科学美国人-抑郁症孕妇的两难境地

jklccz

美国《时代周刊》上周刊登了一篇文章，罗妮•凯伦•拉宾在文中（Roni Caryn Rabin）强调了女性在怀孕期间接受抗抑郁治疗的不利方面，使用选择性血清素再吸收抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI）会导致一系列问题，如自闭症、多动症（attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD）、三岁孩童语言表达能力弱化、早产、心脏缺陷（cardiac defects）、小儿内翻足（clubfoot）、新生儿持续肺动脉高压症(persistent pulmonary hypertension) 、爱普格新生儿评分（Apgar score）较低、出生体重偏轻。拉宾写道，“其他专家认为是时候重新考虑这些药物在孕妇身上的广泛使用了”。她援引了一位专家的话，“人们不一定想听见这种消息。只要以为这些抗抑郁药没问题时，人们就会更加高兴。”

产后支持国际协会（Postpartum Support International）是孕妇和新生儿母亲心理健康方面的领军组织。该协会对以上言辞表示十分愤慨。他们说，拉宾的文章“可能会增加人们不必要的恐惧”，而且认为“这种暗示妇女在孕期服用或继续服用抗抑郁药等药物是有害的言辞是非常不得体的”。他们继续说：“作者选择那些证据不足的研究来支撑她的错误假设，并且忽视了那些并未发现怀孕期间使用SSRI会增加新生儿患病风险的研究……社会现在不应谴责已经做出的选择，而是支持那些妇女，并对她们正在经受的煎熬表示同情”。对于《时代周刊》刊登的这则故事，马萨诸塞州综合医院（Massachusetts General Hospital）的女性心理健康中心发布了一份同样令人惊愕的回复——“拉宾女士似乎轻视了抑郁症，使得抑郁症更像是粉刺或运动员脚抽筋一样。粗略呈现妇女怀孕期间是否应该服用抗抑郁药的复杂性才有可能真正危害患者。说好听点，这种结论呈现缺乏完整性；说得不好听，就是不负责任”。

约15%的女性在怀孕期间患有抑郁症，并且孕妇服用抗抑郁药的趋势正在上涨。一项研究发现，美国医疗援助计划（Medicaid）在1999-2003年间对女性抗抑郁药的援助比率呈双倍增长；目前大概有6%～7%的孕妇还在服用抗抑郁药。对于患过抑郁症的女性而言，这一比例还要高得多。怀孕很容易让曾经患过抑郁症的人旧病复发，那些在怀孕期间停止服药的女性旧病复发的可能性是那些继续服药女性的三倍左右。

婴儿出生时的脐血（cord blood）样本表明这些抗抑郁药在胎儿血液中的含量超过了母亲血液含量的一半；这些药物也出现在羊水中。。一些研究表明SSRI和某些类型的婴儿心脏缺陷存在关联性（而另有研究却认为SSRI和某些心脏缺陷发病率降低有关）。同时有混合数据表明抗抑郁药会引起孕妇流产、早产、新生婴儿体重偏轻，也有些数据认为抗抑郁药会增加新生婴儿患持续肺动脉高压症的风险。在近三分之一的案例中，母亲服用SSRI产下的婴儿会患上新生儿适应不良综合征（neonatal adaptation syndrome），其中包括神经过敏、反流（reflux）、打喷嚏，不过这些症状通常比较轻微，在48小时内就会消除——但是新生儿癫痫发作的病例却时有报道。早期发育阶段体内SSRI含量高的老鼠显示成年雄鼠的性行为减少、探究行为受到抑制、快速眼动睡眠（REM sleep, rapid eyes movement）发生变异。对即将成为母亲的女性而言，所有这些东西都是可怖的。她们会因为这些含糊不明、难以确认但又无可否认的风险而拒绝服用SSRI。

一些专家暗示，怀孕期间服用抗抑郁药可能会增加后代患自闭症的机率。自2011年起，就有五项关于这一话题的研究公诸于世。其中三项研究发现了抗抑郁药和自闭症之间的某种联系。虽然大量文献资料证实了父母或家族抑郁史或者其它精神疾病是自闭症的一个风险因素，但我们难以得知接受抗抑郁治疗的母亲产下患有自闭症的孩童，是因为她们服用抗抑郁药、还是因为她们携带精神脆弱的基因。在丹麦展开的2013人口调查是规模最大的一次研究。该研究试图掌握孕妇抑郁的情况，而且没有发现抗抑郁药和自闭症之间有任何联系。

虽然服用抗抑郁药具有风险，但在怀孕期间患上抑郁症至少已经是个问题了。动物研究显示，焦虑不安的哺乳动物母亲可能会产下神经发育不良的后代。备受抑郁或焦虑煎熬的孕妇压力更大，可能还会影响她们自己的神经系统，而这一后果又会导致子宫环境发生变化，从而影响胎儿发育。实际上，孕妇患上抑郁症又不接受治疗，可能会导致母亲流产、早产、新生儿体重偏轻等风险增加——其中一些与孕妇服用SSRI有关。抑郁症母亲患先兆子痫（preeclampsia）的风险正在增加。最近有研究表明患抑郁症孕妇的胎儿，其右扁桃体的微观结构有所改变。甚至有证据表明，在怀孕的头三个月里，如果母亲压力剧增，产下的婴儿随后患上精神分裂症的可能性会更大。

