难治性抑郁障碍的相关问题

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一、关于难治性抑郁障碍的概念

　　对于抑郁症的治疗现有的抗抑郁药的有效率一般均在60%～80%左右。这样，总有20%～30%的病人治疗无效。这类病人就可能是“难治性抑郁”患者。


  



　　目前对于难治性抑郁障碍所下的定义存在如下问题，首先由于目前抑郁障碍发病机制还有许多没有弄清楚的问题，同时，抗抑郁剂的抗抑郁作用机制也不甚明了，所以在抑郁障碍的治疗中对于抗抑郁剂的选择主要是凭借临床经验，由于不同的临床医生有着不尽相同的临床治疗体会，因此不同的患者所接受的两种不同类型的抗抑郁剂的具体药物是不同的。而对于抑郁障碍的临床治疗又非常注重用药的个别化，因此这些根据以上定义所界定的“难治性抑郁障碍”患者在给予另外的抗抑郁剂治疗的时候完全有可能轻而易举地取得良好的效果，这就意味着在根据以上定义所界定的难治性抑郁障碍患者中至少有一部分并非难治。此外，在精神科临床中，对于抑郁障碍疗效的标准化评估存在问题，尽管目前学界内制定了许多试图统一标准的规则，如各种抑郁量表的使用、对于患者抑郁症状减分率的规定以及临床医生对患者的整体评估等，但也难以十分准确地反映出每一个患者的具体情况。如一个患者伴有明显的焦虑情绪以及明显的睡眠障碍症状，其抑郁量表可以反映出非常高的抑郁总分，而没有前述症状的患者，抑郁量表的评分可能并不是很高，但并不能够表明其抑郁程度就不重。


　　同时当患者的前述伴随症状首先得到改善以后，直接影响了减分率的改变，但难以完全反映患者抑郁情绪的改善。此外，对于难治性抑郁障碍来说，到底什么是没有取得明显的疗效尚无学界一致认可的标准。尽管如此，经过充分治疗仍然效果不明显的抑郁障碍患者是存在的，至少可以从有的患者的社会功能难以恢复到病前或从患者长期感受到痛苦这样一些事实上得到佐证。而据有关研究发现，这类难治性抑郁障碍占所有抑郁障碍的30%左右，同时也有研究表明难治性抑郁障碍明显增加了医疗的费用，增加了疾病负担，更为明显地影响了患者的有效生命年，增加了自杀率，这样当然也就缩短了患者的绝对生命年。因此对于这类抑郁障碍患者更值得从专业角度去予以关注。

　　造成难治性抑郁障碍是多因素的，在临床的治疗中应该强调原因判断和治疗的个体化，应该充分利用目前的实验研究结果，对于抑郁障碍早期发现和早期治疗。

　　确定难治性抑郁症的病因，是进行治疗前必不可少的环节。


  



二、难治性抑郁障碍可能的原因

　  （一） 神经内分泌异常

    在近几年的研究中发现，部分抑郁障碍患者存在HPA轴性过度，具体表现为血浆皮质醇的增高、ACTH的低下以及CRH的增高等；部分患者存在HPT轴活性的降低下，具体表现为T3、T4的降低以及TSH水平的降低和TRH水平的降低；部分患者则表现为HPG轴的异常，表现为雄性激素、雌激素和妊激素水平异常。还有的患者可以同时出现两个或两个以上的内分泌轴的功能异常。神经内分泌异常与抑郁障碍的关系目前并没有完全阐明，但至少可以说明的是上述这些异常增加了治疗的复杂性，应该被视为造成治疗困难的重要原因。如皮质醇的神经毒性作用可造成中枢神经系统某些部位的损害，使抑郁障碍的治疗复杂化。



    （二） 中枢神经系统某些部位的损害

　　　　　　　　　　海马尼氏染色
　　动态影像学技术的兴起为精神疾病的研究提供了崭新的思路和必要的手段。借助于fMRI发现，抑郁障碍患者存在海马、杏仁核、前额叶皮质的萎缩以及这些区域的糖、氨基酸、乙酰胆碱代谢异常。这些结构和个体的认知功能有明显关系，因此这些结构的损害带来了患者认知功能的明显损害，从而明显影响治疗的效果。这些损害越明显，治疗的难度就越高。同时，哈佛大学的研究发现，患者病程越长，上述的损害就越明显。



    （三） 心理社会因素的影响

    心理社会因素对于抑郁障碍的治疗以及预后起到非常重要的作用。常见的心理社会因素有目前个体所面对的越来越激烈的社会竞争、人际关系的紧张、家庭和社会支持系统的削弱、新旧文化观念的交替阶段所产生的价值取向不稳定等。心理社会因素的持续影响会使一些个体处于长期的应激状态，而目前认为应激可以影响到患者中枢神经系统的5-HT系统、NA系统以及神经内分泌功能，从而使治疗变得困难。

    （四） 患者对于抗抑郁剂反应的不敏感

    部分患者的特殊药代动力学模式可以影响抗抑郁剂的吸收和利用，同时部分患者所存在的“耐药”基因影响抗抑郁剂对于这些患者产生作用。对于这方面的问题目前仅仅还停留在假设的阶段。

    （五） 对于初发患者的治疗不及时

    1999年中国国务院和WHO在北京联合举行的精神卫生高层动员会的资料显示，在中国仅有10%的抑郁障碍患者接受正规的治疗。换言之，有90%左右的抑郁障碍患者没有接受正规治疗或者根本没有接受治疗。从fMRI所提供的情况可知，患者的病程越长，患者中枢神经系统某些结构的损害就越明显。因此，对于初发患者治疗的不及时理应是造成治疗困难的原因之一。

