双相抑郁的鉴别诊断与药物治疗 【临床药学讨论版】

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区分抑郁是单相还是双相具有重要的实践意义。如果诊断为单相,患者将从抗抑郁剂中获益,但如确定为双相,标准治疗应是心境稳定剂,不恰当地使用抗抑郁剂容易导致转躁而恶化病情。然而,不幸的是,双相抑郁被误诊漏诊的情况相当严重。Ghaemi等(1999)报道,单相误为双相者多达40%,平均误诊时间长达7.5年 [医学教育网整理发布]。
  一、导致双相抑郁误诊漏诊的
  四大主要原因医学教育网
  1. 假性单相抑郁:双相患者多以重性抑郁发作方式发病,经反复多次抑郁发作后才出现躁狂或轻躁狂发作,少数患者甚至长达数年之后才展露其双相本质。在分类学上,这类抑郁发作虽然仍属单相,但具有发展成为双相的潜在可能,称假性单相抑郁。推测首次就诊的重性抑郁患者中,假性单相约占一半(Benazzi,1997)。
  2. 轻躁狂发作易被忽略:心境正常、情感旺盛气质、轻躁狂发作和躁狂发作,处于心境变化连续谱,彼此间缺乏明显的界限。其次,轻躁狂发作往往持续时间较短、症状程度较轻、对社会功能影响较小,有时难以与正常心境的境遇性变化明确分开。导致那些本质上属双相Ⅱ型的患者,因轻躁狂发作漏诊而误诊为单相抑郁(Hantouche等,1998)。
  3. 现行诊断标准对转相后的诊断归属缺乏明确界定:如ICD-10、DSM-IV、CCMD-3等均如此。自Young & Klerman(1992)、Akiskal等(1999)提出治疗过程中出现转躁者应划归双相以来,这一观点得到越来越多学者的认可。
  4. 共病掩盖或混淆轻躁狂症状:双相抑郁患者常合并酒药依赖、人格障碍及各种焦虑障碍(Arnold等,2003)。共病障碍的临床表现往往与轻躁狂交织在一起,可能掩盖或混淆轻躁狂症状而造成双相抑郁的漏诊。
  二、防止双相抑郁误诊漏诊的
  十条主要线索医学教育网
  1. 早年发病:早年发病通常是指25岁以前起病(Kusumakar等,1997)。双相Ⅰ型平均起病年龄为18岁,双相Ⅱ型为21.7岁,而单相抑郁为26.5岁(Burke等;1990)。Akiskal等(1983)报道,早年发病对双相抑郁诊断的特异性为68%,敏感性为71%,阳性预告值为69%。
  2. 发作性心境不稳定:心境不稳定发作是指心境波动很大,抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒等病理情绪呈短暂发作,持续数小时或1~2天,往往难以预测。Perugi等(2002)指出,心境不稳定是双相Ⅱ型障碍临床表现的核心,重性抑郁患者若有突出的心境不稳定,往往预示双相Ⅱ型障碍。
  3. 抑郁发作伴不典型特征:文献报道抑郁发作常见的不典型特征包括:反应性心境波动,显著的食欲亢进、体重增加、睡眠过多,灌铅样肢体麻痹,短暂欣快发作,伴精神病性特征,伴各类焦虑如恐怖、强迫、惊恐发作等,伴经前期烦躁障碍、癔症样烦躁症,抑郁发作具有季节性等。这些特征对双相抑郁诊断的特异性为74%,敏感性为45%。其中,睡眠过多对双相Ⅱ型的预测价值最大(Benazzi等,2000)。
  4. 抑郁障碍频繁发作:抑郁频繁发作是指一年内抑郁发作超过四次。Bowden(2001)认为,重性抑郁如果发病急骤、频繁发作、缓解时间短暂,往往提示为双相抑郁。[医学教育网整理发布]
  5. 抗抑郁剂治疗引起转躁:抗抑郁剂治疗转躁率双相Ⅰ型高于双相Ⅱ型,双相抑郁高于单相抑郁(Benazzi,1997)。目前,大多数学者赞成,单相患者在抗抑郁剂治疗过程中出现转相,应视为双相(Young等,1992;Ghaemi等,2002;Akiskal等,2003)。
  6. 双相障碍家族史阳性:Viete(2002)报道,双相障碍患者一级亲属中双相障碍的患病率可达4.9%,相对于一般人群的危险度为14.2。在Young和Klerman(1992)的分型方案中,重性抑郁发作伴双相障碍家族史属双相Ⅴ型,是级别最低的双相谱系障碍。
  7. 病前情感气质:Akiskal及其同事认为,情感旺盛气质、心境恶劣气质、环性情感气质与易于激惹气质等四种情感气质与心境障碍关系最为密切,是患者病前最主要、最核心的情绪与行为类型(Viete,2002)。Akiskal(1996)强调,应特别重视抑郁伴情感旺盛气质或循环气质者,因为这类患者很容易自然转躁或在接受抗抑郁剂治疗后转躁。Akiskal等(1999)将重性抑郁发作伴情感旺盛性气质列为双相Ⅳ型,这种做法得到许多学者的认可(Perugi等,2002)。
