉得自己的灵魂似乎跑到身体外面、在看着自己的身体。医生听了就说她是精神分裂症，给用利培酮治疗。未见效果，反而出现了两眼阵发上翻，医生就此认为是癫痫，加用卡马西平。这么折腾了2年，花了几万元，没有解决问题。家长带她来找我诊治。我认为她有充分自知，对于突然冒出来的想法和‘声音’、进行对抗，应该符合强迫症的涵义。‘灵魂出窍’，只是所谓‘人格解体’，可以出现在很多精神疾病，并不是精神分裂症的特征，也不是药物所致。至于两眼阵发上翻，更是利培酮的药物副反应‘动眼危象’，当然不是癫痫。我给她停用利培酮等药，改用氟西汀40毫克，很快就得到好转。为了节省药费，她把药量改为每天20毫克，仍然能够维持正常。于是她把氟西汀再改为每周2次，病情就很快复发，又听到了“你不是人”等说话声音；赶快改回每天40毫克，重新又恢复正常。因为学习成绩好，直升外语学院学习韩语。到朝鲜留学时，但是没有办法续配药物，只得少吃一些剂量，疾病又再复发，只得提前回国。回国后把氟西汀再次加到每天40毫克，第三次恢复正常。如今早就大学毕业，已在银行正常工作多年，每天服用氟西汀20毫克维持，再也不敢少吃。


三、精神分裂症会不会转变为强迫症？


多年前，西安的于清汉老教授尚在世时发现，有些精神分裂症病例竟然出现了强迫症状。他就怀疑：是不是他们居然会转变成了强迫症？他还写了一些文章，希望我给他在《上海精神医学》发表（当时我是主编）。为此，我翻阅了1952年以前（出现氯丙嗪以前）的有关精神分裂症的文献和书籍，发现从来没有哪一篇文献、或哪一本书提到过精神分裂症有强迫症状的说法，也没有哪一位学者提到过需要鉴别这两种疾病。实际上，精神分裂症病人出现强迫症状的问题，仅仅发生在1950年代应用抗精神病药之后。于老发现的这些病例，就是当年应用第一代抗精神病药后出现了强迫症状的少数病人；于老没有想到，这竟然是抗精神病药的问题，就怀疑是疾病‘转变’了。如今大量应用第二代抗精神病药后，这种病例明显增多；于是，精神分裂症与强迫症鉴别诊断的问题就更加突出了。


记得还是在1980年代，上海某大学一位干部的儿子因幻听而殴打父母，经我院某主任诊断为精神分裂症，用氯氮平每天600毫克治疗，取得了很好疗效，并已恢复自知，能够认识自己的病情。但是数月后，出现了新的情况；患者在坐下来之前，必须在椅子周围转来转去，看上七、八回。有一次，母亲进入房间，他问母亲，“你是怎么进来的？”让她重新再来一遍。母亲只得走出房间，重新走进。但他不依，还要母亲再来一次……；就这样，重复了7次，才让母亲坐下。爸爸回家，随手在儿子肩膀上拍一下，以示亲热；但他却说这是搞同性恋，禁止父亲这么做。我问他为什么？他说，“我明明知道搞同性恋不是这样搞的，但是控制不住地要往这方面去想，没有办法不担心”。由于诊断和治疗遇到了困难，只得请我们的老师夏老出主意。夏老决定全院老主任一起会诊。于是，当年的老主任们大多数都参加了。在了解病情、进行了精神检查后，大家畅所欲言、各抒己见。有一位主任认为，这些全是精神分裂症的表现，因为分裂症也可以有强迫症状。另一位主任认为，根本不是分裂症，而是强迫症，因为他有这么好的自知力。我发言说明患者原来的诊断是正确的，很肯定是精神分裂症，而且已经较好地缓解。而现在的表现是典型的强迫症状，这种强迫症状并不是分裂症本身的症状，而是氯氮平所诱发的。最后，夏老总结，认为两种病同时存在。那么究竟怎么治疗呢？这可成了问题。我就提出，曾经遇到过两个病例，把氯氮平换成别的药，强迫症状就明显好转；因此建议停用氯氮平。但是主管的主任不同意，怕分裂症病情复发。于是我提出折衷办法，暂先不停氯氮平，合用抗强迫的药物。然而，如果将氯米帕明（氯丙咪嗪）与氯氮平合用的话，有可能会加重便秘等不良反应，所以我建议合用氟西汀。会诊结束，夏老总结：精神分裂症与强迫症‘共病’，同时应用氯氮平和氟西汀进行治疗。患者回到病房后，先加用百忧解（氟西汀）20mg，稍有好转；以后剂量加到每日60mg，患者便不再有强迫母亲的行为，也不再怕父亲拍肩膀，自己坐下时也只看二、三遍。但是药费昂贵，只得出院随访。数月后，问题仍未完全解决，主管医生猛下决心停用氯氮平，改为三氟拉嗪。强迫症状就此逐渐消失。这或许是全国第一例肯定氯氮平引发强迫症的病例讨论。



