药瘾行为——一病例报告

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双相情感障碍症病患在急性胰脏炎脓疡引流手术後之药瘾行为—一病例报告
方俊凯 施寿全* 吴光显 刘泰成* 张佳宁
台北马偕纪念医院 精神科 *肝胆胃肠科
摘 要
配西汀(meperidine)是医师用来处理难以控制的疼痛常用的鸦片类药物,其缺
点是容易成瘾.本文报告一位61岁女性,罹患慢性胰脏炎合并有配西汀成瘾行
为.病患27岁时即被诊断有双相情感障碍症(bipolar affective disorder),就医两
年後中断治疗.33岁时因急性胰脏炎开始使用配西汀止痛,之後产生配西汀成
瘾,但因临床医师一直未诊断出病患有双相情感障碍症,导致在临床上产生困
扰,造成医疗资源浪费,病患亦长达28年没有得到完整的医疗照顾.在完整的
精神科治疗後,病患已二年馀未再使用配西汀.临床医师对长期使用某些特定药
物的病患,应评估其是否有双相情感障碍症等精神疾病的可能.
关键词:双相情感障碍症 ( Bipolar affective disorder )
躁郁症 ( Manic-depressive psychosis )
药瘾 ( Drug addiction )
胰脏炎 ( Pancreatitis )
配西汀 ( Meperidine )
前言
急性胰脏炎 ( acute pancreatitis ) 是消化系统疾病的急症之一,最常见的原因是
胆结石症与大量饮酒,有些则原因不明.部份酒精性或原因不明的急性胰脏炎在
反覆发作後趋於慢性化,而变成慢性胰脏炎 ( chronic pancreatitis ).慢性胰脏炎
最常见的临床表现即为腹痛 ( abdominal pain ) 1.鸦片类药物则经常被用来治疗
慢性胰脏炎的腹痛2 .配西汀 ( Pethidine,,又名Demerol;学名meperidine ) 是
各科医师用来处理难以控制的疼痛所常用的半合成鸦片类药物.给药途径建议为
皮下注射 ( S.C. ) 与肌肉注射 ( I.M. ),虽然可以静脉注射,但因易成瘾,故不
建议使用.本文报告一位病患,早年被诊断躁郁症 ( manic-depressive
psychosis ),即近年来所指之双相情感障碍症 ( bipolar affective disorders ),日後
因急性胰脏炎并发之脓疡引流手术後,开始抱怨腹痛使而要求用配西汀,但各科
医师均未发现其躁郁症病史,而多将病患诊断为药瘾 ( drug addiction ),却又难
以有效评估其腹痛之程度,进而造成临床医师困扰长达28年.事实上,物质使
用相关疾患( substance-related disorders ) 的病患有精神疾病的盛行率是越来越被
重视,特别是双相情感障碍症3.本报告欲提醒临床医师应对使用某些特定药物
的病患评估其是否有情感障碍症 ( mood disorders ) 的可能,以期建立正确的诊
断并给予妥善的治疗,并减少不必要的医疗资源浪费.
个案报告
一位61岁离婚女性病患,於民国87年2月3日因抱怨腹痛住本院内科病房,诊
断为慢性胰脏炎,第44次住院.
病患於民国59年12月12日 ( 33岁 ) 因急性腹痛到本院第一次至本院住院,
病患抱怨上腹部疼痛与恶心,理学检查发现低度发热,心跳加速,实验数据发现
血清淀粉 ( amylase ) 为450 Somogyi unit,白血球为每立方毫米18500,经内科
医师诊断为急性胰脏炎,并疑似胆道病变( cholecystopathy ) .第一次以保守疗
法,以鼻胃管引流胃液,静脉输液,并以配西汀予以止痛,病情迅速获得改善,
遂於七天後出院.民国60年3月4日病患因上腹疼痛第二次住院,诊断为急性
胰脏炎合并胰脏脓疡 ( pancreatic abscess ),後由外科医师进行胰脏脓疡引流
(external drainage ) 与胆囊切除手术并置放T型管引流 ( cholecystectomy and
T-tube drainage ),病理切片报告为大网膜 ( omentum ) 脂肪坏死 ( fat
necrosis ) .由於病患疼痛难耐,故以配西汀口服与静脉注射止痛.病情稳定後
於4月22日出院,但同月29日至5月3日又因术後沾粘 ( adhesion ) 再度入院.
出院後未使用配西汀.
