建立治疗关系的技术 李孟潮 （转自心理治疗杂志）

美惠子

1治疗前的准备工作

在我们决定成为一名心理治疗师的时候，就已经对我们以后的治疗风格产生了重大的影响。心理治疗本身是否起效，治疗能否维持下去，决定于治疗关系的质量。而治疗关系的建立和维持，取决于治疗师自己的人格。

但凡愿成为治疗师的人，都有着选择这一行的或明或暗的动机。这种动机会使我们利用治疗的方便寻求满足，这会使我们在治疗中使治疗变质，犯一些错误，故检查自己的从业动机是治疗的第一步。

这里有一个简化后的自我评估清单：

1为什么你想做治疗师？

2作为一个人，在成长的过程中，你在家庭、学校、单位中扮演的角色是什么，他们对你加入治疗行业有何影响？

3你在成为治疗师前，有什么样的创伤或尚未解决的冲突？在什么情况下，和咨客接触会触动你的创伤。

4但你陷入困境时，你如何处理?你会应用那些防御机制？如你不喜欢的人有哪些特点，你自己身上是否有同样的品质？

自我评估之后，当然，只是一个漫长的、循序渐进的过程，还应该知道容易干扰治疗进程的几种表现：

1对自我能力的评价。有一个“脆弱的自我”的人很难成为治疗师，自我的脆弱的常见一个表现是不自信，不自信的治疗师在治疗中会有如下表现：一是在治疗初期就保持过长的不适当的沉默，而这种沉默的出现并不是治疗师在有意识的依据治疗假设应用治疗技术。一是反复提出无效的问题，如咨客每提出一个症状，就问：“为什么会这样？”二此时心中并无相应的理论假设。还有对咨客的不耐烦、迟到、提早结束治疗、治疗后忘记安排作业等。还有一类不自信的治疗师会过多的自我暴露，以印证自己“自卑无力”的自我形象。这会把治疗关系逆转，变成咨客帮助治疗师了。

但明确认识到自己的不自信的治疗师并不是最不适宜的治疗师，因为他们会主动寻求帮助。

更为显得治疗师是对自己的自卑情结进行大量防御的治疗师，这种防御的表现最常见的是过度的自信。这样的治疗师坚信自己有能力解决一切咨客的一切问题，在治疗中，会过于急躁的提供指导，倾听的技巧被遗忘，拒绝督导，把各种技术不加选择的应用，在治疗出现困难是，忘记转诊，治疗中无自我暴露，和咨客进行长期、激烈的辩论，还有另一类防御（合理化），比如说坚信治疗中治疗师和咨客一起成长的说法，从而不注重自我探索和督到。

2权力。助人者的角色，使治疗师很容易沉溺于助人的权力中。不自信的治疗师倾向于逃避责任和控制，过度自信的治疗师则会向咨客强烈建议自己的生活方式，要求咨客变成他们喜欢的样子，如治疗师要求咨客无时无刻都在关注体验自己的内心世界。

3亲密感：治疗师渴望亲密感的产生，就会根据咨客的需求改变自己，从而暴露自己的负性情感。害怕亲密感的治疗师，会忽视咨客做出的情感反应，表现的疏远、冷漠，粗暴的拒绝咨客的正性移情的要求。

4价值观：Okun提出咨询中，价值中立是不可能的。但应避免价值的便倚影响治疗。不自信的治疗师很容易动摇自己的价值观，治疗对他们来说是一场折磨，尔过度自信的人会把自己的价值观加于人，这是咨客有强迫感，且不会向治疗师反应自己的问题。

防止价值观影响治疗的方法有：转诊，这是美国咨询协会、美国心理协会、国家社会工作者协会的规章之一，如果治疗师不能维护和尊重咨客的利益，必须转诊，应明确，你与咨客会在某些问题发生争执，不要否认自己的价值观，如果你不能接受同性恋或吸毒的咨客，就要承认自己的立场，及时转诊。

为了防止上述问题的出现，治疗有一些最基本的伦理观念和治疗设置是一定要遵守的：

1保证咨客的利益：这是治疗师最基本的义务和责任。这意味着治疗师在操作上必须有专业技能并取得认证，无认证资格的实习治疗师必须在有认证资格的治疗师的督导下工作，认证治疗师在一段治疗后（好像是4~6次）必须接受督导，无法继续治疗或发现咨客不适合治疗（如患重型精神病）时需及时转诊。

