结核病是一种慢性进行性分枝杆菌感染，通常在最初感染后有无症状潜伏期。肺结核最常见于肺部。表现为咳嗽、咳痰、发热、消瘦及乏力。最常见的诊断方法是痰涂片和培养，如果可以，还可以通过核酸扩增检测。抗结核治疗需联合用药至少4个月。它是一类生长缓慢的微需氧杆菌。它们因细胞膜富含脂质而具有抗酸特点（即，在用卡福菌素染色后，对酸的脱色具有抗性），并对革兰氏染色具有相对抗性。
最常见的分枝杆菌感染是结核；其他包括麻风病以及各种环境非结核分枝杆菌感染，如由鸟分支杆菌复合物引起的感染。结核病（TB）是全球成年人死亡的主要传染原因，2020年约有150万人死亡，其中大多数在中低收入国家（1)。在HIV和结核都流行的国家和地区，HIV/AIDS是导致结核发病率和病死率增加的一个重要因素。
结核病的病因：根据《默克家庭医学手册》的表述，结核通常指由结核分枝杆菌 Mycobacterium tuberculosis（人是主要宿主）所引起的疾病。其他还有牛型结核杆菌、非洲结核杆菌和田鼠分枝杆菌等，也可引起类似感染，M. bovis, M. africanum, 和M. microti他们和。这三种细菌，连同结核分枝杆菌和其他不太常见的分枝杆菌，被称为结核分枝杆菌复合体。
结核感染途径主要是吸入带结核分枝杆菌 M. tuberculosis的空气颗粒（飞沫）。它们主要通过咳嗽、唱歌和其他活动性肺结核或喉结核患者的强制呼吸动作传播，这些患者的痰中含有大量有机体（约10000个有机体/mL，荧光显微镜检测极限）。尤其是有肺空洞者传染性最强，因为空洞中带有大量结核菌。
带结核杆菌的飞沫 (特别是直径 < 5微米的颗粒)可在室内空气中漂浮数小时，增加了传染机会。 然而，当带菌飞沫附着于物体表面后，则不易将病菌再重悬为可吸入颗粒（如通过扫地，抖床单等）。虽然这些动作可以重悬灰尘颗粒，而其上含有结核菌，但这些颗粒均太大而不能到达人体肺泡细胞表面，因而不能感染人群。接触螨虫（如受污染的表面、食物、个人呼吸器）似乎不会促进传播。
未经治疗的活动性肺结核的传染性差异很大。某些 结核分枝杆菌结核分歧杆菌菌株传染性更高，而痰涂片阳性患者的传染性比仅培养阳性患者的传染性更高。肺空洞患者（这与痰结核菌量密切相关）比那些无空洞者的传染性更高。粘度较低的呼吸道分泌物更容易雾化，咳嗽和其他呼吸动作在产生气溶胶方面的效果差异很大。
环境因素也有重要影响。频繁或长时间暴露于未经治疗的患者（这些患者在拥挤、通风不良、封闭的空间内产生大量结核杆菌）会加重传播;因此，贫困人群或生活在福利机构的人群面临较大的风险。与活动性病例密切接触的医疗保健人员的风险也增加。因此，对传染性的估计差异很大。一些研究表明，只有三分之一的未经治疗的肺结核患者会感染任何密切接触者，但世界卫生组织 (WHO) 估计每位未经治疗的患者每年可能感染 10 至 15 人。然而，大多数那些感染者不发展为活动性结核。
一旦开始有效的治疗，传染性就会迅速下降；咳嗽减少，即使存在于痰液中，微生物也没有传染性。对家庭接触者的流行病学研究表明，在患者开始有效治疗的2周内，传播结束，但更精确的人与动物研究表明，传播在开始治疗的几天内结束。更少见的是由感染伤口冲洗后产生的气溶胶、分支杆菌实验室、气溶胶或在尸检室直接穿刺导致的传播。