61年11月3日病患再因上腹疼痛再度入院,诊断为胰脏假性囊肿 ( pseudocyst of
pancreas ) 住院,随後开刀,术後诊断为慢性胰脏炎合并脂肪坏死,结肠周围脓
疡 ( pericolic abscess ),及胰脏周围沾粘.以配西汀口服与静脉注射止痛.64年
9月,病患因子宫颈癌 ( 第一期b ) 开刀,妇产科医师亦用配西汀控制疼痛.此
後,病患开始常到北台湾各医院急诊室与诊所要求注射配西汀.病患於子宫颈癌
手术後,有膀胱功能异常( bladder dysfunction ) ,因此个案常因泌尿道感染,慢
性胰脏炎等诊断入院.在本院,於87年2月前,住院43次,但64年後均未再
接受任何手术治疗,虽数次血清淀粉 ( amylase ) 超过200 Somogyi unit,但大多
正常,然而每次的主诉都是腹痛,要求打配西汀.若在本院无法满足需求,病患
便到他处就医,主诉亦然.因慢性胰脏炎,全民健康保险实施後,病患使用健保
给付接受施打配西汀,如民国86年,病患之健保卡使用至PP卡.二十多年来,
家属曾送病患到戒瘾机构或精神科专科医院治疗其药瘾,但均失败.
家庭方面,病患25岁结婚,生有二个儿子.由於病患长期寻求药物的行为造成
严重困扰,导致先生无法忍受,於60年代末期离婚.二子在长大後,因害怕母
亲的行为模式而保持距离.病患数次控告先生与儿子恶意遗弃,双方关系恶化.
70年代起,家属都不让病患知道住处,只以电话连络.
86年10月,第42次住院,内科医师首度会诊精神科医师,要求评估病患是否
真的腹痛而需给予配西汀.精神科医师於第一次会谈,发现病患滔滔不绝,内容
夸大,情绪高昂,注意力易分散,并未发现病患有腹痛,初步诊断为配西汀依赖
( Demerol dependence ),但亦怀疑有躁症.原本欲澄清病史,但因病患在内科病
房大闹,并称医师非礼她 ( 实为四肢保护约束 ),遂办理自动出院.出院後,
控告精神科医师,理由是精神科医师不告诉她谁非礼 ( 约束 ) 她.
87年2月3日,病患因慢性胰脏炎等诊断入内科病房,并第二次会诊精神科.
精神科医师向儿子询问病史,发现个案并非一年到头寻求配西汀,而是间断性的
在一年中有三,四个时段会疯狂的到处就医,每次约二至三个月,并且会大量花
钱,到处交朋友,常跑政府机关要求见首长,亦几乎都不睡觉;其馀的时间则生
活平稳,亦不会有到处就医的情形.有时则是长期心情恶劣,什麼都不做,在家
不出门,最长的一次是一年,那年几乎很少就医,但儿子否认病患曾有任何药瘾
以外的精神科诊断.精神科医师再与病患会谈,病患又自我膨胀,表示认识许多
名人,大家都喜欢她.当时的精神状态检查 ( M.S.E. ):意识清醒,外观过度打
扮,强迫式说话 ( pressure speech ),说话内容夸大 ( grandiosity ),动作量大
( active ),情绪高昂 ( elevated mood ),色情妄想 ( erotic delusion ),夸大妄想
( grandiose delusion ) ,意念飞跃 ( flight of idea ).询问病患过去病史,病患兴高
采烈地说出民国53年的精神科就医情形.病患自诉结婚一年後心情沮丧,不想
出门,不想和别人说话,常躺床哭泣,自感生不如死,於53年到高雄某公立疗
养院看诊,精神科医师诊断为忧郁症,後来又说她是躁郁症,前後看了快二年.
第一年因几乎都不出门,故医师常和护士来家里看她,後来病患觉得医师爱上了
她,频频跑到医院找医师,造成医师的困扰;当时甚至想参选高雄市议员.该次
会诊之精神科诊断为 ( 1 ) 第一型双相情感障碍症,躁症覆发,严重 ( DSM-IV:
296.54 ); ( 2 ) 鸦片类药物依赖( opioid dependence ).後经前夫证实,病患於53
年的确如病患所言看精神科,最後诊断为躁郁症,但因骚扰医生,故阻止再就医.
87年2月会诊精神科之後,转精神科病房治疗.
转至精神科病房,以控制躁症与戒瘾为主要目标.该次出院计划原以至复健病房
住院半年,再转门诊治疗,但因种种因素未能达成.虽然87年3月16日出院时,
病患躁症已缓解 ( remission ),但未再回门诊治疗.停药後一周,又出现药瘾行
为.89年8月9日,病患因躁症被送进本院精神科住院,药物主要以carbamazepine
C.R. ( 200mg ) 1# bid与risperidone ( 2mg ) 1# hs,加上抗高血脂症与抗高血压药
物,病情逐渐稳定.半个月後转至桃园县某私立精神专科医院复健病房治疗.89
年5月,病患自专科医院出院,改至本院精神科门诊治疗.在门诊,药物以
carbamazepine C.R.( 200mg ) 2#hs与risperidone (2mg ) 1# hs,加上抗高血脂症与
抗高血压药物,并以行为治疗强化其医嘱遵从度,至91年10月已超过2年均未
有使用任何止痛药,包括配西汀.90年与91年,健保卡亦均只使用到D卡.