从这一次病例讨论之后，大家逐步认识了氯氮平会诱发强迫症的事实。上海某区精神卫生中心有一位主任医师听了我的介绍后，组织全市几个区合作、进行了调查，结果发现，在服用氯氮平的病例中，总计有15%左右的病例出现强迫症状。后来，不少医生在临床实践中发现，不单是氯氮平会诱发强迫症，利培酮、奥氮平、和奎硫平等新药也都有这种情况，只是程度较轻、或为数稍少，因为它们都有共同的药理特性：阻断5HT2受体。至于服用氯丙嗪等第一代抗精神病药的病人，偶尔也有出现这种情形。但是，氟哌啶醇、舒必利和五氟利多等对于5HT2受体没有什么作用的药物，就没有这种不良反应。由此可以清楚地看到，并不是所有抗精神病药都会诱发强迫症，也不是所有服用氯氮平的病人都会出现这个问题。换句话说，那些本来就有强迫素质（基因）的人，在应用了可能阻断5HT2受体的药物之后才会发生。有的病例在停用氯氮平后，强迫症状会很快自行缓解；有的病例就必须应用抗强迫的药物，才能好转。过一段时间之后，有的病例就不必再用氟西汀、可以保持没有强迫症状。但是，有些病例就像原发的强迫症那样，难以断根，只有天天服用氟西汀，才能维持正常。看来，这也就取决于原有的强迫症素质（或性格）的程度了。 至于于老提出的‘精神分裂症与强迫症能不能相互转变’的问题，我的看法是：精神分裂症就是精神分裂症，强迫症就是强迫症，它们是两种完全不同的疾病，有可能共病，但绝不会相互转变。强迫症患者与其他人一样，也有1%可能患上精神分裂症，但毕竟是少数。他们的强迫症状出现在先，分裂症症状发生于后，两者的治疗结果好转与否，互不相关。我认为，并不是强迫症可能变成分裂症，而是二者可能‘共病’。


至于有一些精神分裂症患者在治疗过程中出现标准的强迫症状，那并不是精神分裂症本身症状的一部分，而是药物所诱发。也就因为所出现的是强迫症状，所以他们对这些强迫症状具有自知，迫切希望医生为他解除痛苦；而他们对于原来的精神分裂症症状（幻觉妄想），可能仍然没有自知，因此不要求医生予以治疗。


我认为精神分裂症疾病的本身并不包含强迫症状。以前曾有人发表过论文，认为精神分裂症病人可以有强迫症状，但有特点可资鉴别。我认为这种说法并不靠得住：


1、有人指出，精神分裂症病人的强迫症状具有‘荒谬’的特点。其实，典型的强迫症病人的强迫症状往往也很荒谬。我见过一位强迫症病人手里抱着自己的孩子，却忍不住要探头到窗外去看孩子是不是掉下去了；又有一位强迫症患者、手里拿着油瓶往炒锅里倒油，却担心把油倒进衣柜，只得一手拿着油瓶，另一手打开衣柜仔细查看核实。但她们肯定都不是精神分裂症，只用氟西汀、而没有应用抗精神病药，就治好了疾病。


2、有人提出，精神分裂症病人的强迫症状的特点是‘种类繁多、来回变更’。其实，典型强迫症病人的强迫症状，其种类往往也很多，这几天是强迫性‘核实’，过几天变成强迫性洗手……，也可以来回变更。