扁桃体、淋巴结、腹部器官、骨骼和关节的结核病曾经通常由摄入受牛分枝杆菌污染的牛奶或奶制品（例如奶酪）引起的，但在牛奶经过巴氏杀菌并且结核菌素皮肤试验结果呈阳性的奶牛被屠宰的国家，这种传播途径已基本根除。由于牛分枝杆菌引起的结核病仍发生在牛结核病流行的国家（如一些拉丁美洲国家）和来自这些国家的移民中。 将未经高温消毒的牛奶制成奶酪的日益普及引发新的问题，特别是如果奶酪来自由牛结核病的国家（例如，墨西哥，英国）。牛和人类结核病可以传播给其他物种，例如獾、鹿、灵长类动物和动物园动物。屠宰场与人畜共患结核病传播有关。
TB的症状和体征：原发感染几乎总是无症状的，但当出现症状时，它们通常是非特异性的，包括低烧和疲劳，但没有明显的咳嗽。急性肺结核，即使是中度和重度感染，可只感觉不适而无其他任何症状。同时，厌食、疲倦和体重减轻等可在感染后数周逐渐出现。主诉中最多见的是咳嗽。起始可能有少量黄绿色痰，随着病情发展，痰量会越来越多。咯血通常见于空洞性肺结核患者（部分由于合并真菌感染）。
低烧是常见的，但也可没有。反复盗汗是一种典型的症状，但在结核病中既不常见也不特异。肺实质破坏，气胸和结核性胸膜炎患者可出现呼吸困难。因为迟发性超敏反应受损，HIV合并感染时，临床表现通常不典型；患者更有可能出现肺外或播散性疾病的症状。根据感染的器官不同，肺外TB引起各种全身性和局部性表现。
TB的诊断：胸部X线检查、抗酸染色和培养、结核菌素皮试和干扰素释放试验、可用时，核酸扩增测试 (NAAT)。以下任何情况需怀疑肺结核：在评估呼吸道症状（咳嗽持续3周以上、咯血、胸痛、呼吸困难）、不明原因疾病、不明原因发热（FUO）或阳性结核菌素皮肤试验（TST）时，可进行胸部X线检查。IGRA作为筛选检查或在接触者调查期间完成。出现咳嗽持续> 2〜3周，盗汗，消瘦，和/或淋巴结肿大，有结核接触史（如通过接触受感染的家庭成员，朋友或其他联系人;在机构内接触;或前往结核病流行地区）的患者需高度怀疑结核。
检查主要包括胸片、痰涂片和培养。如果在胸部影像学和痰液检查后仍不清楚活动性肺结核的诊断，可以进行TST或IGRA，但这些都是感染检测，而不是活动性疾病。NAAT（例如，基于聚合酶链式反应 [PCR]）是快速的并且可以进行诊断。与大多数临床试验一样，当结核病感染的先验概率较低时，阳性结核病检测结果在统计学上更有可能是假阳性（另见 了解医学测试和测试结果）。
一旦结核诊断明确，患者应排查HIV感染，有乙肝或丙肝危险因素的患者也应做相应检测。应进行基线检查（如全血计数、包括肝肾功能在内的基本血液生化检查）。
胸部X线检查：成人锁骨上方或后方出现结节性渗出表现（结核特征表现），高度提示活动性结核的可能；它是在前凸位或胸部CT中较明显。中下肺浸润无特异性，但对症状或接触史提示近期感染的患者（通常是年轻），特别是如果有胸腔积液，需怀疑为原发性结核。肺门淋巴结钙化可见于结核原发感染，但是也可见于 组织胞浆菌病，尤其是在该病流行的区域（例如，俄亥俄河谷）。
TB的治疗：防止传播的措施，有时包括呼吸道隔离、抗生素治疗。多数无并发症的结核患者、所有有并发症（如AIDS，肝炎，糖尿病等）的结核患者、有药物不良反应的患者以及出现结核耐药的患者均应在结核专科就诊。另请参阅美国胸科学会官方、疾病控制与预防中心和美国传染病学会2016 Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis。
根据疾病程度和社会环境，大多数结核病患者可以门诊治疗。关于如何防止传播的说明通常包括：建议他们多待在家里、回避访客（已接触的家人可无需回避）、用纸巾盖住咳嗽
