肝硬化如何诊断

春风十里1234

很多疾病、药物或毒素都会反复或持续损害肝脏。如果损害是急性（突发）和有限的，肝脏可以通过再生肝细胞，并将它们与老旧肝细胞死亡时所留下的结缔组织网（内部结构）相结合而修复。如果患者可以存活足够长时间，肝脏就能修复并痊愈。但反复受到损伤的肝脏会试图取代及修复受损组织，进而形成瘢痕（ 肝纤维化）。瘢痕组织没有功能。当出现严重且广泛的纤维化时，瘢痕组织在整个肝脏中形成环带，破坏肝脏的内部结构，损害肝脏的自我再生能力和正常功能。这种严重的瘢痕形成称为‭肝硬化。
诊断
• 肝脏检查，凝血功能检查，全血细胞计数（CBC）及血清病毒学检查；
• 有时活检（例如，当临床和无创检查不能明确诊断或者活检结果可能会改变诊治方案）
• 有时候超声弹性或核磁共振弹性成像检查
• 通过临床评估来确定病因。常见原因用常规检查，少见原因用选择 性检查
一般步骤
根据《默沙东诊疗手册》的表述，患者有任何并发症表现，尤其是门脉高压和腹水时要考虑肝硬化。出现非特异症状或实验室检查偶然发现特征性的实验室检查异常也需要考虑早期肝硬化，尤其是原有基础疾病或使用可致肝纤维化药物的患者更要提高警惕。
检查的目的是发现肝硬化以及任何存在的并发症，并找出病因。
实验室检查
诊断检查首先进行肝脏检查，凝血功能检查，CBC和慢性病毒性肝炎的血清学检查。单独的实验室检查可以支持肝硬化但不能确诊或除外诊断。如果明确诊断可以导致更好的处理和结局，此时肝活检就很必要。
肝硬化时实验室检查可表现为正常，有并发症或酒精使用障碍引起的异常表现也可能是非特异性的。丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）通常轻度升高。 碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶往往正常；它们升高提示胆汁淤积或胆道阻塞。胆红素水平多正常，但在肝硬化进展时升高，特别是在 原发性胆汁性胆管炎时会升高。血清白蛋白下降和凝血酶原时间[PT]延长能直接反映肝脏合成功能受损——通常是处于终末期。营养不良时白蛋白也会下降。在肝硬化和和大多数炎症性肝脏疾病时，球蛋白会上升。
贫血常见，多为正常红细胞性贫血，红细胞分布宽度(RDW)升高。贫血常为多因素导致：包括慢性 消化道出血（可出现小细胞 低色素贫血）， 叶酸缺乏（引起大细胞性贫血，特别是在酗酒者）， 溶血和 脾亢也可能是贫血的原因。CBC可发现白细胞减少，血小板减少或者全血细胞减少。
影像学检查
常规影像学检查对肝硬化本身的诊断并无高度敏感性或特异性。但他们常用于发现肝硬化并发症。当常 规的影像学不能明确诊断和门静脉高压症不明显时，超声弹性和核磁共振弹性检查，以及声辐射力脉冲成像对于检测早期肝硬化是有用的。
严重肝硬化时，超声显示肝脏缩小，呈结节样。超声也能发现 门脉高压 和 腹水。
CT能显示结节样结构改变，但CT并不优于超声。99锝标 记的硫胶体进行放射性核素肝脏扫描能反映肝脏不规律的摄取以及脾 和骨髓的摄取增加。MRI较其他影像学检查费用更高，但优势不明显。
寻找病因
确定肝硬化特异性病因需要病史、体检及有选 择性的实验室检查方面的关键信息。
对于有记录的酗酒史，特征性临床表现如男性乳房发育、蜘蛛痣（毛细血管扩张），睾丸萎缩以及实验室确证的肝损伤（AST升高高于ALT）和肝酶诱导（GGT显著升高）的患者，酒精即可能是病因所在。发热，触诊肝大，黄疸提示有 酒精性肝炎。
发现乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝IgG抗体（抗HBc-IgG）可确诊 慢性乙型肝炎。发现血清丙肝病毒抗体（HCV抗体）和HCV-RNA提示丙型肝炎。大多数临床医生还常规进行如下检查：
• 自身免疫性肝炎：由高抗核抗体滴度提示（低滴度非特异性，并不总是需要进一步评价），并确认有球蛋白血症和其他自身抗体（例如，抗平滑肌或抗肝/肾微粒体1型的抗体）
• 血色病：通过升高的血清铁和转铁蛋白饱和度和可能的基因检测结果证实。
• α-1抗胰蛋白酶缺乏：由低血清α-1-抗胰蛋白酶水平和基因分型确认。
如果常见病因不能肯定，则需要寻找其他不太常见到的病因：
• 抗线粒体抗体提示 原发性胆汁性胆管炎（阳性率95%）。
• 磁共振胰胆管成像（MRCP）发现肝内、肝外胆管狭窄和扩张提示原发性硬化性胆管炎。
• 血浆铜蓝蛋白下降和特征性的铜测试结果提示 肝豆状核变性。
• 肥胖的存在和糖尿病史提示 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）.
肝活检
如果临床标准和非侵袭性检查不能确诊，通常需要做 肝活检。例如，如果临床疑似良好的代偿期肝硬化但影像学检查结果仍无定论，应做活检以明确诊断。肝脏活检敏感性接近100%，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）超声检查可明确诊断。非酒精性脂肪性肝炎通常和肥胖，糖尿病或其他代谢综合征相关，需要肝活检以确诊。
对于有明显凝血功能异常， 门脉高压， 腹水, 和 肝衰竭等典型肝硬化特征的病例中，肝活检结果无法改善预后，则不需要活检。患者的凝血功能障碍和血小板减少，经颈静脉方法活检是最安全的。当使用这种方法，可以测量压力，从而可以计算出跨越肝窦的压力梯度。
监测
肝硬化患者，无论病因如何，需定期随访 肝癌。目前，建议每6个月行腹部超声检查，如果检查怀疑肝细胞肝癌时，应该做增强MRI或腹部三维CT（增强CT有独立的 动脉和静脉期图像）。超声造影显示有一定的作用并可作为替代CT或 MRI的选择手段，但在美国目前仍在研究中。
当诊断肝硬化时进行胃镜检查以发现 食管胃底静脉曲张，随后每2至3年复查。如果有食管胃静脉曲张，可能需要治疗或更频繁的内镜随访。

thail08

我姐姐的肝硬化在七八年 两次病危之后，现在人逢喜事精神爽（女儿生物专业澳洲博士毕业），奇迹般 康复不少。