特殊类型抑郁症的治疗策略

hunhexiang

在情感障碍的分类中，有些“抑郁症”并没有明确的分类位置，往往因其具有临床意义，但又难以划分，才在临床上来使用，多数倾向于印象形或描述性的诊断，如难治性抑郁、软双相性抑郁。有些抑郁虽然有分类的位置，但是治疗的效果却难以令人满意，如快速或超快速循环性障碍、心境恶劣等。所以，在临床治疗中我们习惯于把这种类型的“抑郁症”划分为特殊类型的病种，在治疗上和普通类型的抑郁症的治疗还是有很大区别的。
1.难治性抑郁
难治性抑郁症又称治疗抵抗性抑郁症，主要是指经过两种不同类型的抗抑郁药物足量足时治疗无效果者。这可能是临床医生最头痛，也最无奈的病种之一。关于治疗一般是强调联合治疗，这包括药物的联合以及与其他方法的联合，如ECT、睡眠剥夺等方法。对于难治性抑郁的治疗，一般：(1)继续使用心境稳定剂，尤其以非典型的为主，作为辅助治疗手段。特别是双相2型或原来已经使用了心境稳定剂者，但是在选择上可以不用碳酸锂。抗癫痫药物，拉莫三嗪有一定的抗抑郁效果。丙戊酸钠同样也是有效的药物。(2)在原来抗抑郁药物足量足时无效的情况下换用另一种抗抑郁药物，但杜绝换同类型的药物， TCA、 SSRI或SNRI或MAOI，是可以互换的。(3)加用新型抗精神病药物，如维思通、奥氮平、思瑞康等，这几种药物都有明确的心境稳定作用。(4)使用抗抑郁增效剂，如甲状腺素、丁螺环酮、叶酸片、心得安等，一般联合一种药物即可。(5) 无抽搐电休克是一种有效的方法，特别是对于有严重自杀观念、木僵、拒食等症状的病人。
2.快速循环发作
快速循环性发作是指在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作的标准。但是在临床上往往可见“超’，快速循环发作，一周或一天内就可以见到转相的出现。此种类型的情感障碍治疗的难度很大，因为固定的治疗方案难以确定。通常我们认为，快速循环相的病人常规使用碳酸锂是有必要的，抗抑郁剂的使用要根据以抑郁相的发作时间并与躁狂相的长短项比较来确定。有研究报道，快速循环性患者加用丙戊酸钠后很快出现中到显著的症状改善，随后的3-25个月中循环的频度和严重程度均明显降低，但在临床中较少使用该药，国内的资料较少。治疗方面应：(1)无论是抑郁还是躁狂，只要是快速循环发作，就不要应用任何抗抑郁病药物，加用碳酸锂是可行的。如果抑郁的时间较长，要视情况而定。(2)可以应用一种心境稳定剂，如丙戊酸钠或其他抗癫痫药物。可以再加用一种抗精神病药物，最好为新型抗精神药物，因为其受体作用广泛，兼有改善情感障碍的作用。(3)如果效果不好，可以联用两种心境稳定剂。(4) ECT是一种有效的方法，使用期间药物适当减量，药物维持治疗量也应酌减。(5)碳酸锂的效果可能不好，但使用的必要性仍存在。
3.激越性抑郁
激越性抑郁临床比较少见，病人通常有明显的焦虑，情绪极不稳定，冲动行为的出现比较频繁，危险性较大。在治疗这种类型的抑郁症时，需要一定程度抗焦虑甚至是镇静方案，对症治疗激越，同时给与抗焦虑和抗抑郁治疗往往有效。具有抗焦虑和抗抑郁的SSRI或SNRI有可能有效，同时合并抗焦虑药物如丁螺环酮是适宜的，同时还能增强抗抑郁药物的疗效。激越具有危险性，应快速控制。抗癫痫药物卡马西平可能比较好，而且还没有转向躁狂的倾向。另外值得一提的是，抗抑郁剂本身的使用也可以导致病人激越行为的产生，氟西汀就有此病例报道，这就给我们一个提示，对于本身具有激越行为的抑郁症病人，使用抗抑郁剂要注意，而且还要同药源性紊乱性兴奋加以区别。