讨论
躁郁症一词由Emil Kraepelin於1899年在欧洲提出.几经演变,在精神医学两
大诊断系统中,1992年世界卫生组织公布之ICD-10命名为双相情感障碍症
( bipolar affective disorders ),1994年美国精神医学会公布之DSM-IV称之为双相
障碍症 ( bipolar disorders ).
物质使用相关疾患中,物质滥用 ( substance abuse ) 是与物质依赖 ( substance
dependence ),临床医师一般将之称为成瘾 ( addiction ).双相情感障碍症的病患
超过60%有物质或酒精滥用的病史,比例相当的高 4.若比较精神分裂症
( schizophrenia ),分裂情感性疾患 ( schizo-affective disorder ),重郁症 ( major
depressive disorder ) ,双相情感障碍症与物质使用相关疾患的关系,结果显示双
相情感障碍症的病患有较高的危险性 5 .在台湾,至今尚缺乏全国性的以及连
续性的药瘾流行研究,但双相情感障碍症与物质使用相关疾患的关系仍极为密切
6.
虽然先前的各项研究结论并不一致,但我们已觉察到双相情感障碍症的病患常常
会有物质滥用的情形;然而,可能是临床医师对双相情感障碍症的了解不足,亦
可能是物质使用的病患经常被贴上标签,而未被诊断出来.本个案在民国53年
即有精神科医师诊断为躁郁症,後来个案在民国59年之後的就医,虽然其不稳
定的情绪经常造成内,外科医师的困扰,但临床医师只诊断出病患为配西汀成
瘾,未曾发觉其他精神方面的问题,亦未曾会诊精神科医师.特别是病患只有单
一药物使用的问题,这更容易被忽略,因为大部份的情感性疾病与物质使用疾患
者,大多是使用多样的物质 7.然而,因为此个案确实有内,外科方面的疾患,
部分的医疗人员亦深信其对痛的抱怨是病患因慢性胰脏炎而会有难忍的疼痛,亦
未仔细评估是否个案的情绪是否会影响其对痛的感觉.在这二十多年来的就医过
程中,虽曾看过其他精神科医师,但亦被其使用配西汀的状况所混淆,而未考虑
其精神疾病的可能;当然,个案的前夫与其他亲友未能提供先前病史,亦是造成
医师无法做出诊断的重要因素.
在双相情感障碍症合并有物质滥用的病患的治疗方面,使用锂盐,Va l p r o a t e,
Carbamazepine等情绪稳定剂 ( mood stabilizers ) 可能有效果 8-9,但是此类的病
患须加强其服药意愿,并戒除其原有的成瘾行为 9-10.以药物治疗,行为治疗,
家庭治疗,团体治疗等更多原化的治疗模式,可以更有效处理躁症,郁症与成瘾
的问题 11.
虽然双相情感障碍症与物质使用疾患的共病现象已广为人知,但是在临床上却仍
然常被忽略,特别是在只发现病患有物质使用问题.本文中个案28年来断断续
续有使用配西汀的病史,虽早已有双相情感障碍症病史,但因无正确诊断导致病
患未能获得最有利的治疗,也因此造成医疗资源的浪费,衍生许多家庭社会的问
题.对药物成瘾的病患评估其是否有情感障碍症,临床医师的确应该有更高的敏
感度与警觉性.
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Substance Addictive Behavior after Pancreatic Abscess Drainage in A Bipolar
Affective Patient with Acute Pancreatitis---- A Case Report
Chun-Kai Fang, Shou-Chuan Shih*, Kuang-Hsien Wu,
Tai-Cherng Liou*, and Chia-Ning Chang
Department of Psychiatry, Disorder of Hepato-Gastroenterolgy,
*Department of Internal Medicine, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan
Meperidine is an opioid analgesic that is frequently used to treat intractable pain, but
its addictive tendency is also clinically recognized. Here we present a 61-year-old
female suffering from chronic pancreatitis with meperidine addictive behavior. The
patient was diagnosed as bipolar affective disorder at the age of 27 in a psychiatric
institute but lost follow up 2 years later. The patient began to use meperidine as
analgesic at the age of 33 due to acute pancreatitis, and became dependence to
meperidine. However, due to the ignorance of her psychiatric disorder, her analgesic
addictive behavior persisted and causing not only clinical treatment difficulties and
wasting of medical resources, but also incomplete medical treatment of her illness.
After complete psychiatric treatment, the patient has not used meperidine over 2 years.
Therefore it is important for clinicians to assess the possible psychiatric illness among
substance abusers. ( J Intern Med Taiwan 2003; 14: 37-41 )