用于结核病患者的外科口罩可有效限制传播，但可能会造成污名化，通常不建议合作患者使用，例如需要在医院或诊所进行预处理的患者除外。长期以来的专家建议是在患者开始治疗后至少2周内保持传播控制预防措施（如咳嗽、发烧和疲劳减轻所示）。然而，有强有力的证据表明，有效的治疗可以更快地阻止传播，通过对生物体的亚致死效应在开始的几小时或几天内，这在痰涂片或培养导致痰转化之前很长时间（通常需要 2 个月）。即使在大多数耐药病例中（有效治疗时），这一发现似乎也是正确的。然而，准确预测治疗有效的可能性需要患者结核病分离株的药敏试验 (DST) 数据，理想情况下还有足够的时间来判断良好的临床反应。此外，药物必须符合 DST 曲线，必须可靠地摄入，并达到治疗性血液水平。因此，尽管有效的药物可能会在数小时内停止传播，但可能需要对正在接受治疗的患者进行几天的观察，以确保获得良好的临床反应。对于高度耐药结核病，传播的后果更大，对治疗的反应可能更慢，因此在取消传播控制预防措施之前要更加谨慎。
住院治疗：活动性肺结核住院治疗的主要适应症是、伴有其他严重疾病、需进一步诊断者、社会问题（如无家可归者）、需呼吸道隔离者，如居住在人口密集地区者（如无法接受有效治疗则尤其需要关注）。由于抗药性结核病的后果非常严重，因此至少在确定治疗的临床反应之前，需要住院并进行呼吸道隔离以开始治疗。理想情况下，所有住院患者应在负压室中，每小时换气6至12次。进入房间的医护人员应佩戴已适当安装且符合国家职业安全与健康协会认证（N-95或更高）的呼吸器（而非外科口罩）。由于传染给其他住院患者非风险较高，即使接受有效治疗的患者在痰涂片呈阴性之前变得无感染性，解除呼吸隔离通常需要在2天内进行3次痰涂片阴性，包括至少一次清晨阴性标本。在根据症状或体征进行评估的患者中，两个阴性的痰 NAAT 可用于排除 TB 以用于隔离目的，但不能用于已知 TB 的患者，因为 结核杆菌在治疗使患者不再具有感染性之后很久，NAAT 可能会检测到 DNA。然而，无论痰涂片状况如何，将患者直接从隔离室送回家通常是很有意义的，因为家庭成员（以前曾接触过病毒）的风险可能低于因疾病使他们更容易受到伤害的住院患者。
一个常见的问题是患者因结核病需要住院多长时间。鉴于大多数结核病患者，无论痰涂片状态如何，都可以在家中完全门诊进行诊断和治疗，因此在出院前不应该住院，也不应该根据痰涂片或培养状态出院。如前所述，开始有效治疗会迅速减少传播。在美国，结核病患者通常首先在医院急诊科就诊，入院接受诊断，然后开始治疗，同时将病例通知卫生部门并安排接触者调查和监督治疗。由于这种入院和呼吸隔离的顺序经常发生，因此存在一种错误印象，即需要住院和呼吸隔离，直到根据痰液检测认为一个人不具有传染性。这个要求是不正确的，临床医生应该关注有临床责任的早期出院。
公共卫生防治：为了防止耐药结核的进一步扩散和发展，即使患者在私人医生处就诊，也需对患者实行治疗监控。在美国大多数州，结核病护理（包括皮肤测试、胸部x光片和药物）通过公共卫生诊所免费提供，以减少治疗障碍。直接观察治疗（DOT）越来越成为最佳患者病例管理的一部分；DOT涉及由公共卫生人员（最好不是家庭成员）监督每一剂药物的摄入。DOT 将完成整个疗程的可能性从 61% 提高到 86%。增强的DOT，其中提供了诸如交通券、儿童保育、外展人员和餐食等激励和促进因素，将可能性提高到91%。