2治疗合同的签订：治疗合同除讲明治疗时间、地点、收费等外，需保证以下项目：1）咨客的权利：咨客有权要求治疗师出具资格和实践经验的证书；咨客有权拒绝任何对其有害的治疗技术；咨客有权知晓治疗的程序和目标，以及治疗的副反应。2)保密原则：治疗中的录音、录像需征得咨客的书面授权，治疗师不可泄露咨客的资料。保密的例外情况有：咨客对本人或他人会做出危险行为；咨客声明放弃这一权利，要求有书面授权；咨客是未成年人，老年人、残废人，存在着遭受虐待的问题；咨客与治疗师发生纠纷时；咨客与他人发生纠纷，咨客自己首先公开治疗纪录时。保密原则和例外是每份合同必备的，在治疗前交给咨客。HIV阳性者是个争议的问题，有法学家提出处理方案：治疗师有责任提醒受威胁的人，但当有法律明确规定不得泄露HIV阳性者秘密时，治疗师不得干预；有法律规定治疗师必须提出HIV阳性者时，治疗师必须做。

3治疗关系的界限：咨客与治疗师只应保持治疗关系，而不能有其他关系的介入（朋友、性、生意伙伴），因多重关系会降低治疗师的客观性。但有例外，如治疗师和咨客在小社区如农村中作治疗，避免不了在其他社交场合见面，有些文化赞同治疗师的多重角色，这种情况下，就双重关系的不利影响应与咨客进行商讨，并接受定期督导。当预见到双重关系的不良影响，就不应治疗。治疗师和咨客的性关系在任何情况下都是禁止的，作为督导，应注意自我暴露的过度预示着治疗关系的界限正在遭到破坏，可能是性关系发生的前兆。

4转诊的注意事项：转诊时应提供多个具体治疗师的名称、所在单位、让咨客自由选择；与新治疗师转换咨客资料时，应有咨客的书面许可；对转诊情况应进行追踪，确保治疗师与咨客建立了联系。

下面举例说明不规范的治疗行为：

1学校咨询者遇到一名学生,抱怨自己的成绩差，无信心，治疗师提到以前的一个咨客，也因成绩差而退学。——违反保密原则。

2咨客告诉治疗师自己考虑离婚，治疗师说离婚不是解决问题的方法。——价值观冲突。

3咨客说自己浑身不舒服是因为有鬼附到自己身上，治疗师认为是分裂症——文化冲突。

只有在对上述问题有清晰的认识后，我们才能考虑做治疗，才能谈到治疗关系建立的可能性。

2治疗关系建立的充分必要条件

治疗关系在治疗初期一般都是指罗杰斯倡导的那种，有三个方面：

2.1投情

指治疗师从咨客的角度理解咨客。投情是由多种因素构成的多阶段的过程，罗杰斯所说的投情在任何时候都有效的说法已经受到挑战，有人提出投情只对特定的咨客，特定的问题，和治疗的特定阶段有效。投情针对的是那些有清晰完整自我意识的咨客，投情的信息需要由言语表达有以下的原则：1表示理解；2讨论咨客认为重要的事；3表明咨客的情感；4引申或补充咨客表达不明确的信息。

Carkuff & Pierre对治疗师反应的五级要求：

1无理解，无指引。以问题、否认、安慰、或建议来应答；

2无理解，有些指引。只注重信息内容，忽略了情感。

3有理解，无指引。对内容，也对意义或情感做出反应。

4有理解，有指引。做出情感反应，并指出不足。

5理解、指引、行动都有，除4外，还有行动措施。

举例：咨客说：“我的生活就是这样，每天都做那些事！”

1的反应是：你为什么会有这样的感觉？（问题）生活是美好的、有意义的，关键你要善于发现。（否认）不要担心，我相信你这种状况会好的。（安慰）你可以培养一种爱好。（建议）