一份报告提到，孕妇承受压力会增加双手混用(mixed-handedness)、情感障碍（affective disorders）、认知活动减少等疾病的风险。孕妇的焦虑、抑郁还会增加后代未来患上精神疾病的风险。一项关于市中心女性的纵向调查发现，与非抑郁症母亲的孩子相比，抑郁症母亲的孩子患抑郁症的可能性几乎增加四倍。其它研究表明，抑郁症母亲诞下的新生儿“运动能力和忍耐力更差，没那么活跃健康，更容易暴躁且难以平静”。但另外一项最近研究显示，虽然母亲服用抗抑郁药，孩子的语言能力和认知能力均达到了标准水平，但未接受治疗的抑郁症母亲生下的小孩其语言和认知能力均有所下降。还有一份报告承认，“母亲在怀孕期间的情绪紊乱或压力大小可能会影响腹中胎儿这一概念的文化历史颇为悠久，而且在大众心理学（folk psychology）中根深蒂固”。

与此同时，不应因为后代会出现神经系统疾病而责备服用抗抑郁药的母亲，这一点也十分重要。据说“冰箱母亲”（refrigerator mother）是导致儿童自闭症的成因，这一阴影在自闭症研究领域由来已久。但对于劝告那些有压力的女性，她们的不开心会或抗抑郁药物会对孩子造成伤害接受抗抑郁治疗这一理论可能会造成适得其反的效果。责怪一些因抑郁或服用抗抑郁药而对孩子造成伤害的女性，只会酿成本身就很令人沮丧的败局一场。目前我们没有一个广泛适用的正确答案，而且在那些情况下，引用研究结果似乎会事与愿违。但孕妇们需要自由活动空间来自行选择——就像其他人在诸多卫生保健领域做出选择一样，摆在眼前的两个选择都不尽人意，但还是要在信息尽量充足的情况下做出选择。对于抑郁问题十分严重的孕妇来说，用药显然是最佳选择；而对其他孕妇来说，服药导致的并发症可能太过恐怖，令人难以接受。而大部分人最后会选择存在潜在危险的中间地带，她们需要咨询医师和精神病专家，从而决定自己应该做什么。那些选择不服用抗抑郁药的孕妇可能需要在孕期改变她们的主意。整个事情充满不确定性，所以我们必须灵活对待。任何将事情简化的假象都侵犯了妇女自我决定的权力。

来自哥伦比亚、主要同孕妇打交道的精神病医生伊丽莎白•菲特尔森（Elizabeth Fitelson）写信给我说，“服用SSRI的确会对一些（但肯定不是全部）腹中胎儿产生神经发育方面的不良影响，但是否会造成长期影响（如果有的话）依旧悬而未决。”菲特尔森继续写道：“这种对神经发育造成的相对微妙的影响是否会在孩子童年时期更加明显，子宫里面的哪些孩子更容易受到母亲服药或情绪的影响，如何梳理每个孩子受到的影响，我们都不知道。社会上关于孕妇在怀孕期间甚至孕后是否需要服用抗抑郁药的矛盾情绪仍在持续。当我和女性朋友们谈及此话题时，我会将其表述为一件可以平衡已知和未知风险的事情。

孕妇很有可能会受到抗抑郁药的不良影响，但是长期受到抑郁症影响，且后果严重的女性数量可能比较少。对于那些能够在孕期通过认知—行为疗法或其它非药理治疗方法控制自己压抑情绪的女性而言，上述办法通常是最佳选择。大部分女性将会对此进行尝试，以期控制自己的压抑情绪。但对于许多受抑郁症困扰的人们，孕妇或其它人来说，仅仅使用谈话疗法（talk therapy）是不够的。越来越多的文献资料表明因为严重抑郁引发的风险通常比因服用抗抑郁药引发的风险更大。相关争论非常激烈，而面临的选择也十分艰难：在孕期压抑情绪，会出现严重后果；或者在孕期服用抗抑郁药，但后果不明。不过低估这个决定的复杂性对解决问题毫无益处。“只要认为这些抗抑郁药没问题时，人们就会更加高兴，”拉宾引用了一位专家的话。正如他所说，当人们了解到抗抑郁药有毒，但压抑的情绪却没有那么严重时——因为简单明确可以让日子好过一点——这就是人们最值得高兴的第二大喜事。如果医学治疗利大于弊，那么你就接受治疗；如果弊大于利，你就选择不接受。但关键就在于这个问题十分微妙，没有确切答案，而且我们对此知之甚少。这实在是让每个人都感到头疼不已。（撰文：安德鲁•索罗门（Andrew Solomon）  翻译：易小又  审校：黄安娜）