抑郁症

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抑郁症
蔡悼基


第一节 导言

　　精神病学家 Gerald KIerman（1978）曾称，人生中总会有一段时间生活在抑郁之中。抑郁心境是一种忧伤、悲哀或沮丧的情绪体验。这种体验不仅自身普遍存在，而且与许多其它精神障碍、躯体疾病、特别是社会和外部环境因素有关。贫穷、失业、婚姻与家庭不和睦、年老和伤残等情况均可诱发抑郁。但不是只要存在抑郁体验就可视为抑郁症。抑郁心境不等于抑郁症。抑郁症是一组症状群，是由与潜在的生物学异常有关的症状和体征组成的，只有抑郁心境发展到一定严重程度，具备这组综合征的基本特征，持续存在相当的时间，且严重损害自身的社会职业功能，才能考虑诊断为抑郁症。
　　最保守的估计，世界范围内有数千万人患有抑郁（Marsella et.，1985）。在我国，据1982年全国12个地区流行病学调查揭示，情感障碍的总患病率为0.76％。。另有报道，重性抑郁发作的半年患病率男性2％，女性多于3％；重性抑郁终身危险率逐年增高，且青年和青中年抑郁的半年患病率无论男或女都有增高倾向。在美国，如以6个月为期进行的任一次调查均可发现，有 940万人患抑郁症（Fink， 1988）。也就是说，从年青人到老年人，每20个美国人中至少有一人在其一生中某个时期患某种重性抑郁障碍。此外，还有许多人所患的抑郁虽未达到有临床意义的程度，却妨碍其生活功能以及引起不可言状的烦恼和痛苦。
　　患抑郁症除了付出严重的感情和社会代价之外，经济上的代价也是巨大的。美国的研究结果表明，直接消费，包括住院病人、门诊病人、药物和其它医疗费用，每年超过21亿美元。间接消费，包括总发病率和死亡率所致的生产力损失每年超过400亿美元。
　　许多抑郁症患者得不到适当的诊断和治疗。很多是由于伤感、失望和绝望、自杀观念、背痛、性功能问题、疲乏或莫明的头痛和疼痛的人直接找精神卫生工作者、开业医生、内科医生等寻求帮助，他们常不被诊断为抑郁症。事实上，患重性抑郁的院外病人，能得到沿当治疗的不足三分之一，而且其中的50％到70％曾反复地向内科医生求医。不能识别抑郁症的症状的通科医生，充其量只能给病人某些不适当的药物治疗。即使患者被诊为抑郁症，但由于通科医生缺少抑郁症这个十分复杂领域的专业知识，他们给病人提供的药物治疗往往是不正确的。
　　所有卫生工作人员，包括心理咨询工作者、医生、护土、物理治疗师、精神病学家、心理学家、社会工作者和其他家政服务人员，均会经常处理患不同程度抑郁症的病人。当抑郁症未被诊断或虽已诊断但处理不当时，病人均可能付出巨大的心理、生理和经济方面的代价。这就要求所有临床各科医生，特别是通科医生、开业医生应优先了解抑郁症方方面面的知识。
　　尽管抑郁症很普遍，但即便是专业人员，对其定义，更重要的是如何治疗等问题常常在认识上不统一。争论的焦点在于抑郁症的本质是生理方面的，还是心理方面的。争论的结果常常严重影响对抑郁症的治疗。如某抑郁患者求治于某一通科医生，医者认为患者所患抑郁症本质上是生理性的，通常则采用药物治疗，电痉挛治疗或其他躯体疗法。反之，医者认为患者所患抑郁症本质上是心理学方面的，治疗则可能只是某种“谈话”治疗（talking therapies）。
　　关于抑郁症的病因，从根本上说，目前仍不能彻底阐明，但有许多理论。广义地说，有生物源性和心理源性两种不同的病因。这种划分是在病因上对遗传与环境，个性与环境因素相关理论的重申。
　　生物学因素包括：①遗传，包括个体的直接遗传，也包括个体易感性的遗传；②生理紊乱，主要集中于机体神经化学、内分泌和淋巴系统方面。
　　心理学因素包括：①家庭因素，主要指人格及其形成，特别是儿童期教养的结果（决定因素包括双亲与孩子间在约束力、相互关心与爱护的表率行为及其它因素间的相互作用）；②社会影响，涉及社会和文化因素，如贫困、隔离等等。许多有关抑郁症病因的理论认为，在对抑郁症进行评估与治疗时，患者家庭环境和生长发育史与社会化进程等方面具有同等重要性。
　　应激是抑郁症的另一发病因素。此处所提及的应激措的是个体在情绪或生理平衡方面的一种混乱。例如，应激可由于躯体疾病、对某类生活事件（如隔离、损失）的适应不良以及婚姻、发育等重大变故而产生。由此，可认为应激是生物源性的，心理源性或两者兼而有之的。应激亦可诱发抑郁发作，特别是那些对生物和社会因素易感性强而素质脆弱的个体更易发生抑郁症。
　　虽然抑郁症的种种“病因”常被分类为内因性和外因性的，但其真相远未清楚。两者间的差异在现实中极不显著。不能过分强调每例抑郁患者的病因是特异的，许多不同的发病因素往往以不同的程度同时存在，并持续不断地变化、影响和相互作用。因此，对某一患者常常难以确定其发病的症结，即使临床症状似乎相同，但完全可能有不同的起因。
　　抑郁症表现形式的多样性日渐显著。不同的文化背景抑郁症的表现形式各异，并受家庭、社会、邻里、宗族等等社会体制的影响。 Keyes（ 1985）曾从生物、心理、社会，生物行为和心理社会学方面，从微观社会到宏观社会等不同的层次进行过分析，结果认为，社会制度及其分支与抑郁症的病因及其表现形式明显相关。
　　本书对于认识和治疗抑郁症来说，是一本既简明又具综合性指导意义的著作。书中介绍了抑郁症的种种生物学和心理学理论，并以此理论为基础，介绍了种种治疗模式和使用此类治疗模式的科学依据。目的是鼓励根据病情的需要适当地分别或合并使用每一种治疗。
　　书中有使用药物治疗和躯体治疗、心理治疗以及药物和心理治疗联合使用等方法最新依据的摘要。希望以此依据鼓励持生物学观点的医生在适当时机，考虑多用“谈话”式心理治疗，也希望能给以心理治疗为主要手段的心理学家提供指导，以便在心理治疗时判断是否需要使用药物治疗。
　　有关抑郁症诊断和治疗的资料日渐增多，数量庞大，其观点有时甚至是相互矛盾的。撰写本书的目的之一是帮助读者理解、评估和利用这些资料。