3、有人提出，如果强迫症状涉及‘性’的范畴，那就是精神分裂症。上海精神医学曾刊登一则病例讨论：有一女病人强迫性地感到有男性的阴茎插入了她的阴道；这位教授就据此诊断她是精神分裂症。就在我阅看这篇病例讨论时，门诊来了一位男病人，先请坐在我旁边的女学生回避，然后告诉我，“走在路上时，觉得自己的阴茎插入了旁边路过女性的阴道”。他再三说明实际上并没有、也不可能有此种事情，但他却为此痛苦不已。我按强迫症给予氟西汀治疗，每日40mg，二周后便见好转；说明还是典型的强迫症。

4、有人强调，强迫症必然有‘反抗强迫的意念’，否则，就是精神分裂症。我认为并非必然。有一些年代很久的强迫症病人，由于强迫症状已旷日持久，让他觉得这是‘天经地义’，所以早就顺其自然、没有了‘反抗强迫的意念’。

那么，究竟应该根据什么来鉴别真正的强迫症、和作为精神分裂症一部分表现的所谓的‘强迫症状’呢？我认为关键在于患者对这种所谓‘强迫’的症状、有没有自知：如果有自知，也就是说，能够认识到这是病态，明知没有必要做这种动作或进行这种思考，实在无法自制，那就是真正的强迫症状；否则就只是类似强迫的精神分裂症的部分症状。 我们可以举几个实例来说明问题：

有一个女青年，反复将右手向后挥动，说是控制不住。不少医生诊断她是强迫症，用了各种抗强迫药，如氯米帕明、氟西汀等，但却毫无效果。来我门诊时，她表示自己没有什么问题，不必治疗，之所以这么挥手，是要把‘晦气’挥掉。我认为她对疾病没有自知，而且这种动作实际上并没有强迫症状的特点，只能算是刻板动作，而且她还赋予了特殊意义，应该诊断为精神分裂症。结果在用氯氮平治疗后，症状很快得到好转。 有一男青年，不停地用脚猛蹬地板。


另有一男青年，走路必须沿地板上的线条走。不少医生都认为他们是强迫症，但是我发现，如果对他们提出要求，他们也可以立刻中止这些动作，并不觉得难受。而且他们也不承认这些是病态表现。所以，从表面看来，似乎像强迫症，实际上却是精神分裂症的重复刻板动作，并不是典型的强迫动作。在应用抗精神病药后，这些症状都很快得到缓解。

有一青年，见了眼镜就控制不住、立刻把它扭成直角，或干脆断成两半。住院后，不少医生诊断为强迫症，用氯米帕明静滴与口服治疗，但未见好转；后来发展为抠挖眼睛，只得予以电休克治疗，有所好转。出院后，到我门诊诊治。我发现患者并没有认为扭眼镜或抠挖眼睛是不应该的，相反地却认为“这是‘需要’”。所以我把诊断改为精神分裂症，用五氟利多治疗。两年后，家长特地从兰州带患者到上海来让我看一看、服用两年五氟利多的良好结果，患者已经恢复自知，认识到当时是病态，是有声音支使他扭眼镜和抠挖眼睛，两年来再也没有发生这种情形。

另有一位病例，情况正好相反；就不是精神分裂症。这个病例给了我很深印象：一位男青年，逐步趋向沉默，几乎不讲什么话，也不再去上学，成天呆在家里，无所事事。好几位主任医师认为是单纯型精神分裂症，用过不少种类的抗精神病药，一点也没有用，日趋严重。门诊时，即使我再三询问，他也不作回答，但是与他‘接触’时，并没有精神分裂症那种‘格格不入’的感受，他的眼睛能够跟随医生的目光，并有所示意，但就是不讲话。有一次，他突然轻轻地对母亲说，“灰尘搞到你的衣服上了”。我就仔细询问母亲，原来他在家里并不是绝对不讲话，相反地，有时还要求很多，例如，杯子必须放在一定的地方，手一定要洗5遍，而且自己明明知道不必要，但却控制不住。我就根据这些、诊断他是强迫症，停用抗精神病药，改用氟西汀每日40mg，后来加到60mg，病情逐步好转，在家时已能正常生活；事实说明他并不是单纯型精神分裂症，的确是强迫症。

顺便提一下怎样区分‘强迫性思维’与‘强制性思维’的问题。精神分裂症病人有可能诉述一种情况，称为‘强制性思维’，他们感到不是自己在想，而是别人强加给自己的思维。但是，‘强迫性思维’与之不同，患者会毫不犹豫地说明，虽然控制不住地要想，但是都是自己在想，是自己的思维。两者明显不同，不可混淆。我的观点是：精神分裂症本身并不包含强迫症状，那些类似强迫的表现往往是重复刻板动作或强制性思维，与强迫症状具有根本性的区别。


