对抑郁症复发的理论回顾和治疗思考 药物-大脑-正念认知-精神分析的治疗研究

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抑郁症是一种慢性的、易复发的疾病，一直到20世纪80年代末期，药物治疗和心理治疗（包括行为疗法、社交技能训练、认知疗法和人际关系疗法）都在治疗临床抑郁症方面获得了一定的实证研究支持。然而，令人沮丧的是，随访发现初次罹患抑郁症并好转的患者中至少有50%的人会有一次以上的复发；而那些已经有两次或两次以上患病史的患者在以后的生活中再发的可能性达70%~80%。未接受正规治疗、且又未能自发缓解的初发或复发的抑郁症患者、转变为慢性抑郁症的可能性可达20%。因此，要预防日后抑郁症的复发，应该继续使用缓解抑郁症急性症状所采取的治疗方法——无论这种治疗方法是药物还是心理治疗。
一、药物治疗
包括抑郁症在内的心境障碍是多脑区的功能同时发生改变所引起的疾病。对心境障碍的许多基础研究很好地解释了临床中焦虑-抑郁共病的现象（甚至有人认为焦虑抑郁共病的患者远远多于单病患者），也对抑郁症的个体易感性和容易复发的特点提供了神经生物学证据。

(一）
化学物质、海马与心境障碍
在对心境障碍的探索中，科学家们提出了单胺假说和素质-应激假说。

   1、单胺假说：心境障碍与脑内单胺类神经递质（去甲肾上腺素和/或5-羟色胺）的释放水平密切相关。与之相对应的药物是SSRI和MAOI。但是起效慢和同样可提高突触间隙NA浓度的可卡因却对抑郁症治疗无效这两种证据质疑“单胺假说”的合理性，从而又有人提出了SSRI和MAOI是通过影响脑HPA轴来达到治疗效果的。