第二节 抑郁症的基本概念

　　抑郁症的历史相当久远。德国精神病学家 Klerman （ 987）曾说过，人类的祖先肯定患过抑郁症，正像高度现代化的今天，狒狒和黑猩猩这样的灵长目动物似乎也会患抑郁症一样。
　　有关抑郁症的临床描述，从HIPPocrates至今，已有好几个世纪。但对抑郁症的临床解释，有时由于科学发现的结果，有时由于主导的理论模式的转变而有所不同。
抑郁症的治疗常取决于定义，在谈及抑郁症的含义时，人们常从以下几方面去理解：

一、抑郁症的表现形式

　　抑郁症通常指的是情绪的障碍，是一种以心境低落为主要特征的综合征。这种障碍可能从情绪的所谓“正常”或轻度情绪不佳到严重的抑郁。
　　抑郁症还有其它方面的表现。这些表现可以是患者对某类物质，如酒精或其它药物的一种反应，亦可以是对生活的一种积极应付的方式。还可以是人们对生活中所经历的任何一类或所有困难与挫折的一种合理的、可理解的反应的综合体。 抑郁症在不同的人，以不同的方式自我表现，同一个人在其一生的不同时期，对复杂的事情的反应也常常表现不同。可见，抑郁症可能是原发的，也可以是继发的。它可以明显的方式显露，亦可能是隐蔽性或称隐匿性的。