让我们总结一下：在鉴别诊断精神分裂症和强迫症的时候，首先应该确定那些表现究竟是不是‘强迫症状’？如果的确是强迫症状，那么就应该进一步搞清楚：先有强迫症状，还是先有分裂症症状？如果是先有强迫症状，后有分裂症症状，那么他本来是强迫症患者、如今又患上了分裂症。如果是先有分裂症症状，后有强迫症状，那就应该考虑是，精神分裂症患者由于药物诱发了强迫症状。


四、应该怎样治疗强迫症？

1、 药物治疗： 前面已经说过，对于强迫症，医学界只知道有限的一点点，只知道它可能与5HT神经递质有关而已。迄今为止，我们只知道，如果能够设法增加在脑细胞之间进行传递的5HT神经递质，强迫症状就有可能减轻或消失。我们只知道，如果阻断了5HT受体，也就是堵塞了5HT的通路，就有可能诱发或加重强迫症状。也就是这个道理，氯氮平、利培酮、奥氮平等抗精神病药，只会诱发或加重强迫症状，不可能有利于治疗，所以绝对不能用它们来治疗强迫症；它们也不应该被称为“增效剂”。那么，究竟应该怎么治疗强迫症呢？我认为，有效的治疗方法是：服用那些能够‘增加5HT神经递质’的药物，也就是SSRI（选择性5羟色胺回收抑制剂）。目前，SSRI共有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明、和艾司西酞普兰。只要剂量到位，它们的疗效都差不多，但是副反应就各个不同了。治疗强迫症的剂量，一般是‘治疗抑郁症剂量’的两倍以上（为什么？不知道！）。根据我的经验，用它们治疗强迫症的有效剂量（每天剂量）是：氟西汀2-4片、帕罗西汀2-4片、舍曲林4-8片、西酞普兰3-4片、氟伏沙明6-8片、和艾司西酞普兰3-4片。具体剂量多少，因人而异。不论那一种药物，疗效出现得相当慢，可能需要几周之久。在治疗有效、巩固几个月以后，可以适当地减量。以氟西汀为例，如果2片见效，那么在几个月后，可以减量为每天1片维持。


如果再予减量或停药，往往强迫症状就会复现。 如今有些说法完全是药厂为了营销而自编的‘神话’，例如：氟伏沙明是最后一个进入中国市场，药厂看到抗抑郁药这块‘蛋糕’早已被瓜分，已经没有氟伏沙明的余地。他们就自编了一个说法：“氟伏沙明是最好的强迫症治疗药物”，结果很多医生信以为真，药厂推广销路的目的就达到了。实际上，在所有SSRI中，氟伏沙明是唯一一个半衰期较短的药物，每天必须多次服药（其余的、都只要每天一次）；副反应也比较大。它对于强迫症并没有特效。又如，有的医生可能看到过一些文献报道，说“氯米帕明对强迫症的疗效最好”。实际上，这是生产氯米帕明的山道士药厂（如今已经合并到NORVATIS药厂）看到了SSRI对强迫症有很好疗效、副反应又小、几乎没有毒性，觉得SSRI必然会威胁到氯米帕明稳坐“强迫症宝座”的可能。它便雇佣了所谓专家，写了所谓的研究报告，目的是保住氯米帕明的地位。我们当然不应该抹杀氯米帕明对于强迫症的治疗效果，每晚150-200毫克氯米帕明，很可能奏效，但是它的副反应确实较多，例如口干、心跳、便秘等等。它对于心脏的潜在毒性（病家必须注意保管药物，切勿超量）也是客观事实。总之，我们看问题，必须看到事物的真相，不能只听信药厂的宣传。


在治疗强迫症时，多数患者可以在服用氟西汀2粒（即40毫克）后几周，就能够见到疗效，但是原有的症状并不一定能够完全消失。或许连续应用几个月后，病情会更进一步好转；但也可能，总还留下一点点残余。有的患者2粒氟西汀还不够，必须增加剂量到3或4粒，才能够见效。一个可能的原因，便是机体对药物的代谢排泄较快，所服药物被肝脏破坏排泄了大半。在治疗取得疗效之后，必须用原来的治疗量巩固几月，甚至1年，才可以减药维持。减量多少，因人而异。以氟西汀为例，最后至少以每天20毫克维持，否则又会复发。


