强迫症的治疗思路

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1.强迫症定义与人格基础：强迫性神经症是一种神经症，简称强迫症，以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。某些强烈的精神因素作为起病诱因，强而不均衡型的人易患本病，力图保持自身和环境的严密控制，他们注重细节，做任何事都力求准确、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩，缺少决断，犹豫不决，依赖顺从；或者表现为固执倔强，墨守成规、宁折不弯及脾气急躁。对于其发病机制，另外还有很多假说，但我们认为治疗往往多从性格缺陷为心理治疗的突破口，合理的制定治疗方案。

2.核心症状的重要性：强迫症病人主要表现以强迫性思维和强迫性动作为主，反复出现的上述症状耗费了病人大量的时间与精力，病人能体验到实施的不必要性，但是对抗带来的痛苦往往使他们欲罢不能。也就是说，对抗的痛苦是症状持续的核心问题，这种痛苦的表现形式就是“焦虑”，缓解焦虑的主要方法对于病人来说就是实施强迫动作和强迫思维，虽然是错误的，但是是有效的，虽然其结果必然带来反复出现带来的生活质量焦虑，从而促成病人就医行为的出现。焦虑始终是强迫症病人难以摆脱的情绪障碍，如图所示，缓解焦虑的渴望促成强迫症状的出现，但不能自制又造成了不同意义的焦虑，二者的叠加，往往使病人难以分辨，最终归结为强迫症状的频次的增加、持续时间的延长，生活的大部分内容最后被占据，其致残率相对较高的依据多来源于此。

3.精神分析对于强迫症的治疗意义：强迫症病人多数具有人格偏差和认知障碍，追寻其来源一度成为精神科研究的热点，希望从中可以找到解决之道。不可否认，强迫人格的形成与在童年或发育过程中的逆境或引导偏差有一定的关系，由接受而至惯性，并把这种特性直接在成年后反映到社会态度中，所以说，探究强迫症人格的意义重大。我们在临床中多见强迫症患者，运用什么样的技术则成为疗效与预后的关键。精神分析治疗无疑对于治疗该病种有着重要的意义，但国内目前还没有能充分发展这项技术，更谈不到普及，也就是说，这是一门未成熟的技术。

4.焦虑症状辨别在神经症疾病中的意义：从图示我们可以看出，焦虑症状的辨别在神经症疾病诊断中的意义重大。往往我们集中注意力于个别疾病的主要表现，没有运用分析的手段，以至于忽略了焦虑症状从中所起的作用。焦虑→错误的对抗与解决→强迫（行为与观念）；过分关注躯体健康→焦虑→错误认知→疑病症；自然灾害、不可抗力破坏→焦虑+恐慌（周围环境的诱导）→创伤性应激障碍（PTSD）；焦虑（继发或原发）→生活质量的下降→抑郁情绪的出现。所以说，在神经症的诊断中我们要充分注意焦虑的辨别，在治疗中予以重视，这对于神经症治疗的意义非常重大。

    治疗：

        我们这里探讨的是最直接有效的治疗措施。每一种精神科疾病都包含着众多的治疗方法，相互渗透，相互辅助。但针对某一种疾病，有一种疗法的效用是最突出的，也就是我们所说的“中心治疗方法”。强迫症的治疗中，我们通常采取药物|+心理治疗+行为治疗，似乎可以得到大多数医生的认可，但是在具体的实施上，又没有统一的规则与程序，这与我们多数医生所没能接收系统训练有关。就上面的病例，我们来讨论一下对于一名强迫症患者怎样一步一步的实施治疗。

1.了解病情：强迫症患者往往有较强的叙述能力，可以把自己的病情完全的展现出来，其中并附带有自己的主观观点，这一点我们要做记录，往往从中可以看出病情形成的原发条件，也就是说，如果展开的话，可以分析到病人的早期疾病形成的条件→人格基础，这一点对于如何实施具体的治疗措施是非常重要的。

2.谈话：理解是相当重要的，在交流的过程中，我们就是患者最好的“听众”，不是单纯的倾听，还要把自己的同情与诚恳加以表露，让患者感觉到医生是理解自己的，在很多已经放弃治疗的患者中，希望别人能够理解自己的意愿比较强烈，可能这种良好关系的建立，恰恰是鼓励患者再次进行治疗的重要条件。另外，通过分析还要指出患者未能意识到的，但是能接受的一些观点，但不要过于武断，比如“强迫症的痛苦来源是明知道没有意义的对抗”，“促使强迫行为出现的原发问题的焦虑”等等，这需要解释，但是是必要的，总之要让病人从误解中走出来，对于疾病有一个大概的了解，但是是正确的。

3.医患双方都要认清“顺其自然”：大概每一个医生都知道也会告诉患者“强迫症的主要治疗原则是顺其自然”，但病人往往对这个原则比较模糊，难以理解，并且实施起来感觉有一定难度。的确，仅仅通过谈话认识病情就直接走入治疗，这是让强迫症病人最难接受的，一旦觉得实施有困难并难以进行，放弃则在所难免，病人对这个医生也会产生回避。所以说，重要的治疗原则不是单纯的告知，而是在治疗中慢慢体现、渗透，绝对不能让病人去理解一个模糊的概念。

4.治疗原则的确定：对于强迫症患者，他们的认知与分析能力相对于其他的精神病人来说是强大的并有过头的嫌疑，因为他们敏感，所以权衡，所以自以为是，往往在治疗开始时就过多地想一些“后期”的问题，这对于治疗的实施有着重大阻碍。一旦治疗关系确定下来，实施的治疗原则是：留一手；走一步，看一步；制定短期目标，内容实质化。