二、情绪改变：悲伤或抑郁

　　所有人都会悲伤，有时这种悲伤会持续发展到抑郁的地步。有人认为，如果仅是不再忍受沮丧或感情低落的痛苦，但仍感到躯体有明显的功能性疼痛和功能低下，甚至感到功能受损，这个阶段仍应称为抑郁症。这种观点至今仍未完全取得一致。
　　所有关于抑郁症的理论的共同问题是如何区分正常状态与抑郁症时的痛苦或悲伤。Wender和Klein（1981）强调，正常人的悲伤不同于某些类型抑郁症的情感体验。正常人在悲痛中感受到的是一种使人痛苦的丧失感。抑郁症时，患者的情绪是一种“痛苦的麻木状态”，毫无感情色彩，之所以痛苦，是因为患者常感到生活愉快不起来，麻木是因为患者感到好像完全失去感觉。
　　有学者对此持反对意见。 Thomas Szasz认为，在讲授抑郁症时，应首先讨论抑郁症的种种症状和各方面的表现，甚至应在黑板上写出“不愉快的人”的字样，然后要求学生对这种不愉快的人和抑郁症患者进行区分。这种将抑郁症比作仅是情绪不愉快的观点可能过于简单化。Szasz反对将抑郁症视为一种疾病，认为“不愉快”除由于精神疾病以外，也可能由现实因素引起。
　　但Wender和Klein认为，这种引起不愉快的现实因素是指不能改变、回避或逃脱的环境；个人的不良处境（如不愉快的婚姻）；或无安全感的职业或由于应激事件所致的处境不愉快（如新职业，或诸如青少年生长发育阶段）等等。这些应激事件虽会引起痛苦体验，但大部分人应激的方式，不仅在质上，而且在程度上均有别于我们在临床中所称的抑郁症。
　　因此，给抑郁症下定义，必须考虑以下几条准则：①渗透到患者各个方面的情绪在质和强度上与正常情绪有差异且不能驱散，患者对安慰和支持无反应；②情绪的改变不是由于任何可证实的刺激所引起，或者情绪反应的强度与刺激不协调；③情绪变化有其自身的规律，自发地持续发展，悲伤与抑郁的差异经常可见。

第三节 抑郁症的分类原则及其基本特点

一、基本问题

　　在给抑郁下定义时常遇到几个简明而又相关的困难问题：①当人们有时陷于感情沮丧、低落或悲伤时，这种状况是一种将正常情绪夸大了的所谓临床抑郁症，还是一种有其自身病因、病程和结局的一种疾病？②假如是一种疾病，它是一种独特的、界限清晰的疾病还是一种“废纸篓式”疾病分类中的某种精神障碍？③如果不是一种疾病，是否是一种反应类型？④还是主要是由心理刺激和冲突引起的抑郁，或者本质上是生物学功能障碍的结果？

二、疾病还是反应类型

　　历史上第一个对精神障碍进行分类的欧洲著名精神病学家Krapelin认为，抑郁症是有其病因、病程和结局的一种疾病；其病因基本上是生物学方面的，特别是遗传学和生理学方面的；首先存在某种生物学（特别是生物化学）的障碍；心理学方面的改变继发于生物学功能障碍之后；因为抑郁症是一种疾病，所以，建议主要 的治疗应该是躯体治疗。
　　相反的观点认为，临床抑郁症不是一种疾病，而是一种持续发展的正常感情。为理解这种概念，可设想划一条水平直线，直线的左边末端为正常，在此区域，是所有常人所体验到的暂时性沮丧和 情绪低落。沿着这条线往有移动，当到达某一部位时，人的感情会干扰机体的功能，此时称为神经症抑郁。当进一步向有移动时，抑郁可能持续长时间，机体功能进一步受限，并且可能有妄想、幻觉和自杀企图，这称为精神病性抑郁。上述观点主要是美国精神病学家Adolph Meyer提出的，称为抑郁症的连续性假说或抑郁症麦尔学派观点。这种观点认为，抑郁症主要是（虽不是唯一的）一种反应类型，并相信其病因主要是心理学方面的，先有心理问题，然后是一种反应，最后是生理学方面的结果。通常建议使用心理治疗。