    2、素质-应激假说：该假说的提出者发现：抑郁症病人血中的皮质醇浓度和脑脊液中CRH的浓度高于对照组，推测HPA系统的过度活跃与抑郁及焦虑相关。
（1）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）：CRH是由下丘脑室旁核神经内分泌细胞释放至垂体门脉系统、经由刺激ACTH释放，使肾上腺分泌并释放肾上腺素入血。CRH的释放受到杏仁核和海马的调控。（a）无论真性还是假性刺激，感觉信息进入杏仁核基底外侧部进行处理，经由杏仁中央核中介，激活下行传出系统至终纹的床核神经元，从而激活HPA轴；（b）而海马对HPA轴起着负反馈调节作用：一般情况下，应激引起的血皮质醇水平的升高可激活海马细胞上的糖皮质激素受体，发出神经冲动，抑制下丘脑释放CRH，从而使HPA轴活性降低。简言之，CRH受到杏仁核的激活和海马的抑制的双向调节作用，机体通过杏仁核和海马来调节CRH的浓度。
（2）心境障碍患者是通过杏仁核过度活跃和海马的负反馈功能的减低、使得CRH增加、血皮质醇浓度增高而起病的。（a）基因及童年期经历使病人的海马细胞的糖皮质激素受体数量和密度减少，尸检发现抑郁症病人CRH基因表达增加，二者共同构成了病人对抑郁症的易感性（即“素质”或称“潜质”），而成年期的应激/创伤性事件则诱发了皮质醇的增高，从而使病人易产生症状；（b）长期处于抑郁状态的病人则因为持续暴露于高皮质醇浓度之中，其海马神经元就会因慢性应激而导致树突萎缩甚至胞体死亡（个人认为翻译为“凋亡”较合适）。
在神经影象学方面，MRI发现抑郁症患者的海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。与抑郁症相关的“应激假说”认为：持续应激不仅引起海马神经元萎缩，还可导致海马神经再生受损。研究表明：应激引起的海马神经元萎缩主要集中在海马CA3区锥体神经元，而在严重慢性应激下可继发CA1区神经元萎缩。临床上常用的SSRI类抗抑郁药正是通过增加海马CA1区和齿状回的树突棘密度来缓解海马神经元萎缩的。
因此，个体因基因及童年早期的生活经历而导致对抑郁症的易感性、加之生活事件的应激/创伤进一步导致其海马神经元的死亡和海马体积缩小，使得这一部分个体容易反复发作重症抑郁或者持续处于抑郁状态之中（慢性抑郁）。而这些神经生物学发现，使得CRH受体拮抗剂成为继SSRI之后的新的开发热点。
（二）额叶与抑郁症
应激水平的高浓度糖皮质激素也影响包括内侧额叶在内的其它脑区的神经可塑性，抑郁症病人尸检研究显示有广泛额叶背侧区、前扣带回膝下部皮质厚度减低，神经细胞体积减小，神经胶质细胞丢失。脑功能影像研究发现，抑郁症病人额叶不同部位的脑功能改变不同。虽然各种研究报道有矛盾的地方，但比较一致的结论是: ①抑郁症病人双侧前额叶活动减低，其两侧前额叶的改变呈现不对等性，病人的优势侧(左侧)前额叶活动的减低较右侧显著。②前额叶区各部位的改变不同，抑郁症病人前额叶腹侧区和眶区活动异常，但有关功能改变的报道结论不一。另外，研究还发现抑郁症病人双侧前额叶背外侧、背中部功能活动减低，成功的药物治疗后，其脑功能活动恢复正常。
从上述神经生物学研究结果，我们可以很容易地发现：对于那些具有抑郁症素质的个体或者反复、慢性抑郁症患者，其治疗是一个长期和慢性的过程。这一点在不是以药物治疗为主导的心理治疗中尤其需要得到重视。
二元认知、认知疗法和内观认知疗法（MBCT）
认知疗法是一种着眼于发掘构成特殊情感障碍的感觉、想法和行为之间的关系的心理治疗方法，它认为抑郁症的核心是抑郁体验的特殊观念，即自我被患者感觉为无能的、没有价值的且常常受到指责的。同时，消极的想法被看作是对现实的精确反映。情绪障碍的认知模型显示：认知易感性和“穷思竭虑”型反应模式是抑郁症复发的原因。
从元认知的观念来看，情绪加工模式可分为客体模式（Object Mode）和元认知模式（Metacognitive Mode）两种。抑郁易感者的情绪加工模式正是客体模式，经由这种对情绪的加工处理，消极想法和负性情感被体验为现实，个体把注意资源和应对策略都用于改变现实，选择的是否认、逃避等消极应对措施，导致个体原有的消极元认知信念得到强化。而对于健康个体而言，个体运用元认知模式，认为想法和知觉并不一定就是对现实的直接表征，个体能以“距离化”的方式对它们进行检验和评价，从而引导个体对原有的元认知信念进行重组，形成适应性更好的加工计划。基于对情绪加工模式的理解，又发展出针对情绪障碍的元认知疗法，它非常强调“分离注意”（Detached Mindfulness, DM）的状态。在元认知疗法中，分离注意不是一种自我意识，也不是一种应对策略，只是一种用来改变元认知信念的状态。    1991年，Marsha Linehan等在治疗中引入了内观（Mindfulness）训练，以帮助病人从负性思维和情绪中抽身出来，逐步达到“距离化”和“去中心化”。 2002年Zindel Segal等发展出内观训练与认知治疗相结合的内观认知疗法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT）来用于预防抑郁症的复发。参照Kabat-Zinn对内观的定义——“以特殊方式的注意，有目的的，关注此时此刻，不进行任何评价”，我们很容易发现：MBCT就是一种元认知疗法。与元认知疗法将情绪加工模式分为客体模式（Object Mode）和元认知模式（Metacognitive Mode）相似，Segal将心理模式划分为“行动模式”和“存在模式”。在行动模式中，体验的多维度性质首先被简化为与目标状态（理想/期待状态）有关的标准线性分析，然后，现实状态与目标状态之间的差异引发行动，以期调整/修改现状使之符合个体所期待的状态。这种减少基于差距的情绪之下的努力会招致相应的结果：使情绪恶化，并导致不必要的心理状态的长时间保持，而非中断。而存在模式则强调想法与感受只是心理中正在过去的暂时事件，它们先是成为了心理意识的内容，之后就消失了，所以存在模式可以用自由的、新鲜的、不打折的方式解读体验，并对每一瞬间的体验所呈现出来的独特模式的丰富性和复杂性作出反应。
在Segal创立MBCT之后，许多研究者针对MBCT预防抑郁症复发的有效性进行了相关临床研究。有研究认为MBCT对于那些对传统治疗抵抗的重度抑郁症患者是有效的；甚至对于广泛性焦虑症（GAD）， MBCT也显示出良好的治疗效果。但是很多研究发现：相较于其它心理治疗方法，对于既往有过3次或3次以上复发的抑郁症患者而言，MBCT可显著降低病人今后再发的风险；至于复发次数在3次以下的抑郁症患者，MBCT并没有表现出更多的优越性，其中的机制尚不清楚。
