抑郁障碍及其不同亚型的临床治疗选择

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抑郁障碍及其不同亚型的临床治疗选择--来自循证医学的证据

   
近20余年来，随着神经生物学与精神药理学的研究深入，抗抑郁药的研发取得了长足发展，有10余种新一代抗抑郁药应用于临床，大大改变了过去多年来三环类抗抑郁药一统天下的局面。根据循证医学的证据等级，综合国内外的相关文献，拟建议：

一、抗抑郁药的选用
1．抑郁障碍药物治疗的一般推荐
首选：SSRIs,SNRIs,阿戈马拉丁，安非他酮、米氮平（1级证据）
      文拉法辛有较高的临床治愈率、艾司西酞普兰治疗严重抑郁症（1级证据）
次选：三环类中的阿米替林与氯米帕明治疗住院抑郁症患者较SSRIs有效（但需考虑安全性与耐受性问题）（2级证据）
三选：其他TCAs与MAOIs（一般不主张，因为安全性与耐受性问题）（2级证据）   
2．非典型抑郁症的治疗推荐
首选：氟西汀、舍曲林（以及其他SSRIs也可以）,吗洛贝胺(2级证据)
次选：苯乙肼（由于耐受性较差，较少选用）（2级证据）
三选：丙咪嗪（2级证据）   
3．内源性（严重）抑郁症的治疗推荐
首选：米氮平、帕罗西汀、文拉法辛（1级证据）
次选：氯米帕明、度洛西汀、去甲替林（1级证据）
三选：西酞普兰、氟西汀、吗洛贝胺（2级证据）
4．精神病性抑郁症的治疗推荐
首选：ECT（1级证据）
      抗精神病药+抗抑郁药（如奥氮平或利培酮+SSRI或者+SNRI）（2级证据）
次选：典型抗精神病药+阿米替林（2级证据）
      Mifepristone + 抗抑郁药（2级证据）
不推荐：SSRIs单一治疗（2级证据，但限于临床支持）
5．冬季抑郁症的治疗推荐
首选：光照治疗、氟西汀、安非他酮缓释剂（用于预防）（1级证据）
次选：吗洛贝胺、舍曲林（2级证据）
三选：阿戈马拉汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、Tranylcypromine（3级证据）
6．焦虑性抑郁症的治疗推荐
首选：西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮平、吗洛贝胺、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、阿戈马拉丁（1级证据）
次选：阿米替林、氟西汀、丙咪嗪、曲唑酮（1级证据）
不推荐：劳拉西泮或其他二氮卓类（2级证据）
7．慢性抑郁症／恶劣心境障碍的治疗推荐
首选：氟西汀、氟伏沙明、吗洛贝胺、帕罗西汀、舍曲林（2级证据）
次选：去甲丙咪嗪、丙咪嗪（2级证据）
三选：米氮平、文拉法辛（3级证据）
8．轻度抑郁与复发性一过性抑郁障碍的治疗推荐*
轻度抑郁症（有抑郁心境，伴1—3项其他抑郁症状，但病程持续至少2周）
首选：帕罗西汀（2级证据）
次选：氟伏沙明（3级证据）、麦普替林（2级证据）
复发性一过性抑郁障碍（症状严重程度达到抑郁发作诊断标准，但病程不足2周，但至少持续2天。）
不推荐：尚无抗抑郁药有效的支持证据（2级证据）
* 推荐药物治疗联合锻炼或者联合亦已证明有效的其他相关心理治疗。
9．难治性抑郁症加用增效剂策略的治疗推荐
首选：锂盐600~900mg/d或达到治疗血浓度（1级证据）
      奥氮平5~15md/d(1级证据)
      T3 25~50ug/d(2级证据)
次选：利培酮0.5~2mg/d(2级证据)
      丁螺环酮30~60mg/d（2级证据）
      精神兴奋药（增强动力与活力） 常规剂量 （2级证据）
三选：拉莫三嗪100~200mg/d（3级证据）
      曲唑酮   100~200mg/d（3级证据）
      Tryptophaut（尽可能限制使用）2~4g/d（3级证据）
不推荐：Pindolol  7.5~1.5mg/d（1级证据）   
10．难治性抑郁症联合策略的治疗推荐
首选：SSRI+米氮平/米安色林（2级证据）
次选：SSRI/SNRI+安非他酮（3级证据）
三选：SSRI+TCA（小心与某些SSRIs合用会增高TCA的血药浓度）（2级证据）
      SSRI+RIMA（可逆性MAOIs）*（3级证据）
      *注意5-羟色胺综合症的发生