三、外源性和内源性抑郁

　　抑郁症一直被分为外源性（外因反应性）和内源性（内部自发性）两大类。这些名词自DSM一Ⅲ一R以后的诊断系统中已不再使用，但在临床实践中和某些早期著作中仍常见到。
　　虽然外源性一词用来描述由环境事件所产生的抑郁症，但通常的解释是心理学因素引起的抑郁症。内源性抑郁症意指由“内部”因素（主要是生物学因素）引起。上述提法很明显过于简单化，因为对外部压力的反应所引起的抑郁可以有生理学方面的症状，而所谓内因性抑郁往往可能由外部刺激因素所诱发。同理，认为药物治疗只对内源性抑郁有效的观点，看来也是陈旧、过于简单化的。
　　抑郁症外源性和内源性的分类观点在精神病学界已经引起激烈的争论。有些学者支持某种内源性抑郁的概念，但另一些学者，特别是持生物学观点的学者认为，争论的焦点在于，足够强烈的外部环境事件和有毒物质均会引起所谓的内源性重性抑郁。尽管争论激烈，但对名词的某些含义在过去曾起过一定作用。

四、生理性和非生理性抑郁

　　与内源性和外源性抑郁相呼应，有些学者（KIein和Wender，1988）提出将抑郁症分为生理性和非生理性两大类。他们认为，精神病问题基本上是生物学问题，并强调，抑郁症一词用来描述不止一种，而是三种主要状态。第一种状态是所谓“丧失功能”性抑郁（demolalization）。这种状态下，患者带有明显的无能或无助感，且常常由躯体疾病和心理挫折、对疾病复发的耽心等痛苦体验所诱发。第二种状态是“生理”性抑郁，此类抑郁患者失去享受各类娱乐活动的能力，进食如嚼蜡，性生活变得机械缺少快感。更年期抑郁常被视为生理性抑郁，通常带有自限性，可能持续数月到一年，且主诉特征相同，有反复发作倾向。生理性抑郁是一种有明显生理学因素，遗传成分非常突出的抑郁症，是抑郁症的一种常见形式，但常被诊而常得不到治疗。第三种状态是非生理性抑郁（或常称为神经症性抑郁），是对挫折、失望丧失感等因素反应的结果。非生理性抑郁症患者失落感占绝对优势，病人体验到所期望的永远不可能实现，不相信他们的努力能改变任何事。这种抑郁可伴有或不伴有植物神经系统症状（如失眠等），并且对躯体治疗（如抗抑郁剂或电休克治疗）疗效反应差。与生理性抑郁不同，非生理性抑郁患者能享受娱乐活动（包括性生活和饮食等等），但占优势的情感是沮丧、悲伤和不快三者之一。“丧失功能”性抑郁或非生理性抑郁患者均有愉快感且对鼓励等心理治疗有疗效反应，尽管患者要求取得疗效的目的性并不强烈。Wender和KIein认为，虽然这种类型的抑郁是以对死亡或职业上的挫折等外部事件的反应形式出现，但患者均能同时产生生理学的改变。研究人员之所以不愿意使用反应性或内源性的词汇，是因为这些名词常常掩盖生理学方面的变化。
　　在评估抑郁症的本质时，所谓“轻性”不应与“神经性”(非生理性）抑郁相等同。因为“轻性生物性抑郁”对药物治疗有疗效反应，而通常对生活境遇中良性遭遇无反应。应注意，不伴有“生理学变化”的抑郁症，无论是轻是重，总的说来对抗抑郁剂治疗疗效欠佳。
　　不过，有些学者认为，假若非生理性抑郁症持续一段时间，比如说几个月，通常也会有生理学方面的改变，如外表及植物神经系统症状的恶化。此时患者可能对药物治疗十分有效，即使其生活境遇没有改善亦如此。在此情况下，可考虑给予药物治疗，但仅仅是作为对心理治疗的一种辅助治疗来使用。对非生理性抑郁而言，临床工作者必须仔细地权衡药物治疗与副作用之间的利弊。通常说来没有植物神经症状的患者是心理治疗的最佳治疗对象。

五、双相和单相抑郁

　　DSM－Ⅳ在情绪障碍一章中将情绪障碍分为三个部分。第一部分是心境发作（mood episodes），其中包括重性抑郁发作、躁狂发作、混合发作和轻性躁狂；第二部分是心境障碍（mood disorer）即抑郁障碍，双相障碍，由一般躯体疾病和活性物质引致的情绪障碍；第三部分是特殊的情绪发作。
　　双相障碍以具有躁狂和抑郁发作期为特征（包括某些单独躁狂发作）。躁狂症的躁狂发作是极端振奋的情绪发作期。患者情绪高涨，这种发作在程度上可轻可重。发作期间患者语速增快，动作不断，有夸大观念，有时因带有妄想的特征使之难以与精神分裂症相鉴别。住院的躁狂患者很少睡眠，不显疲劳，干优他人。有时显得似乎十分有创造性，有感染力和说服力，甚至常以“挥金如土”的姿态出现，花钱超其实际承受能力。
　　众多双相障碍的患者通过碳酸理治疗能取得较好的效果。越来越多的证据显示，遗传因素在双相障碍的发病中起重要作用。
　　单相抑郁是指没有任何操狂和操狂发作史的抑郁症，临床中所见的抑郁症绝大部分属于此类。