4.混合发作
双相障碍的混合发作是目前发作以躁狂和抑郁症状混合状态或迅速交替(即在数小时内)为特征，至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出，而且以前至少有一次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准。对于混合型病人的治疗，治疗上要兼顾到两类完全不同的、而且相反的症状，但用抗抑郁治疗或是抗躁狂治疗只能加重另外相反相的症状的加重。据报道卡马西平通常在对混合性发作、心境恶劣性发作、快速循环和严重的躁狂(如有冲动、精神病性症状、激惹)的效果优于单用碳酸锂，所以在治疗混合性发作的病例时可以选择卡马西平，但是需要注意的是一些药物副反应，如血象异常等。但对于治疗而言，控制病情是首要的，因为病人对于卡马西平的耐受性无发作预计，仅仅根据其有不良反应，不能作为不使用的依据，而使用不恰当的其他药物。在治疗过程中，联合非典型抗精神病药物也是有益的，氯氮平不作考虑之列，因为它的副作用通常是致命性的。
5.治疗中病情发作
临床上我们经常遇到这种情况，通过一段时间的治疗，病人病情逐渐稳定，但在一段时间后，由于某些特定的外在原因或其他的问题，在治疗仍然持续情况下，出现了病情的复燃（与复发是不同的），可能比原来的症状更为丰富，病情更重，这种现象称为治疗中发作。
对于双相情感障碍的治疗中病情发作我们一般分为两种类型：1.原症状的复燃；2.转相（即躁狂和抑郁的互相转换）。基于此，两种情况的处理措施是不同的：1.单纯发作的加重，原使用药物加量，或使用增效剂；2.排除混合发作的可能；3.使用ECT治疗。2.（1）底色为抑郁，转为躁狂：停用抗抑郁药，加以卡马西平、碳酸锂或是非典型抗精神病药物，不要使用氯氮平，该药可以诱发躁狂发作。（2）底色为躁狂，转为抑郁：碳酸锂或卡马西平可以继续使用，碳酸锂量酌减，考虑加用新型抗抑郁药物。
6.心境恶劣
心境恶劣在最新诊断标准中归属心境障碍，但严格说来应该属于神经症的范畴。该型在DMS-III- R和ICD-10中的意义是不同的，前者是指表示存在于一天中大部分时间，并存在数天的慢性心境障碍，病程至少2年，并伴有食欲改变、睡眠改变、精力减退、自卑、无望、难以做出决定以及注意力不集中。在ICD-10中是指在心境变化期间有数天或数周的“相对正常”。该病症表现为心境低落、疲乏感、缺乏快感以及睡眠障碍。此类病人往往具有人格缺陷，甚至人格障碍，如边缘性人格障碍。这类病人的情绪极不稳定，对于治疗依从性是所有精神障碍中最差的，对于心理治疗往往有严重的抵触。药物治疗方面，研究发现，再普乐对对多种疾病的抑郁症状均有疗效，临床经验表明还有效于与人格有关的忧郁。此类病人的治疗重点并不在于此，而是要让病人认识到自己的人格缺陷，通过行为治疗加以纠正。人格的纠偏以及认知的提高，往往比单纯的药物似乎更为有效，但是具体的实施，困难较大。
对于特殊类型抑郁症的治疗，目前临床上莫衷一是，并没有形成公认的治疗方案，也缺乏有效的证据，对症治疗居多，似乎新型抗精神病药物带来的“光明”还没有完全照射到这些具有特殊症状的弱势人群上。“特殊”的含义并非单纯指分型与归属，而是疗效。怎样才能提高这些类型疾病的疗效，是临床医生应该关注的问题。