有的强迫症患者，单用SSRI效果还不够理想，可能需要合用氯米帕明。此时必须注意：氟西汀、帕罗西汀、和氟伏沙明，具有抑制氯米帕明代谢的作用，那就会增加氯米帕明的血浓度；其结果有二：一个可能是增加了疗效，另一可能是增加了它的毒性。所以，此时，氯米帕明的剂量必须减半，必须十分小心观察变化，以免发生意外。舍曲林或西酞普兰，对P450酶没有这样的抑制作用，就没有这个问题，氯米帕明的毒性不会因此加重，因而可以安全地合用；但是疗效也就不见得会增加多少。

顺便要提到的一点是：米氮平虽然也是一种能够治疗抑郁症的药物，但是它对强迫症却没有治疗作用。与之相反，米氮平却有诱发或加重强迫的作用，因为它有抑制5HT受体的药理作用。


2、心理治疗： 我不相信单用心理治疗可以治好强迫症。我所看到的报道，都是同时服用氟西汀的。所以，我认为，在药物治疗的同时，可以考虑以心理治疗作为辅助手段，但也只是辅助而已。


3、精神外科手术治疗：

我曾在80年代与苏州广济医院神经外科合作，在全国率先进行强迫症的精神外科手术治疗（见“扣带回毁损术治疗难治性强迫症”，刊登在《功能性和立体定向神经外科杂志》1993年第6卷第2期）。当时是局部麻醉，在我们用射频加热处理扣带束的同时，患者就说“强迫思维一下子全消失了”。这让我们十分兴奋，还特地请当代精神科权威夏镇夷教授去苏州看了病人。可惜的是这种效果只维持了几个月。记得我们一共做了23例手术，共有18例见效，但是在3月后、全都复发，无一例外。看来，这种治疗方法，目前还不够成熟，有待研究总结。


4、抗精神病药根本不能治疗强迫症；


世上根本没有所谓的“增效剂”： 有些药厂为了推销它的抗精神病药（例如喹硫平、阿立哌唑、奥氮平、或利培酮），就胡编出所谓“增效剂”的说法。它们还出钱雇佣了一些捉刀的，编写出一些所谓的‘研究报告’，胡说它们能够增加SSRI治疗强迫症的功效（反正有些杂志只要给“版面费”，就可以刊登文章）。但是，明事理的人一看就应该知道：SSRI 能够治疗强迫症的药理机制是在于增加5HT，而这些抗精神病药的药理机制正好相反，是把5HT受体阻断，让5HT不得通行；它们怎么能够治疗强迫症？怎么能够增效？这些药物本身就会阻断5HT受体、从而诱发强迫症状。能够诱发强迫症的东西，又怎么能够治疗强迫症呢？这岂不是‘逻辑倒错’，思维出了问题吗？其实，这些都是药厂为了赚钱所搞的把戏，千万别予听信！


5、在治疗精神分裂症的过程中，出现了强迫症状，应该怎么办？


在治疗精神分裂症的时候，往往有一部分患者（15%以上）会出现强迫症状，特别是氯氮平、利培酮、奥氮平等第二代抗精神病药，因为它们会阻断5HT受体。但是，氟哌啶醇、舒必利、氨磺必利、和五氟利多等，因为没有阻断5HT受体的作用，所以不会诱发强迫症状。



如果在治疗过程中，出现了强迫症状，但是性质不太严重、对生活没有什么影响的话，我们可以不予治疗；在抗精神病药减量或停药后，强迫症状便有可能自行消失。否则，只能应用氟西汀予以对症治疗。注意：这只是对症治疗，并不是根本性治疗。有的病例在应用氟西汀之后，强迫症状能够完全消失，有的只是部分好转。接下来的问题是：氟西汀究竟应该服用多久？在抗精神病药改为维持量之后，还要不要服用氟西汀？这些问题实在很难界定。只能摸着石头过河，自行摸索。有的患者在停用氟西汀后，强迫症状也就不再出现。但是也有一些患者，必须继续服用一定量的氟西汀，否则强迫症状还会持续下去。

现在的我

在森田的理论里，强迫症是可以通过心理治疗治愈的，好像也可以不用药物。