我什么要用锂

xxf780815 · 发表于 15-1-7 18:47:42

锂盐对治疗/预防自杀有何作用？
2015-01-06医脉通精神科

自杀是一种全球现象，世界卫生组织于2014年9月4日第一次发布了预防自杀的报告。[1] 报告显示每年超过800，000的人死于自杀——几乎每40秒就有一人死于自杀。尽管自杀具有普遍性，但大约75%的自杀发生在中、低收入的国家。自杀可发生于全部年龄组，但70或以上年龄段的发生率最高。在大多数国家里，自杀者男性较多。

开展自杀防范措施非常重要，防范措施需要包括所有影响自杀行为的方面，比如药理学方面，心理学/心理治疗方面，社会方面等。不仅需要基于神经生物学基础的精神疾病演变和自杀行为的持续深入研究（被认为是自杀最重要的影响因素之一），同时还迫切需要探讨出有效的治疗策略。

一项有关防治自杀的药理学研究揭示使用锂盐治疗情感性精神障碍患者可能可以降低自杀风险。锂盐，作为一种应用于现代精神病治疗的药物，已经有一段时间了；并被证明在对情感性精神障碍的长期治疗中有防止自杀的作用。已经有证据证明，独立于它的情绪稳定作用，锂盐有降低情感性精神障碍患者自杀行为的作用。[2]大多数的锂盐研究，最初都是以药物的情绪稳定效果为目的而进行的。自杀或自杀意图只是次要观察结局。某些证据是从Meta分析中得来的（包括大样本的）。因此这种效果只是在情感障碍的患者中存在，目前还没有研究显示锂盐是否在其他精神疾病患者中（比如精神分裂症）有这种防止自杀的效果。

人们发现锂盐可以降低有破坏行为儿童的攻击性[3]。还有些研究是关于针对脑创伤后表现出失控行为的患者，某些（例如服刑人员）具有高级别的冲动行为（比如特定类型的人格障碍）人员中，观察锂盐的效果。锂盐可能通过降低攻击性与冲动性来防止自杀。[4]

锂盐对情绪障碍患者防止自杀的作用浓度目前还不清楚。长期的研究显示锂盐能表现出防止自杀效果时，患者血清浓度通常在正常范围之内（大约0.5-1.0mmol/L）[5]。另一方面，许多研究显示饮用水中的锂浓度可能影响自杀率。[6]

锂盐防止自杀的作用机理

早期的研究假设锂盐防止自杀效果由它的血清素激活作用介导。锂盐的治疗效果被认为与它可以强化5-羟色胺跟神经传递的作用有关。锂盐可以在5-羟色胺的释放，转运，合成，再吸收，对不同受体亚型的敏感度等方面影响5-羟色胺的代谢。[7].Pandey及其同事的研究表明[8]，双相障碍与精神分裂患者中血小板5-羟色胺2A受体水平越高，患者越可能表现出自杀行为。因为其他的药物（比如SSRIs）同样有对5-羟色胺系统的影响，所以这种假设可能只是揭示了部分作用机制。

还有研究是针对锂盐对催乳素分泌或者其他信号传递（例如多巴胺）的影响[9,10].另外一部分研究者认为防止自杀的效果跟提高谷氨酰氨合成酶的表达有关。[11,12,13]。

最近，还有研究关于锂盐对于第二信使通路（例如：腺苷酸环化酶，肌糖代谢）的作用效果与防止自杀的关系[15]。还有些研究是关于锂盐对于基因表达及转录因子的影响[16].

另一个方面是关于锂盐对于脑结构的影响。Yucel及其同事[17]通过影像发现锂盐可以增加双相障碍患者的海马体积。

所有的研究都是基于锂盐对于情感障碍的治疗效果（情绪稳定）。没有明确的证据证明它在其他病症中防止自杀效果有相同的作用机制，特别是目前自杀行为的本源及神经生物学基础还有待深入研究。

临床意义：

锂盐被证明可以有效的用于抑郁发作的强化治疗[18,19]。然而，目前尽管有对于急性及持续性治疗情感障碍的相关证据及指南，但对于锂盐的使用还不广泛。对于情感障碍，特别是有潜在自杀可能的情感障碍患者，可以优先考虑锂盐治疗，即使情绪稳定效果不那么明显。因为已经有观察报告支持锂盐具有特定的防止自杀的效果。[21]