DOT特别重要：儿童和青少年、艾滋病、精神病和吸毒者、治疗失败，复发及耐药者，对于部分患者来说， 选择性自我管理治疗（SAT）是被接受治疗的患者的一种选择；理想情况下，使用固定剂量的联合药物制剂来避免可能导致耐药性的单一治疗。同时，也可采用药物监测技术辅助SAT。
TB的一线药物：一线抗结核药物有异烟肼（INH）、利福平（RIF）、吡嗪酰胺（PZA）和乙胺丁醇（EMB），这些药物应联合治疗，用于处治患者。有几种不同的TB治疗方案，选择基于许多因素。一线药物剂量可以在不同的时间间隔进行。异烟肼（INH）口服，每天一次，具有良好的组织渗透性（包括脑脊液），并且具有高度杀菌性。是目前抗结核治疗中最有效、最便宜的一种药物。然而，数十年非正规使用（尤其是东亚地区）导致耐药株大量增加。在美国已有10％的结核菌株是耐异烟肼型。
异烟肼的不良反应包括皮疹，发热，贫血和粒细胞缺乏症少见。INH导致高达20％患者出现无症状的，一过性的转氨酶升高；约1/1000的患者出现临床肝炎症状（通常是可逆的）。临床肝炎多发生于>35岁的患者、酗酒者、产后妇女和慢性肝病患者。除非患者有肝病的危险因素，否则不建议每月进行肝脏检查。不明原因的乏力、厌食、恶心、呕吐或黄疸患者可能有肝毒性；暂停治疗并进行肝脏检查。出现临床症状并且有转氨酶显著升高（或无临床症状，但转氨酶升高 >5倍正常值）可定义具有肝毒性，INH需停用。
如轻度转氨酶升高和症状恢复后，患者可以尝试使用半量2至3天。如果此剂量耐受（通常在大约一半的患者），可使用全剂量，并且密切注意症状复发和检测肝功能情况。如果患者正在接受INH，RIF和PZA，所有药物必须停止，每种药物分别单独进行尝试。INH或PZA，而不是RIF，更容易引起肝损害。
周围神经病变可由INH诱导的吡哆醇（维生素B6）缺乏引起，最可能发生在孕妇或哺乳期妇女、营养不良患者、糖尿病或HIV感染患者、酒精使用障碍患者、癌症或尿毒症患者以及老年患者。维生素B6 25-50mg每天可预防这种并发症，儿童和健康的年轻人通常不需使用。INH延缓苯妥英钠肝脏代谢，需要减少苯妥英钠剂量。它还可以引起对双硫仑的剧烈反应，双硫仑是一种偶尔用于酒精使用障碍的药物。孕妇也可用该药。
利福平（RIF），口服具有杀菌作用，吸收良好，能很好地渗透到细胞和脑脊液中，作用迅速。另外，它还可以清除巨噬细胞和干酪样病灶中处于静止期的结核菌以防复发。因此应全程用药。利福平的不良反应包括胆汁淤积性黄疸（罕见）、发热、血小板减少和肾功能衰竭。 RIF的肝毒性比INH低。使用利福平时需考虑药物相互作用。 它能加速抗凝剂、口服避孕药、皮质类固醇、洋地黄毒苷、口服降糖药、美沙酮等多种药物的代谢。利福霉素与许多抗逆转录病毒药物的相互作用特别复杂;联合应用咨询专家。 孕期使用RIF是安全的。
特殊情况下可使用以下的利福霉素：利福布丁使用抗反转录病毒治疗者可服用利福布丁，以减轻利福平引起的药物相互作用。其作用类似于RIF，但它较少影响其他药物代谢。但有报道利福布丁与克拉霉素或氟康唑合用后可引起葡萄膜炎。利福喷丁用于单剂量/周方案和新的4个月治疗方案，但不用于儿童或HIV患者（因为治疗失败率不可接受）或肺外结核患者。它也可以与异烟肼合用，以12粒/次周的DOT方案预防结核。但不推荐用于儿童<2年，艾滋病毒感染者接受抗病毒治疗，孕妇或女性希望在治疗期间怀孕。因为该方案在这些人群的安全性尚不明确。