2的反应是：你觉得你的生活每天都在重复同样的事，很平淡。

3的反应是：你的生活千篇一律，让你感到厌倦，也许还有隐隐的痛苦和焦虑。

4的反应是：你的生活天天都一个样子，让你不满意，你感到厌倦，也许还有隐隐的痛苦和焦虑。你无法忍受下去，希望生活能丰富些。（不足）

5你的生活天天都一个样子，让你不满意，你感到厌倦，也许还有隐隐的痛苦和焦虑。你无法忍受下去，希望生活能丰富些。培养一两种爱好也许会有帮助，或你想过把你的感受告诉你妻子吗？

投情这样的概念，也为精神分析家接受，特别是Kohut。他认为，咨客的自我意识不够充分，是因为早年没有和监护人建立起恰当的关系，或监护人没有满足他们的需要，这些需要咨客希望从治疗师那里得到，因为孩子的需要没有满足时，并不会消失，而以原始的形式保留下来。Kohut提出五种需要：被赞赏，使自己的梦境、希望和幻想被认可；被关爱、被喜欢的需要；被安慰，使某人倾听并做出投情反应的需要；被关注和被激励的需要；被原谅的需要。

如果这些需要被阻止，自我就分裂为假自我和真自我。按此理论，Kohut认为投情的核心在于提供“矫正性情感体验”，因咨客在监护人那里缺乏投情接纳的气氛，是自我受到压抑，治疗师要做以此压抑过程相反的工作，绝少评判和拒绝。

投情时还应注意界限。咨客容易提出要求治疗师立即满足的要求，但治疗投情环境和监护人不同的是：治疗师要反映出咨客的希望，但又不能实际地满足这些要求。如咨客说：“大家都不关心我！”治疗师可能说：“我关心你呀！”也可能说：“我知道你很沮丧和痛苦，因为你觉得没有人关心你，而你又希望有很多很多的人来关心你……”显然后者是治疗性投情，能引导咨客进一步探索。

2.2真诚

真诚有助于缩短治疗师和咨客的距离，帮助咨客认同治疗师。它有三个组成部分：

1支持性非言语行为：直接而间歇的目光接触；与情境相称的微笑；不过分的身体前倾。

2角色行为：治疗师不过分强调角色、权威和地位，不会频繁的更换角色。直到“与他人进行各层次的交流或帮助他人是他们生活方式的一部分”。（Egan）

3一致性、自发性和开放性：治疗师的言、行、情感是一致的，而没有矛盾的信息或刻意掩饰。能自然的表露自己，对咨客开放。但不能无限制的开放，罗杰斯认为：只有当不利情况持续出现，或干预治疗师传递投情和积极关注的能力时，才能表达自己的情感。

做到一致性、自发性和开放性的一个技巧是自我流露（暴露有性暗示，不用）：这是指治疗师用言语泄露个人情况。自我流露的目的是：产生开放的气氛；缩短角色距离；增加咨客的开放性，促进咨客的情感表达；帮助咨客形成新视角，以利制定治疗目标和行动方案；提供角色示范。

自我流露有原则：

1）  广度和深度：中等程度的流露有效。少则使距离拉大。过分流露的治疗师会被认为不值得信任，太过自我中心，甚至是需要帮助的。从而削弱咨客对治疗师的信任，还会是不习惯与人分享的咨客退缩。

2）  时间：长时间的流露意味着占用咨客的时间，还要考虑咨客能否从流露中获益。

3）  协调性：自我流露的内容和心境应与咨客的想接近

2.3积极关注

即尊重，它指把咨客看作是一个具有价值和尊严的人，而予赞扬或尊重。有四个部分组成：

1承诺：表明你愿意和咨客工作，行为：准时赴约，保留咨客的专用时间，保密等。

2理解：表达理解可通过投情，通过特别设计的问题，评论，解释和强调咨客的信息等技巧

3非评判：也可理解为无条件的接受咨客

4亲切：技术在于：

1）  非言语行为：强调轻柔、微笑、前倾、放松、注视、近距离、轻触、触摸应注意咨客的需求

2）  言语：（1）赞扬适度；（2）即时反应：治疗师即使描述发生的事。治疗师的即时性表现为在治疗师想法或情感的那一刻能体验到并根据情况表达；咨客的即时性表现为即时反馈咨客的信息；相互关系的即时性，表示对相互关系的看法或情感。即时性的作用：减少因为潜在问题的存在使距离拉开；有助于共同有效解决问题；促进自我探索。