除了增加对元认知模式的感知、改变与负性想法的关联而非改变思想内容中的信念来治疗和预防抑郁症，MBCT似乎还可以通过影响患者额叶的功能来达到缓解抑郁症的目的。Barnhofer T等对22例有过自杀倾向的抑郁症患者进行了脑电图检查，其中，10例接受MBCT，12例应用常规治疗（TAU）。治疗前及治疗8周后接受静息脑电图检查。TAU组呈现出与左额部活性降低相关的显著（症状）恶化，这提示积极情感类型的减少；而在MBCT组则没有出现显著改变。该研究表明MBCT可以帮助具有自杀倾向的重度抑郁症患者的情绪相关性基线脑部活性保持在一种平衡状态。
认知治疗（包括MBCT）的特点是：比较强调在治疗时间之外病人需要完成相应数量的“家庭作业”，这或许可强化病人在治疗时间之外、甚至治疗结束之后继续进行自我治疗。MBCT甚至强调将内观引入患者的日常生活，成为一种习得的生活方式。对于反复发作的、以及慢性抑郁症患者来讲，不失为一种很好的潜移默化的维持疗效的方法。
三、精神分析取向的心理治疗
精神分析取向的心理治疗在这种有关操作性的行为矫正方面强调较少（或许是我所知有限），以基于现象学的客体关系学派为代表的后精神分析性心理治疗较强调对病人早年体验的矫治。通过病人与治疗师反复地、“此时此地”的互动，病人获得不同于幼年创伤或自体刻板僵化的防御机制之外的体验，渐渐地，在体验的数量上的积累引起病人的质变（顿悟），从而达到治疗效果。但是，从中也可看到一个问题：即治疗师给予的新体验要想达到治疗效果，必然需要许多次的重复，否则，在病人脑内形成的“印象”（涉及新的神经突触的形成与强化，甚至包括神经元再生）是非常不可靠的；这还不算在治疗早期、因为病人旧有的防御机制所引起的对治疗师给予的新体验的“反应迟钝”（阻抗）。而当病人能够从日常生活中（即治疗外情境）获得对新体验的敏锐觉知和强化，则似乎是产生顿悟之后才有可能发生的事情。这也许是精神分析取向的心理治疗不容易获得循证学依据的又一原因（其他原因包括：治疗师的异质性、治疗情境的不易重复性、治疗效果的主观性等）。精神分析取向的心理治疗很强调“移情”（包括反移情）、“阻抗”和“顿悟”（领悟），甚至有学者认为，搞懂这三点就掌握了精神分析的精髓。然而，有趣的是，对于这三者的理论解释一直限于人文科学方面，在自然科学领域却语焉不详。好在新近针对“顿悟”（insight）的实验研究为理解精神分析取向的心理治疗何以产生治疗作用提供了理论依据。
脑成像实验（事件相关FMRI）结果发现：包含思维定势打破的顿悟项目与不包含思维定势打破的一般认知项目相比，有明显的扣带前回（ACC）与左侧前额皮质（PFC）内侧的激活。Reverberi等近期做了一项有趣的研究，发现前额皮层损伤的个体在顿悟性的问题解决任务中的成绩竟然好于正常控制组。基于顿悟的表征转换理论和塑造反应空间理论，给出的解释是：外侧前额皮层在问题解决过程中负责选择合适的反应，而所谓合适的反应是由个体通过学习习得的经验，具有特定的思维定势，因此限制了强调打破思维定势的顿悟的产生。而额叶损伤患者由于外侧前额皮层的损伤，在解决问题时较少受到既往思维定势的影响，而内侧 PFC仍旧发挥正常的问题解决工作，所以比没有损伤者更容易获得顿悟性的问题解决。当然，我们不能为了片面地追求产生顿悟、而去切除病人的额叶外侧，因为当患者产生顿悟后，还需要前额背外侧脑区的参与，通过反复学习实践，形成新的认知和思维习惯。
这些实验结果带给我进一步的思考和假设：1、移情的机制可能为：个体感受到外在的或内在的应激情境，杏仁核最先产生应答，表现为特殊情绪的唤起；经由杏仁核-海马联系纤维，从海马调动已经储存的既往类似的情绪记忆、通过海马-皮质回路，个体能够为情绪命名，再经由额叶皮质-杏仁核回路调节情绪的表达，并控制外显行为。如果个体不能有充足的时间经由额叶皮质完成对情绪的命名和对杏仁核的抑制，冲动将直接经由杏仁核-边缘系统发放冲动，引起行为反应，这就是 “冲动”或“付诸行动”。2、所谓“阻抗”，分为两个层面：（1）情绪层面：当某种情绪不能被患者的意识承认和接纳时，PFC直接启动否认和压抑机制，迫使冲动退回大杏仁核，为了释放感受到的威胁，杏仁核“自作主张”发放冲动、直接付诸行动；（2）认知层面：个体的外侧额叶皮质所代表的固定思维-认知模式的一次又一次的重复着以往的经验，它是个体习得的，它曾经保护个体不“看见”令个体无法接受和处理的事实真相，但是，这种认知定势在当下阻碍了个体形成新的神经反馈通路（新突触联接）；同时，杏仁核的高度易兴奋性使得患者的前额背外侧皮质总是处于激活状态，不够放松，从而也抑制了内侧前额皮质参与的顿悟的产生。3、顿悟必须是在个体可以辨认并控制自己的情绪（对杏仁核的调控）、并进一步打破原有的思维定势（阻抗）之后、才能产生的。述情障碍的病人、对情绪冲动还没有形成自我控制的病人、以及在治疗体验中不够放松或对治疗联盟抱持怀疑和敌意的病人，是谈不上产生顿悟的。
由前额皮质与认知、顿悟的关系，我们似乎可以得出一个结论：认知治疗更多的是训练病人的PFC的背外侧，它的主要目的是让病人习得一种与以往不同的认知- 思维模式，以更好地应付当前的工作和生活，在认知治疗中，新、旧两种思维-认知模式并存，并且不强调产生顿悟；而精神分析取向的心理治疗不仅可削弱由 PFC背外侧主导的习惯性思维-认知定势（处理阻抗）、还可催化PFC内侧参与的顿悟的产生。由此可知为什么大多数治疗师要宣称自己是整合取向的了：借由精神分析减弱旧有的认知模式、形成顿悟和新的认知-思维模式，再借由认知疗法反复强化新的认知-思维模式；或者在治疗早期就应用认知疗法帮助患者在顿悟尚未产生之前、利用习得新模式先减轻患者的症状，加强治疗联盟，使得患者有信心进入到后续的精神分析取向的、以顿悟为目的的治疗之中。何乐而不为呢？
这种“整合”模式看上去很美，似乎达到了“标本兼治”的完美境地，可这也注定了心理治疗是一个长期的、慢性的过程，而这个过程是充满艰辛与曲折的：当生活中再发应激事件使得病人再度陷入恶性情绪之中的时候、当精神分析本身打开了盛满病人各式各样的情感和体验的“潘多拉盒子”的时候、当病人形成的虚假治疗信念和治疗师的自恋需要遭遇治疗师自身固有的不完美性的打击的时候、当急功近利的社会文化背景对医患双方产生冲击的时候，继续坚持着眼于穿透自我幻象的精神分析历程是那么地难能可贵，甚至有人为了“引君入瓮”而将它比喻成“缓慢地奢侈着”的消费品。——当然，精神分析决不是（或者说不仅仅是）一件消费品。当突然有一天，发现自己痛苦的根源就在于想根除痛苦时，我亲爱的朋友，你又会作何感想呢？