六、原发性和继发性抑郁

　　原发性和继发性抑郁的鉴别对！临床工作者有实用价值，它避免了对反应性或内源性、轻性和重性抑郁等概念间的区别以及因果关系的猜测。
　　原发性情感障碍用于先前无精神障碍或其它别的抑郁或躁狂发作史的患者，这一诊断名称在双相或单相障碍中均可应用。
　　继发性情感障碍是指先前有精神疾病史（躁狂和抑郁除外）的病例。抑郁可在强迫性障碍、恐怖症、惊恐障碍，药物和酒滥用及其它精神病状态（包括精神分裂症和器质性脑障碍）等许多情况下同时出现。
　　原发性和继发性障碍之间有许多重要的区别，其中最有意义的区别是原发性情感障碍患者疾病发作期间精神状态完好，而继发性情感障碍患者则否。在预后方面两者间亦有差异，一般认为前者较后者预后好，但酒精中毒患者除外，患有原发性情感障碍的酒中毒患者，有较高的自杀危险，预后差。
　　原发性情感障碍的治疗主要是心理治疗、药物治疗或两者合并使用。心理治疗应该是支持性的而不是心理分析学派的领悟疗法。对继发性情感障碍又同时并存原发情感障碍者，必须两种障碍同时治疗。

七、躯体疾病伴发的症状性抑郁

　　抑郁可继发于多种躯体疾病。5％～30％患躯体疾病的院外患者和20％住院患者患有抑郁且常被忽视或漏诊，仅其躯体疾病得到治疗。也有相反情况，抑郁症患者的躯体疾病被忽视。
　　归纳起来，躯体疾病与精神障碍之间的相互作用有5种可能性：
　　1．躯体疾病加剧情感障碍
　　所有疾病均可使病人感到紧张，反过来，情绪紧张又使疾病加重或向慢性转化，结果使病人压力更大。躯体疾病的缓解能否减轻情感障碍的痛苦，有赖于躯体疾病发作前病人的状况。躯体疾病诊断和治疗不当有时会引起精神症状的复发，或使精神病治疗效果不佳。慢性躯体疾病伴有慢性疼痛时，此现象特别突出。如一组因慢性肾脏疾病终未阶段而接受透析治疗的患者，至少有24％患者完全符合抑郁症的诊断标准（Hinrichsen et al，1989）。
　　2．原发躯体疾病能产生精神症状
　　许多反应性抑郁是躯体疾病和疼痛的反应。由躯体疾病所产生的无助感可转为绝望感。抑郁可在躯体疾病过程中的任何时候出现：作出躯体疾病诊断前、治疗前、治疗完成之后，康复过程中以及患病多年之后，但往往取决于躯体疾病本身的情况。抑郁与多种疾病状态有关，从外科严重疾病到迁延不愈的普通感冒均可诱发抑郁，其中心肌梗塞、痛风、截瘫，以及创伤性躯体损伤均可引发抑郁。有学者报告283例患心肌梗塞而入院治疗的病人，疾病发作8—10天后，45％的患者符合抑郁症的诊断，其中的80％符合重性抑郁的诊断。3—4个月后仍有33％符合抑郁症的诊断，大部分重性抑郁的病人在病发后3个月不能恢复工作（ Schleifer et al.，1989）。
　　反应性抑郁在躯体疾病治疗过程中可能被忽视，比如当某患者被告知将出院时，通常认为病人会感到高兴而不是抑郁。同样，在某些情况下，成功治疗后在家康复的乳腺癌患者可能心情是高兴的（当然不排除有相反的情况）。但应认识到，出院患者，必定会面临由于疾病所引起的躯体和（或）情感方面的变化。由于癌症的诊断以及短期住院时的繁杂治疗，患者对于癌症对其身体及生活的巨大威胁会产生迟发性的情绪反应。