二、心理治疗的单用与合用
心理治疗是治疗抑郁障碍最老的一种方法之一，目前仍广泛使用，但因为历史的原因，很多心理治疗的方法难以用临床对照研究得到有效的证明。目前只有少数侧重抑郁的心理治疗（Depression-focused  Psychotherapy）方法被证明能有效治疗抑郁障碍。这些侧重抑郁的心理治疗方法主要为：认知治疗、行为治疗和人际心理治疗，其共同特点为：1）短程、限时的干预（相当于药物的急性期治疗时间），2）采取定式的专业技术，3）主要目的为减轻抑郁障碍的核心症状，4）认为患者的现象学世界的不同方面（如认知、行为与人际因素）均与抑郁的发作和维持密切相关，5）强调解决“此时此地”的问题和治疗医师的积极干预，6）重视心理教育和常规评估治疗进程，7）确立基本心理治疗技术的应用普及（包括治疗医师与患者建立有效工作联盟的能力、保持职业界限，以及促进安全治疗氛围的形成）。
1．抑郁障碍个别、集体、婚姻治疗的推荐
首选：个别CBT（认知行为治疗）或IPT（人际心理治疗）对非精神病性、非双相抑郁障碍（1级证据）
次选：CBT集体治疗：与个别心理治疗比较，其有效的证据较少，而个别心理治疗（如CBT）可推荐治疗较严重抑郁发作（2级证据）
三选：婚姻或夫妻治疗主要针对有特殊婚姻矛盾的患者（2级证据）
2．抑郁障碍其他心理治疗的推荐
首选：尚无推荐。不过，锻炼是一种有效的辅助治疗方式（1级证据）
次选：读书疗法（Bibliotherapy）应该考虑作为辅助治疗的一线选择（2级证据）
三选：瑜伽—应该考虑作为辅助治疗的一线选择（3级证据）
3．抑郁障碍心理治疗作为维持治疗的推荐
1）   只有有限的证据推荐心理治疗可作为抑郁障碍的维持治疗（2级证据）
2）   急性期使用认知治疗有效者，可以有效预防抑郁症复发（2级证据）
3）   认知治疗与IPT的长期治疗可以降低复发率，尽管目前的证据尚不充分（包括治疗的频度、维持的疗程）（2级证据）
4．抑郁障碍联合治疗的推荐
1）急性期治疗：下述情况下主张联合治疗——
首选：严重抑郁—IPT + 药物治疗优于单一治疗（1级证据）
      慢性抑郁—尽管已有认知行为分析心理治疗 + 奈法唑酮优于单一治疗的证据，但因为奈法唑酮不再使用，因此需要合用其他有效的抗抑郁药（2级证据）
2）维持期治疗：下述情况下主张联合治疗——
首选：老年患者——IPT + 去甲替林降低复发率优于单一治疗和急性期联合治疗（2级证据）
5．对部分有效或有症状残留考虑联合治疗的推荐
首选：急性期药物治疗后加用认知治疗来治疗残留抑郁症状，可提高临床治愈率和降低复燃/复发率（2级证据）
急性期IPT治疗后加用药物治疗来治疗部分有效或无效的女性患者可提高临床治愈率（3级证据）