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三、对于难治性抑郁障碍临床治疗的设想

　　

　　下面针对如何治疗难治性抑郁症的话题可能是临床医生们最为关心的了！


  



（一） 早期发现和及时治疗

    早期发现和及时治疗能够切实可行的关键是加强精神卫生知识的教育。这种教育对于民众来说是扩大知晓率，对于通科医生来说是提高识别的水平和分诊的水平，对于非精神专科医生来说是改善知识结构和提高识别、初步治疗的能力以及专诊的能力，对于精神专科医生来说，是提高对于抑郁障碍新知识的认识能力、临床治疗的艺术以及对于具有心理社会、生物等复杂情况患者的综合治疗能力。



　　（二） 充分利用现有的研究结果的针对性治疗 　　1.临床观察发现HPA轴活性过度的抑郁障碍一般伴有明显的焦虑症状和睡眠障碍问题，而TCA类药物中的阿米替林、SSRI类药物中帕罗西丁、西酞普兰以及塞奈普丁等药物可以降低HPA轴的活性，并且有证据表明前述药物同时有较为明显的抗焦虑作用；HPT轴活性低下的抑郁障碍其临床症状主要表现为精神动力不足、思维和行为的抑制等，TCA类药物中的丙米嗪、SSRI类药物中的氟西丁等药物可以提高HPT轴的活性，缓解前述的精神动力不足的症状。最近的研究还表明，使用氟西丁以后，可以使患者的HPT轴活性得到提高，主要表现在TSH的增高以及T3和T4的增高。其中TSH的改变出现较早，并且与HAMD量表分数的下降有负相关的关系，因此有的学者建议将TSH早期的改变作为预测药物疗效的指标。而对于涉及到两个或两个以上内分泌轴功能异常的病例，如对于同时出现HPA轴和HPT轴异常的患者，建议首先选择SNRI类药物如文拉法辛、氯丙米嗪等。根据以上情况选择抗抑郁剂，特别是确定首选治疗药物，有利于临床医生总结治疗经验，也可望能够提高有效率。开放性研究表明，单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼对难治性抑郁的有效率达65%。对使用其他抗抑郁剂无效者，文拉法辛的有效率达70%，去甲替林的有效率为40%。此外荟萃分析发现，文拉法辛用于难治性抑郁障碍的治疗其疗效似乎最为显著，这也许与该药具有能够同时调节多个神经内分泌轴的功能有关。

　　　　　　　文拉法辛结构式



　　2.直接针对神经内分泌轴异常的治疗。这方面的治疗其实已经在开展，如针对HPT功能异常所给予的甲状腺素治疗、针对HPG轴异常所给予的性激素替代治疗等。但这方面的治疗并没有形成完整的治疗模式。有的神经内分泌异常（如患者同时出现皮质醇的增高、ACTH降低以及CRH增高）用现有的神经内分泌理论还难以作出解释。这方面治疗模式的完善有待于精神病学和内分泌专科学科之间的共同合作。

    （三） 抗抑郁剂合并电抽搐治疗 　　电抽搐治疗于难治性抑郁障碍是强有力的治疗手段之一，特别是对于伴有自杀企图的患者，应该作为首先选择的治疗手段。如果单独采用电抽搐治疗，在治疗总次数一般建议在8～12次，分3～4周完成，此后可以以每周或每两周给予1次治疗的方式进行维持治疗，总的治疗时间可以持续到6月左右。但在国内基于治疗者对于该治疗手段的认识水平、被治疗者对于该治疗手段的接受程度以及医院的治疗及监护设施等情况，一般采用前期的电抽搐治疗和后期抗抑郁剂维持治疗的方式。   


　 （四） 抗抑郁剂合并非典型抗精神病药物的治疗

　　这里所说的合并非典型抗精神病药物并非只针对伴有精神病性症状的患者而言。合并抗精神病药物的治疗在一部分患者中可以取得比较好的效果，但机理目前并不清楚，不过临床的一些体会和经验表明，在下列情况下可以合并抗精神病药物：①患者有精神病性症状；②患者的现实检验能力不全；③患者所具有的某些症状适合使用非典型抗精神病药物进行对症治疗，如顽固的睡眠障碍；④病后患者有明显的人格改变。

    （五） 抗抑郁剂合并心理治疗

    合并心理治疗，特别是合并认知治疗对于部分患者非常重要，临床治疗实践显示对于有的案例来说，心理治疗也许会成为主要的治疗。取得明显治疗效果的前提是治疗手段的个别化和专门化。目前国内尚没有较多的这方面的治疗经验，而精神专科临床医生的治疗观念、治疗的理论水平以及心理治疗技巧均有待提高。

    通过上述对于难治性抑郁障碍有关问题的讨论得到的启示是：①医学学科之间的相互结合是今后认识和治疗难治性抑郁障碍的最重要的方向，同时也是每个医学学科发展的方向；②造成难治性抑郁障碍是多因素的，因此在临床的治疗中应该强调原因判断和治疗的个别化；③应该充分利用目前的实验研究结果；④对于抑郁障碍应该早期发现和早期治疗；⑤对于抑郁障碍的各种实验研究，如药物遗传学研究、动态影像学研究、神经内分泌研究、心理社会因素的研究应继续深入。

波波

狂顶。。。，但感到这些对我们来说就过于专业化，有些晦涩难懂，只知其然而不知其所以然，但也可拓宽我们的知识面。W版辛苦了，向你表示致敬！！谢了。

海晨

太专业了，有些难懂