即时性的训练：

意识到治疗关系中正在发生的事情的能力，实际上的操作有倾听及其反应，即时性强调此时此地。

Turock提出一些即时性反应的练习：

1现在我感到__________。（治疗师的即时性）

2到现在为止你觉得_____________(对治疗师的情感)，因为___________。（咨客的即时性）

3但我看到（听到、领会到）你_____________（咨客的情感或行为），我_________(治疗师的行为或情感)。

即时性的应用应该在建立起牢固的基本关系后。

3建立治疗关系的强化条件

要建立有效牢固的治疗关系，使治疗尽早起效，仅靠投情、积极关注、真诚还不够，有些辅助条件是必要的，主要由三个方面：

3.1专业技能

投情、积极关注、真诚是治疗师与咨客在移情-反移情层面上建立的关系模式，治疗关系还有现实性的一面。咨客认为治疗师有能力帮助自己才会继续治疗。仅有情感是不够的，就还爱情中的恋人，情感到够了，但婚姻是件现实的事情，富家小姐可以和卖油郎通奸，结婚可不行，卖油郎没能力养活小姐。

向咨客传达自己是有能力的治疗师可以通过以下途径：在治疗中表现出的技术，相关教育程度，专业训练经验，证书或执照，资历等，治疗师的外表及布置（展示文凭、证书、著作、荣誉等）

随着治疗的进行，外表的东西肯定不够，重要的是技能，这里有一些：

1非言语行为：眼光接触，身体前倾，言辞表达顺利。

2言语行为：提出中肯，具启发性的问题；包括探询，质询，和提供信息；倾听；表述是要坦率和自信；言语释义；具体化等。

这里先看具体化：

咨客的陈述中常有歧义的发生：常见的有缺省和泛化。缺省包括简单缺省，对照缺省，信息模糊，缺乏承担者等。例：我吓了一跳——“什么吓着了你”（简单缺省）；“我的兄弟比我强”——“什么时候比你钱？强到什么程度？哪些方面比你钱？”（对照缺省）；“我处于困难中”——“具体说，你处于什么样的困难？”（信息模糊）；“我绝对不能忽略我的学习！”——“如果国力这样做了又怎样？”（缺乏承担者）。泛化给人的感觉是以偏概全，例：“我总是没有主见！”——“你没用过有主见的时候吗？”；“每当她皱眉，我就知道她不爱我！”——“是否曾有你爱的人向你皱眉头？”，“你是否曾向你爱的人皱眉头？”。

3.2吸引力

自我流露：吸引力与自我流露程度有关，太多或太少都会降低吸引力；自我流露要与治疗关系同步，早期多流露实际情况，以后阶段更多是个人内心的自我流露；自我流露的问题要咨客的问题有相似性。

结构化：是咨客与治疗师互相影响的过程，在此过程中达到对角色的共识，对过程步骤的共识，对最终目标的共识。这也是治疗师的义务：治疗师要告诉咨客有关咨询的目的、技术、及局限性等。