TB的二线药物：除一线药物外的其他抗结核药，常在耐药结核患者或不能耐受一线药物的患者中使用。直到2016年，最重要的两类药物是氨基糖苷类药物和密切相关的多肽药物——卷曲霉素（仅可注射）和氟喹诺酮类药物。链霉素，第一种也是曾经最常用的注射剂，现在已很少使用，并且越来越难以获得，因为它被更新的注射剂和口服二线药物所取代。它非常有效和杀菌。在美国，对该药耐药的病例较少但是全球范围内对该药耐药较为常见。脑脊液穿透力较差，也不建议鞘内注射。
链霉素不良反应主要包括肾小管损伤、前庭损伤以及耳毒性，与剂量相关。剂量是15 mg/kg肌内注射。成人最大剂量为1g；≥60岁患者可减为0.75g (10 mg/kg).为减少剂量相关的副作用，建议每周5天给药最多2个月。必要时，后2个月再用每周给药2次。 肾功能不全患者可增大给药间隔，如12~15mg/kg，每周2~3次。患者需定期检测平衡觉、听力以及血清肌酐水平。
链霉素的副作用包括皮疹、发热、粒细胞缺乏症和血清病。口腔周围的潮红和刺痛通常和注射有关，但很快消退。链霉素对孕妇禁用，因为它可能损伤胎儿的前庭神经和具有耳毒性。
卡那霉素和阿米卡星可能仍然有效，即使链霉素已经产生耐药性。肾毒性和神经毒性与链霉素相同。卡那霉素已被广泛用于耐多药结核病的注射剂，但在越来越少见的需要注射剂的情况下，阿米卡星正在迅速取代它。
卷曲霉素是一种非氨基糖苷类注射用抗生素。它的杀菌效果、用药剂量和不良反应都与链霉素类似，而且对耐药结核十分有效。 它是治疗MDR-TB的一种重要药物，因为对链霉素耐药的菌株往往对卷曲霉素敏感。而且卷曲霉素比其他氨基糖苷类药物的耐受性更好，当病情需要时可延长用药时间。与所有注射剂一样，它给药很痛苦，而且耐受性不如现在通常首选的新的口服抗药性疗法。
一些氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）是继异烟肼、利福平之后最有效、最安全的抗结核药物；然而，直到引入新的 4 个月方案，其中包含 莫西沙星, 氟喹诺酮类药物不是治疗对异烟肼和利福平敏感结核病的一线药物。当与利福平或利福喷丁一起使用时，莫西沙星似乎与异烟肼一样有效。
其他二线药物还有乙硫异烟胺、环丝氨酸以及对氨基水杨酸等。与其他抗结核药物相比，这些药物的疗效更低，毒性更大，但在所有口服疗法问世之前，这些药物都是必不可少的（见下文）。
较新的抗结核药物包括贝达喹啉、delamanid、pretomanid 和 sutezolid。这些药物是为高度耐药的结核病或不能耐受其他二线药物的患者保留的，但越来越多地用于所有口服抗药性方案。
《默克家庭医学手册》：全球数百位医学专家、一个独立的同行评审编辑委员会、编辑医生和专业医学作者协作撰写而成，详细阐述2000多种疾病和功能障碍的病因及诊疗机制，并提供大量优质医学音视频。100多年来，一直保持完全的编辑独立性，就医学诊断和治疗提供当前最佳的思想。此外，该手册支持多语种，并推出《默沙东家庭版》为广大非医学专业用户提供权威易懂的医学参考知识。
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雷达卡
发表于 24-8-19 11:27:32
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