三、抑郁障碍共病的治疗推荐
在临床实际工作过程中，相当一部分抑郁障碍患者往往同时共病其他精神障碍，尤其是焦虑障碍等，因此如何在治疗抑郁障碍的同时兼顾处理相关的共病问题对临床医师而言无疑是一种挑战。
1．共病轴I（精神）障碍
1）共病焦虑障碍   
心理治疗：CBT（3级证据）
药物治疗：SSRIs与新型抗抑郁药（3级证据），其中惊恐障碍起始剂量宜小，强迫障碍（OCD）的目标治疗剂量较高。
2）共病精神活性物质滥用障碍  
心理治疗: 动机交谈（3级证据）
药物治疗：氟西汀、丙咪嗪、去甲丙咪嗪（2级证据）
          避免用苯二氮卓类（3级证据）
          避免药物相互作用：MAOI与阿片类，SSRIs与MDMA,氟西汀/帕罗西汀与可待因（阿片戒断）安非他酮（增加抽搐危险）
3）共病进食障碍     
心理治疗：CBT（2级证据）
药物治疗：贪食症—氟西汀（2级证据），苯乙肼（慎用，2级证据）
          厌食症—三环类与SSRIs(3级证据)
4）共病精神分裂症
心理治疗：加用CBT治疗阴性与阳性症状（2级证据）
药物治疗：丙咪嗪，舍曲林（2级证据），其他SSRIs(3级证据)
          SSRIs有助于改善阴性症状（2级证据）
         非典型抗精神病药（奥氮平、利培酮）可治疗急性精神病发作期间的抑郁症状（1级证据），氯氮平可降低自杀事件（2级证据）
5）共病注意缺陷障碍
心理治疗：CBT作为联合治疗可能是有效的（3级证据）
药物治疗：安非他酮（3级证据），Atomoxetine(4级证据)
          氟西汀、舍曲林作为联合使用仅治疗抑郁症状（3级证据）
6）共病痴呆   
心理治疗：行为治疗（2级证据）
药物治疗：西酞普兰、氟西汀、舍曲林（2级证据）
          阿米替林、氯米帕明（2级证据），电休克(ECT) （3级证据）

    2．共病轴Ⅱ（人格）障碍的治疗推荐
心理治疗：心理治疗与药物治疗合用疗效较好（3级证据）
              认知行为分析系统的心理治疗（CBASP）与药物合用对“慢性抑郁症”特别有效，这类患者大多符合轴Ⅱ障碍的诊断标准（2级证据）
      Dialectical行为治疗对有心境症状的边缘型人格有效（2级证据）
药物治疗：氟西汀（针对边缘型人格）（2级证据），MAOIs(3级证据)
          奥氮平与利培酮（加用）（3级证据）
3．抑郁障碍共病轴Ⅲ（躯体）疾病的治疗推荐
一般内科治疗：心理治疗：社会支持、心理治疗（老年），（1级证据）
           药物治疗：SSRIs、新型抗抑郁药、TCAs、精神兴奋药（1级证据）
心脏病：    心理治疗：CBT（2级证据），IPT并不比安慰剂有效，因此不推荐
           药物治疗：西酞普兰、舍曲林（1级证据），去甲替林（2级证据）
癌症：     心理治疗：尚无研究发现
           药物治疗：氟西汀、米安色林、帕罗西汀（2级证据）  阿米替林、去甲丙咪嗪（2级证据）
糖尿病：   心理治疗：CBT（2级证据）
           药物治疗：氟西汀、舍曲林（2级证据） 去甲替林（2级证据）以及其他去甲肾上腺素类抗抑郁药（如TCAs）可能会影响血糖控制，因此不推荐
HIV/AIDS:  心理治疗：IPT，集体治疗，CBT（2级证据）
           药物治疗：氟西汀（1级证据）帕罗西汀、去甲丙咪嗪、丙咪嗪（2级证据）舍曲林（3级证据）
卒中：     心理治疗：CBT并不比安慰剂有效，因此不推荐（2级证据）
           药物治疗：西酞普兰、氟西汀、去甲替林、舍曲林（1级证据）精神兴奋药（3级证据）   
4．躯体疾病患者中使用抗抑郁药需关注安全性
避免抗抑郁药使用过程中发生：
1）   与躯体疾病的潜在相互作用，如心脏病患者中慎用TCAs,癫痫患者中慎用安非他酮。
2）   药物不良反应导致躯体疾病病情加重，如糖尿病患者中慎用去甲替林或米氮平。
3）   与其他治疗躯体疾病的药物的潜在相互作用，如氟伏沙明与奎尼丁。
因此，宜小剂量开始（甚至低于常规使用的起始量），缓慢加量，逐步递增至所需治疗量，并维持治疗。

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