在治疗的开始、结束、重要转折点时，都应注意结构化。它会减少模糊不清的感觉，让咨客明白在不同阶段，角色和程序将发生怎样的变化，增加现实性，减少差异性。

Day & Sparacio提出以下建议：
1应同咨客协商；

2进行结构化，讲解约束和限制时，不应将其作为惩罚使用。

3治疗师应明白使用结构化的理由，在咨客要求时，应解释。

4使用结构化，要看咨客是否做好的准备，还要看治疗关系的进展。

5过多或过少的结构化都是不自然的。

6不适时的、冗长的、不敏感的结构化过程会使咨客产生阻抗。

7无必要的和无目的的引用各种规则，意味着治疗师更多关心咨询程序而非咨询作用，这显示出治疗师自信心较弱。

3.3信任

分积极和消极两方面。积极的信任是指咨客相信治疗师有能力解决自己的问题，并相信治疗师决不会以任何方式误导或损害咨客，消极的信任只有第二方面。

影响信任的因素有：治疗者行为的一致性、连贯性，准确的释义，言行一致，守信，开放和真诚。

值得注意的是咨客往往对治疗师进行信任测试，对此不敏感的治疗师会觉得是咨客的阻抗或移情。

常见的信任测试有：

1询问：如咨客问：“你结婚多久呢？”，不一定是在问事实信息，可能是在问治疗师的观点或信息，他想寻求治疗师有经验、有能力帮助他的依据，这时治疗师要表示出对其所关心内容的理解和接受，可以说：“我已经结婚几年了，我想，你可能会想，如果我有婚姻经验的话，就意味着我能更好的理解你的问题。”

2泄密：咨客可能会说出一个与目前问题没有太大关系的秘密，但这些事却与其他的秘密有相似的性质。如果治疗师表现出对咨客秘密的戒备，批评等，咨客就会认为对这个人公开秘密是不安全的。信任和自我暴露都会下降。治疗师要表现出接纳，并聆听咨客的叙述，必须对完整的信息做出应答，并且要承认说出这件事所包含的危险。

3要求帮助：咨客可能会对治疗师提出一些帮忙的要求，有些是恰当的，有些是不恰当的。Fong & Cox提出：“所有的帮忙要求都应被看作信任测试，在治疗初期尤其如此。”但咨客提出借书、打电话时，重要的不是你帮不帮忙，而是你如何处理这个要求，如何坚持自己的承诺。对合理的要求要满足，不合理的要求，要得体、明确的陈述你不帮忙的理由。切忌用借口掩饰真正的原因，或勉强答应无理的要求。要记住“不要过多承诺，而一旦承诺则一定要做到。”

4贬低自己。治疗师需要表示出兴趣或接纳，中立地应答咨客的自我贬低，不要进行安慰或评判。

5制造麻烦。如改变治疗时间，最后一刻取消治疗，改变地点等。治疗师需要做出谈刷了人公开的应答。

6质疑治疗师的动机。咨客可能会问治疗师看过多少咨客，如何区分所有的咨客，在不做治疗师是否会想这咨客等。

4治疗的第一技术——倾听

倾听是治疗中最关键、最基本的技术，治疗性的倾听要求治疗师能够全神贯注，要求治疗师具有“沉思”的能力，这种能力的培养和气功有相似之处。如有人就提出这样的训练方法：准备葡萄干一块。舒适的坐下来，轻轻闭上眼睛，注意力集中在牙齿上，如果出现遐想，就让他们飞翔。开始慢慢举起一颗葡萄干放入嘴中，观察你的胳膊举起，拿葡萄干放入嘴中的过程……想你的手是怎样拿葡萄干的……注意它在你嘴中的感觉……但你咀嚼时，尽可能慢地感受它的滋味。注意当你慢慢咽下时，你的舌头和喉部的感觉……重复以上过程……然后注意你在吃葡萄干的过程中意识到了什么，你经常意识到什么？

据说这样的训练能培养倾听的意识。当然，治疗中只是听，就变成沉默了，有人把治疗的倾听加了定语，是积极的倾听。倾听后要有一些反应，包括四种：

4.1澄清：只要治疗师无法确定自己是否明白咨客的信息，并需要详细叙述时，就可以使用澄清。有四个步骤：1咨客告诉了我什么？2咨客的信息中有没有需要澄清的内容？儒有，是什么？3以何种方式开始澄清？4如何知道自己的澄清起作用？

例：咨客：有时我真想彻底摆脱它？1他想摆脱什么事情；2有需要澄清的部分，“彻底摆脱”的含义3好的，你能告诉我彻底摆脱的意思吗？4咨客回答：“我有太多工作要做，——我总感到落在他人之后，负担很重。我想摆脱这种难过的感受。”说明澄清有效，因为咨客进行了详细的解释，并加入原先信息遗漏的部分。

4.2释义：对咨客先前的言语和思想进行再编排。释义不是简单的重复，它的步骤包括：1咨客告诉了我什么？2在咨客的信息中包括什么样的情境、人物、物体或是想？3选择适当的语句释义。4把咨客的信息有自己的语句表达出来；5评价释义的效果。

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