5.让患者接受治疗：树立患者的治疗信心，让患者有限度的了解疾病。不能对患者过早地说一些让之生畏的言语，利用他们迫切康复的意愿，鼓励、赞赏，让他们能在精神与生活的“失败”中尚能看到自己的优势。对于不愿意接受治疗的患者，不妨使用激将法，也就是说“没有必要争论谁对谁错的问题，先做，看效果定，双方都拿出时间来”。

6.药物治疗的必要性：药物治疗在治疗先期的重要意义不是能减轻强迫症状，而是能快速缓解患者最想解决的问题：焦虑。缓解焦虑→稳定情绪，改善睡眠→生活治疗的提高→建立信心（对于疾病和医生）。目前尚不考虑使用传统的治疗强迫症药物如氯丙咪嗪，因为其具有较多的副作用，可能会形成治疗阻碍，影响病人对治疗的信心。5-HT再摄取抑制剂往往作为首选，加以抗焦虑药物（如罗拉、盐酸丁螺环酮），这是必要的，可有立竿见影的效果。具体可见的疗效往往比熟练的心理治疗在治疗先期更具有意义。

7.行为治疗：医生的原则：循序渐进，每1-2周改变一次。患者的原则：面对；实践。具体地说就是：形成医生与患者的治疗同盟，共同进退。治疗分阶段，实施的内容不同；帮助制定短期目标；做的内容要实质化；鼓励患者勇于面对，善于实践；让患者有限度的参与治疗；患者了解的仅仅是本阶段的一些内容（切记）；允许病人犯错误并出现病情反复；制定长期目标；放松痊愈标准。

①第一周：让病人记录自己的强迫症状，可以做成报表的形势，形成周总结。这是治疗角色主动与被动的转换：▲ 强迫行为：多少次/天？多少分/天？总长/天？规律（在家中或单位上洗得多）？平均数是多少？▲ 强迫观念：能否形成量化的东西：每天想多少次？每次的长度是多少？平均长度是多少?环境的变化有否影响？1周后复诊汇报。

②第二周：制定总的治疗计划：▲ 强迫行为：减少5-10次/天，大约为总次数的1/5左右；▲ 强迫观念：时间上减少1/5-1/3。治疗统计上按周计算，不是按天，即使有一天次数较治疗前增多了，或是在次数/时间上有折扣，但是周平均是减低的，就算是完成治疗任务，加以鼓励。观察病人对于治疗的执行程度，必要时请家人予以参与、监督。

③总结：病人对于治疗的执行程度，改变的感觉，还有那些问题。告诉病人“道路是曲折的，前途是光明的”。教授一些缓解因为减少强迫症状而导致的焦虑出现的一些简单易行的解决方法：慢/深呼吸；握拳慢呼吸；听音乐；看电视；打电话等。

④对比，让患者看到效果。强迫行为的减少的执行可能困难较少，但强迫观念的控制似乎更难一些，多数病人可能在此阶段继续进行的信心不足。告知，言语性的→说出来或变成文字性的→写出来，做到具体化，像强迫行为的治疗一样，不厌其烦地做同一件事→厌恶→如果要少写，就要少想→强迫观念的减少，这是量化的重要性。遵循几句话的原则：多做少想；先做后想；不做不想；做什么想什么。仍能看到治疗的效果。

⑤反思：允不允许问题的存在？打破砂锅问（纹）到底正不正确？→既然砂锅被打破，就无所谓“锅的存在了”，何来之纹？你要想要砂锅，就不能打破，联系生活与工作，纠正错误的认知态度。纠正患者对于治疗效果的过高期望，允许强迫症状的存在，标准：不影响工作生活为要。包含有治疗前后生活、工作质量的对比，目前仍存在的问题的负面影响，能不能还进一步的问题等等。

⑥回顾与分析：回顾前一段治疗的情况，看到成绩。前一阶段实践的经验：不要跟着感觉走，有时候感觉是不对的。分析目前还存在有那些问题？因为有很多病人会出现症状的转化，新问题的出现，争取对待，告知这是病情治疗中的正常现象，并非是反复。这有利于确定下一步的治疗方向。

⑦再实践，重复前过程，问题又解决了。再分析，看清新问题，再重复。问题一个一个的解决，让病人不断的看到进步，这需要提示，“希望”之离于不远，希望病人配合。这里医生掌握的原则是不能把所有的问题全部展现出来，让病人感到茫然与失望，而是有轻重、秩序的诱导→实践→回顾→反思→分析→再实践→解决问题（但允许问题的存在），要善于诱导发挥病人的主动性，但更要保持医生在治疗中的主导地位，让患者对医生产生信心，“这个医生有两下子”，保证治疗的正常进行。

⑧总体分析：靶行为的确定，以及症状产生的分析与解释，有针对性地进行之道与矫正，让病人进行再学习，用学到的新的认知与行为习惯，取代既往的存在的错误认知与行为，给与一定的时间进行实践。利用反复的矫正，形成惯性，然后克制错误的惯性，所谓之“以毒攻毒”，时间是必要的保障。

⑨医生的注意：切忌在治疗实施厌恶/惩罚的方法，这对于强迫症患者来说并不适用，从某种程度上来讲，这切断了患者的治疗主动性，变成了医生的意愿与外界环境的强制，剥夺了患者思考、分析的权利，对于可能接踵不断出现的问题，单一的方法显然不合适，一旦失败，其他的治疗将难以进行，患者则会逃避治疗。

[ 本帖最后由 eutgoeru 于 07-11-17 12:26 编辑 ]

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