巨细胞病毒(CMV)的诊断和治疗

春风十里1234

巨细胞病毒（CMV，人类疱疹病毒5型）感染可以导致很多严重程度不同的感染。没有严重咽炎的传染性单核细胞增多症综合征是常见的。严重的局部病变，包括视网膜炎主要发生在HIV感染患者，此外在接受器官移植的患者和其他免疫缺陷患者中也有发生。严重的全身性感染主要是在新生儿和免疫缺陷者中发生。实验室检查可以帮助诊断，主要方法有培养、血清学检查、组织活检、抗体和核酸检测。更昔洛韦和其他抗病毒药物对该病特别是视网膜炎有效。
巨细胞病毒的诊断
• 巨细胞病毒抗原或DNA的检测
• 新生儿尿培养
• 免疫缺陷患者活检
• 血清学检测
怀疑巨细胞病毒感染的存在
• 健康者出现单核细胞增多样综合征
• 免疫功能低下患者出现胃肠道，中枢神经系统或视网膜症状
• 新生儿出现全身症状
根据《默克家庭医学手册》的表述，巨细胞病毒单核细胞增多症与传染性（EBV）单核细胞增多症的鉴别点包括：无咽炎表现、嗜异抗体凝集试验阴性、血清病原学检测。影响肝脏的巨细胞病毒 感染与其他病毒性肝炎感染的区别在于：肝炎血清学检测. 实验室检查确诊巨细胞病毒感染仅在与其他可治疗的重症疾病相鉴别时需要，如原发HIV。
巨细胞病毒抗体血清转换提示巨细胞病毒新近感染。然而大部分巨细胞病毒疾病是免疫缺陷患者由巨细胞病毒潜伏感染活化所致。巨细胞病毒激活可导致尿、体液和组织中检测出巨细胞病毒病毒。然而上述组织中检出巨细胞病毒并不代表发病，可能仅为携带。因此，病理检查中间巨细胞病毒引起的异常是提示侵袭性感染的证据。定量检测外周血中巨细胞病毒抗原或DNA也很有帮助，因为巨细胞病毒载量升高或水平上升通常高度提示侵袭性疾病。
婴儿巨细胞病毒感染可以通过尿培养诊断。
巨细胞病毒的治疗
• 病情严重者需要进行抗病毒治疗（如更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸、西多福韦）
巨细胞病毒视网膜炎多见于AIDS患者，应进行抗病毒治疗。
抗巨细胞病毒药物用于治疗非视网膜炎的严重巨细胞病毒疾病，但疗效不如治疗视网膜炎。
巨细胞病毒视网膜炎
用于治疗巨细胞病毒性视网膜炎的诱导和维持药物包括
• 更昔洛韦或缬更昔洛韦
• 膦甲酸单用或联合更昔洛韦
• 西多福韦
大部分患者接受以下一种诱导治疗 ：
• 更昔洛韦5 mg/kg IV 每12小时1次，持续2至3周
• 伐昔洛韦500mg 口服 每12小时1次，共21天
如果第一次诱导失败，可以换药诱导。
维持（抑制）治疗 在诱导治疗之后，可用以下任意一种：
• 更昔洛韦5～7 mg/kg IV 每日1次
• 缬更昔洛韦900mg 口服，一天1次
另外，膦甲酸可以单用或联合更昔洛韦进行使用。剂量是
• 诱导：膦甲酸60 mg/kg IV q8h，共2~3周
• 维持：膦甲酸90-120 mg/kg IV 每天1次
静脉使用膦甲酸有明显的副作用：肾毒性、低钙血症、低镁血症、低钾血症、高磷酸血症和中枢神经系统损害。更昔洛韦联合膦甲酸治疗可以提高疗效同时也增加了副作用。
西多福韦是另一种治疗选择；即，
诱导：西多福韦5 mg/kg IV，一次/周，持续2周
维持：每隔一周静脉注射一次西多福韦5 mg/kg
西多福韦的疗效与更昔洛韦或膦甲酸相似。由于它可以引起肾衰竭限制了该药的使用。西多福韦可能导致虹膜炎或低眼压（眼压≤5 mmHg）。每剂给予丙磺舒和预水化作用可减少肾毒性的潜在风险。当然，如果由于丙磺舒的副作用皮疹、头痛和发热等症状明显则只能停用。
对于任何维持治疗方案，正在服用 抗逆转录病毒疗法（ART），且CD4计数≥100个细胞/mcL3个月的HIV感染者临床医生都可以考虑停止维持治疗。
对于立即威胁视力的巨细胞病毒视网膜炎患者（即疾病累及或接近视神经或黄斑），应联合全身疗法采用玻璃体腔内抗病毒治疗。在接受眼内注射治疗的同时要进行全身抗病毒治疗以防止对侧眼部和眼外组织的巨细胞病毒感染。