　　反应性抑郁通常会随着病人的痊愈和再调整而减轻，大多数学者同意此观点。但再调整是一个复杂过程。疾病造成的损失必定会导致痛苦，致使这种调整有必要持续终生。先治疗抑郁以防止情绪的继续恶化是绝对必要的。
　　长久以来，人们已知，亨迁顿氏病、脑血管机能不全等疾病引致痴呆的患者会产生抑郁反应，这类变性疾病所伴发的抑郁预后不良。
　　3. 躯体和精神疾病可互不关联地并存
　　许多精神病院里的病人亦可能是躯体疾病患者，因为精神病人常得不到良好的医疗照顾。如躯体和精神疾病不直接相关，躯体疾病的治疗对精神症状的缓解很少甚至完全无意义。
　　4．躯体疾病可能是情感问题的直接结果
　　“心身疾病”一词其意含糊，常被滥用，但在临床上长期使用。近期大量研究集中于精神与躯体间的联系方面，结果证实，“心”、“身”之间有着诸多的相互作用。
　　5．某些躯体状态能引起情感障碍
　　某些躯体疾病可先表现为抑郁，这种抑郁可能显示患者已患有某种躯体疾病。
　　躯体疾病的抑郁可能是一种早期症状，可以在任一生理系统患病时出现。抑郁可能是某种感染性疾病（如流感）、内分泌障碍、肿瘤和癌症、胶原性疾病（特别是系统性红斑狼疮）、神经系统障碍（包括多发性硬化）、脑瘤、睡眠紊乱、某些痴呆和巴金森氏病的结果。亦可能与营养障碍如贫血有关，还可能由某些药物如类固酮类避孕药、利血平、苯丙胶等引起。有学者认为，至少75％的躯体疾病（或疾病状态）能引起情感障碍症状，因此必须先治疗躯体疾病才能使情感障碍症状消失。
　　药物和酒精所致的某些状态，如睡眠障碍，极端的心境恶劣状态，神经系统症状、食欲缺乏等等，患者常常得不到应有的内科治疗而被送入精神病院。
　　许多常用药物亦能激发抑郁症状，如治疗高血压药物（利血平和甲基多巴）、治疗巴金森氏病药物、某些激素（雌激素和孕激素）、抗结核病药和抗癌药等。
　　关于躯体疾病可引发情感障碍的观点，有学者持不同意见。GOld认为，对常见和罕见的躯体疾病患者所作的抑郁症诊断有40％是误诊；Klein认为，大部分抑郁症患者没有潜在的躯体疾病状态。
　　上述争论的部分原因可能是定义的问题而不是诊断问题，
　　Sadock（1990）提出，低血糖患者常显示有疲劳性抑郁（depressionwith fatigue）的征象。
　　应该注意，当病人显示有抑郁症状，而抗抑郁剂治疗又比较有效时，可能导致许多内科医生在没有对躯体和精神疾病作出细致评估的情况下，错误地使用抗抑郁剂，此时虽然抑郁症状的严重程度可减轻，病人似乎好转，但其潜在的躯体疾病不仅会漏诊，而且由于疏忽和失察而恶化。因此，临床医生对患者进行躯体状态的评估，弄清病人是否患有能引起抑郁症状的躯体疾病常常是绝对必要的。

八、器质性心境综合征——一种由躯体疾病所致的心境障碍

　　器质性心境综合征是躯体疾病状态引起情感障碍的一种。它是一种重性抑郁，由特殊的器质性因素所引起的心境障碍。这些器质性因素包括内分泌功能障碍，内分泌疾病，内分泌损伤以及损害大脑的其它因素和疾病。此类抑郁症可能继发于脑创伤，心理和躯体疾病，特别是内科疾病。这类综合征常与各类痴呆容易混淆，亦应与港妄和（或）注意障碍作鉴别，其诊断及鉴别诊断标准参见本书相关章节。