但接受锂盐治疗时，医生因为情绪稳定效果不好而计划停药时需要特别注意。因为，我们对持续锂盐治疗只是从防止自杀的目的讨论的；然而这种用法显然是超说明书用药，因此需要特别备注说明。

如许多指南中提到的，锂盐治疗被建议应用于双相障碍及周期性抑郁症。因为它的抗抑郁效果，当单一抗抑郁药物效果不显著时，也常用于加强疗效。有几个公认的好的锂盐疗效的预测指标（表1）。大家都知道，锂盐对于某些特定病程的患者有特别好的效果（例如，发作间-全缓解期，心境一致精神病症状，无其他精神共病）。它在无典型病程的双相障碍患者中效果就不那么好（发作间期残留症状，心境不一致精神病症状，有其他精神合并症）。

表1

如果合理使用，锂盐治疗很安全高效。历史上，锂盐曾被高剂量使用，导致血清峰值，有潜在肾损伤的可能。在标准情况，合理监控的情况下使用时，这种风险很低。指南中对锂盐在神经精神疾病中以及内科医学的适应症有大体的概括[22]。其中已经列明了临床应用中的有关疗效及安全性。

锂对情感障碍患者的疗效

患者可以通过一种算法（见图1）来判定是否有锂盐治疗的阳性指征。如果没有禁忌症（表2），可以通过选择不同的锂盐制剂，谨慎减量使用。

图1

表2

因为锂盐的半衰期大约为24小时，一日一次的剂量比较合理。然而，临床上患者一日两次用药的话也基本无不良反应。剂量与锂盐类型也有关（快速吸收或缓释）。推荐血清浓度为0.6-0.8mmol/L

高血清浓度可以有效防止复发，但也增加了不良反应的风险。第一周治疗后，需要在最后一次用药后的12±1小时检测血清锂浓度，已确定是否需要调整剂量[22]。为防止肾功能衰退，要注意每隔6个月监测血清锂浓度。即使在没有改变剂量或者患者已经适应的剂量浓度下，肾功能改变还是有可能发生。其他影响肾功能的因素还有钠失衡或其他药物。钠与锂在肾小球排泄是竞争关系，所以需要密切监控每个低钠饮食的患者患者的血清浓度，来确定是否需要调整剂量。

跟其他药物治疗一样，锂盐也可能引发不良反应。最常见的严重不良反应主要是包括：手颤，口渴，恶心，腹泻，腹痛。通常，不良反应在用药几周后消失或缓解。长期用药可能有其他副作用，比如：ECGs改变，体重增加，水肿，甲状腺肿，甲状腺功能减退，低钙血症引起的甲状腺功能亢进，痤疮，银屑病及脱发。

可以通过几种措施减轻不良反应，比如：减量使用，改变给药间隔。最重要的是全方位的教育患者及其家属，密切关注病人的状况。

治疗中一种最重要的并发症是锂中毒。我们区分急性药物过量（例如：自杀目的的用药过量）与慢性中毒（例如：由于体液流失或药物相互作用引起的）。急性与慢性中毒的症状包括：震颤，焦虑，共济失调，眼球震颤，舞蹈病，昏睡，或者更高水平的，躁动，惊慌，恶心，呕吐，腹泻与小脑功能紊乱的症状。

许多毒副反应可以导致癫痫，昏迷，心动过速。有上述症状的患者需要立即就医，通常会进入ICU。急性或慢性锂中毒可能需要血液透析。随着胞内锂排出细胞进入血液，可能后续还需要进行血液透析。总之，持续监测血锂浓度（每2-4小时）直到达到最终治疗效果。

案例插播

男，60岁，患II型双相障碍，过去2年内3次躁狂发作。用过许多药物治疗，包括锂盐，非典型抗精神病药。多年后，又出现酒精依赖症状。许多治疗方法都用过，多次戒酒周期超过一年。几年内，他由于一次心脏病发作，一个肾上腺瘤经历多次手术。他未婚，没有子女，无工作（现在因残疾而领抚恤金度日）。

尽管有许多风险因素，但他从没想过自杀。这是否与他接受锂盐治疗有关很值得我们深入研究。

总结

锂盐是种很吸引人的药物。它独特的降低自杀风险的疗效使其区别于其他治疗情感障碍的药物。尽管有如此神奇的功效，但作为一种药物，使用过程中我们还是需要谨慎评估与监测，患者的持续用药很重要。病人，医生，病人家属间的信任很重要。锂盐可能作为治疗情感障碍，特别是有自杀倾向的患者的用药选择。