  8. 边缘性人格障碍:比较边缘性人格障碍的共患率发现,双相Ⅱ型抑郁患者较单相抑郁高8倍(Benazzi等,2000)。Deltito等(2001)发现,在全部边缘性人格障碍患者中,曾有双相Ⅰ型和双相Ⅱ型障碍(DSM-IV)者占44%,加上抗抑郁剂致轻躁狂发作者,该比例上升到69%,13%符合双相障碍最严格的定义(有躁狂发作),81%符合双相障碍最宽松的定义(有双相家族史)。
  9. 轻躁狂发作的病期标准SM-IV(1994)所规定的轻躁狂发作的病期标准为至少4天。近年来有学者认为这一规定过于严格。Benazzi(2001)认为,轻躁狂状态只要持续2~3天就对双相障碍具有诊断意义。显然,若缩短轻躁狂发作的病期标准,将有助于减少双相Ⅱ型障碍误诊机会(Perugi等,2002)。
  10. 烦闷性躁狂:与欣快性躁狂(euphoric mania)相比,临床上烦闷性躁狂(dysphoric mania)更为常见,其主要表现为:烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动、自控下降、缺乏理智、活动性增高、思维过分活跃等,这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现,易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁。临床上,使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状反而加重,则应怀疑是否烦闷性躁狂,考虑是否换用心境稳定剂。
  三、双相抑郁的药物治疗
  治疗原则:对于双相抑郁轻症患者,可单用心境稳定剂;但对于重度患者,则往往采用以心境稳定剂为基础的联合用药(联合抗精神病药或抗抑郁剂);而对于有自杀倾向或木僵症状的患者,可首选电休克治疗;难治性病例应注意是否存在临床或亚临床甲状腺功能低下及慢性心理应激等生物社会心理因素。
  1. 锂盐:锂盐是双相抑郁的基本治疗药物。Frances等(1998)就双相障碍的药物治疗问题调查61名双相障碍领域的顶级专家,并制定了双相障碍治疗的专家共识指南。其中,锂盐被推荐为单一用药治疗双相抑郁的唯一的心境稳定剂。因而,若无禁忌证,锂盐应列为双相抑郁的首选药物(Compton,2000)。新近有研究显示,拉莫三嗪具有与抗抑郁剂类似的抗抑郁效果,但几乎不导致躁狂发作,可试用于双相抑郁的治疗。
  2. 抗抑郁剂:抗抑郁剂治疗双相抑郁时易于引起躁狂发作,且其预防复发的作用不如心境稳定剂,对预防自杀和降低死亡率缺乏肯定的证据(碳酸锂则有)。较为一致的观点认为,以抗抑郁剂作为主要手段治疗双相抑郁利少弊多,应该慎用。
  抗抑郁剂用于治疗双相抑郁的指征包括:过去以抑郁发作为主要临床相;抑郁发作持续时间较长(如超过1个月);急性抑郁发作,病情十分严重或有严重自杀倾向者;非快速循环发作或混合发作患者等。
  使用抗抑郁剂治疗双相抑郁时应注意的事项有:一般不主张单一用药,通常需在充分使用心境稳定剂的基础上使用;心境稳定剂中,以锂盐为宜;使用抗抑郁剂需要十分谨慎,并避免选择环类抗抑郁剂,而以安非他酮、SSRI为宜;病情转躁应立即停用抗抑郁剂;抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂,维持治疗只能用于那些停药就复发的病人,后者在双相病人中约占15%~20%。
  3. 抗精神病药:研究显示,奎硫平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑等第二代抗精神病药对双相抑郁具有良好效果。一般来说,患者对这类药物耐受性良好,与心境稳定剂相比,起效更快;与抗抑郁剂相比,转躁率更低。因而,抗精神病药在双相抑郁治疗中的应用越来越广泛。
  4. 联合治疗:双相抑郁通常的联合治疗方案是在心境稳定剂的基础上,联合抗精神病药或者抗抑郁剂。少数情况下,抗精神病药联合抗抑郁剂也是一种选择。联合用药时,应注意药物相互作用。
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