九、隐匿性抑郁

　　隐匿性或隐蔽性抑郁是精神病学文献中遇到的最有争论的名词之一。Lesse（1974）首先使用这一名词，他以前的许多学者均注意到，在许多精神病和内科诊所中就医的病人，尽管有多种多样的躯体不适生诉，但进一步检查常常发现一种未被识别和未作诊断的潜伏性抑郁，这种抑郁被躯体不适主诉所掩盖，但其多种不适主诉的真正原因是抑郁。多种不适症状可以在体内任一生理系统以多种形式出现，症状多是疼痛、厌食、自我伤害行为和惊恐障碍。
　　隐匿性抑郁一词亦用于表示药物滥用、酒依赖、犯罪和违法行为、性滥交和品行与习惯障碍，因为常常发现这类行为带有潜在的抑郁。这一名词对选择治疗方法没有帮助，但在心身医学研究、吸毒和反社会行为等方面的文献中常常使用。与隐匿性抑郁症同义词还有“抑郁等位征”，“情感等位征”和所谓“微笑抑郁症”（ smilling depression）等等，这些词在心理治疗的文献也广泛使用。

第四节 抑郁症的现代分类体系

　　作为现代精神疾病分类最有代表性的分类体系，“国际疾病和分类”（ICD）和美国的“精神障碍的诊断统计手册”（DSM），以及“中国精神疾病分类和诊断标准（CCMD）”。进入 80年代后，分别以 ICD－10， DSM－IV和 CCMD－2－R的最新分类版本对精神疾病重新进行了更臻合理的划分。抑郁症的分类及其诊断标准在上述分类体系中均有详细的描述。尽管彼此间存在不少相互借鉴求同存异之处，但从分类的具体内容看来，仍能反映出不同国家、不同学派对抑郁症分类问题上各自的学术观点。了解和掌握这些理论，对全面深入理解抑郁症的概念与临床类别的划分原则必有稗益。
　　“国际疾病和分类”第十版（ ICD—10）精神与行为障碍分类中，将抑郁症划入心境（情感）障碍项下，分为双相情感障碍的抑郁发作，以及抑郁发作，复发性抑郁障碍，持续性心境（情感）障碍（包括环性心境，恶劣。心境，其它持续性心境障碍，本特定的持续性心境障碍）和其它心境（情感）障碍。其中，根据抑郁障碍的严重程度分为轻、中、重度抑郁发作。又根据是否同时存在精神病性症状和躯体症状，在重度抑郁发作中又分为目前伴有和不伴有精神病性症状的重性抑郁发作。在轻度和中度抑郁发作中又分为伴有和不伴有躯体症状的轻、中度抑郁发作。
　　美国“精神障碍的诊断统计手册”第四版（DSM—IV）分类中，抑郁症属心境障碍项下，分类为抑郁障碍（包括重性抑郁障碍单次发作，重性抑郁障碍反复发作，心境恶劣障碍以及抑郁障碍末特定）和双相障碍（包括双相障碍米特定，躯体疾病所致心境障碍，物质引致心境障碍，心境障碍米特定）。
　　“中国精神疾病分类方案与诊断标准”第二版修订版（CCMD－2－R），参考了ICD－10和DSM－IV的内容，将抑郁症归属于情感性精神障碍的境障碍）项下，进一步分类为：①双相情感性精神障碍中的抑郁相，混合相；②快速循环型；③其它和未特定的双相情感性精神障碍；④抑郁症（单次发作和反复发作抑郁症）和环性心境障碍；⑤其它情感性精神障碍及未特定的情感性精神障碍。

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thail08

第一节 导言

抑郁心境不等于抑郁症。

在我国，据1982年全国12个地区流行病学调查揭示，情感障碍的总患病率为0.76％。
从年青人到老年人，每20个美国人中至少有一人在其一生中某个时期患某种重性抑郁障碍。
事实上，患重性抑郁的院外病人，能得到沿当治疗的不足三分之一，而且其中的50％到70％曾反复地向内科医生求医。
争论的焦点在于抑郁症的本质是生理方面的，还是心理方面的。
广义地说，有生物源性和心理源性两种不同的病因。
　　生物学因素包括：①遗传②生理紊乱
　　心理学因素包括：①家庭因素②社会影响；应激是抑郁症的另一发病因素。
　　书中有使用药物治疗和躯体治疗、心理治疗以及药物和心理治疗联合使用等方法最新依据的摘要。考虑多用“谈话”式心理治疗。

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