强魄

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温州抑郁了

CRH受体拮抗剂

彼岸的阳光

精神分析其实跟内观疗法是差不多的，其实也就是自省。。。只是精神分析在实践中是在医生的带领下来通过对过往的应激性记忆的梳理，来看清真相，那些压力和各种随之而来的情绪就会汹涌而出，那种应激时的痛苦和生物电就会随着神经元喷薄而出。。。。其实无论是在别人的带领下梳理，整合应激记忆还是靠自己通过日记，绘画灯方式自我反省，记忆的整合最终会带来压力的释放，并且更重要的是，人一旦能看清楚真相，（当时的局限或悲惨命运）， 就能打破那种抗阻 （个体的外侧额叶皮质所代表的固定思维-认知模式的一次又一次的重复着以往的经验，它是个体习得的，它曾经保护个体不“看见”令个体无法接受和处理的事实真相，但是，这种认知定势在当下阻碍了个体形成新的神经反馈通路）

  我并不是鼓励大家做精神分析，只是有的人确实能做到良好的自我反省，心灵杀毒2.0的作者于洛生就是其中一个。。。。精神分析确实是需要大量时间和精力的方法，但我看到的确实它在实践中对抑郁症起到的根治作用、

小丁

为了验证海马杏仁核额叶皮质恢复没~成天高价MRI/PET/SPET等检查让人活不？另外不是影像医学还没达到看清这些部位变化么~咋地一下子啥地方也能看清咧？又是皮层变薄又是核团萎缩啥滴~要能看见那部位有问题早就有新方法出来咧~俺要是能做个MRI显示某区域萎缩变薄~立马大强度针灸刺激该区域头皮或相关穴位（采用焦顺发的头针或靳瑞得靳三针疗法等）~问题是现实根本就不是文中那样明确乐观~