关于强迫的几个经典案例

通房大小子

• [url=]心理诊断技能训练参考案例  一[/url]
  
  
  
  案例一
  【案例摘要】
  罗某，女，35岁，已婚，保育师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余，于1987年10月入院。
  病人1980年结婚，婚后多年不孕，四处就医。1987年元月做诊断刮宫，术中无明显不适，但术后出现阴道流血。病人较恐慌，听同事说有癌症的可能，更加紧张，感心慌、气促。2周后，经处理出血停止，但病人仍恐怖患有不治之症，又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒，对外界环境兴趣降低，但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重，并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻，有濒死感，每次发作持续半个小时至1小时不等，几乎每天皆发作。发作间歇期仍有烦躁，担心再发，但尚能控制自己。至5朋份，症状更加严重，已无明显间歇期，整日处于惶恐不安之中，有明显的自杀企图，主要是因为“太难受了”，但同时又怕死。不愿去精神病院看病，爱人只好请医师至家中，病人抓住医师不放，反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹，将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠，也不让爱人安睡，对爱人十分苛刻，要求他百依百顺，否则就大吵大闹。怕听收音机，怕看电视，怕人打扰，但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性触景生情，心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸，喋喋不休，叫喊“不得了”。严重时撕头发，捶胸顿足，两手不住在腹部揉搓，致使上腹部皮肤发红、肿胀，有时甚至在地上打滚。至此，已完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。
  8月份去声某市精神病院就诊，当时诊断不详，给予多虑平、奋乃静、安定等药，10日后症状明显改善，且恢复工作。9月份，因小事与一丧偶女同事交谈，激发焦虑情绪，次日症状复发，表现同前，再用多虑平（最高剂量275mg/d）等治疗，无明显好转，且出现震颤、运动迟缓等副作用。
  病中食欲增加，特别爱吃零食，甚至可以边哭边吃。既往素健，无明显躯体和精神疾病史。
  病前性格急躁，易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。
  否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。
  体格检查：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg)，双侧甲状腺不肿大，心律齐、无杂音，肺听诊正常，上腹部皮肤表皮脱落，局部红肿，神经系统检查阴性。
  精神检查：意识清，仪表整，接触合作，焦虑、恐慌貌，两眉紧锁，不能保持安静，动作多，搓手顿足、来回走动。在交谈中，时时抓住医师的手，喋喋不休叙述自己的痛苦，声泪俱下，呻吟不止，反复讲“不得了”，“快救我”，语言罗嗦重复，认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”，否认有嫉妒妄想，后悔自己住院太晚，耽误了时间。自知力充分，求治心切。
  实验检查：三大常规及肝功能正常，血清T3、T4测定正常，血糖正常，心电图正常。
  MMPI53 K42 F84 Hs64 D80 Hy68 Pd88 Mf86
  Pa100 Pt76 Sc89 Ma65 Si75。
  洛夏测验：联想灵活性降低、情绪波动，内控力差、思维松散。
  入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗。阿普唑仑为0.8-2.4mg/d，心得安为30-120mg/d，症状明显减轻，2周后停阿普唑化，用多虑平150mg/d，心得安为90mg/d口服并配合心治疗1月余，期间病人症状波动，效果不佳，后停多虑平换用丙咪嗪（25-150mg/d）治疗，2周后病情逐渐控制，仅偶尔出现短时间轻度烦躁、心悸。
  【案例讨论】
  本例表现有以下特点：
  1．  亚急性起病，病前有明确的精神刺激，病人对这些刺激反应较为强烈。
  2．  有多种焦虑症状表现：
  （1）心理症状：烦躁不安，易激惹，神经过敏，悬念，过分担心，紧张，认为自己会疯、会死。
  （2）运动紧张：坐卧不宁，手胸顿足，撕头发，甚至在地上打滚。
  （3）交感神经兴奋症状：胸闷，气急，心悸，头昏，手脚麻木、出汗。
  3．  抑郁症状：哭泣，认为自己没有希望了，会顽强，欲自杀等。
  4．  无明显精神病性症状。
  5．  无明显器质性原因。
  病程特点：焦虑症状主要为持续性的，中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上症状分析，病人的主要临床表现为非器质性焦虑。
  病人在病中无明显强迫症状，故不考虑强迫症的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感受，坚持认为自己会死，这是不是恐怖症呢？恐怖症中的害怕是有某种确切对象的，是在并无危险的情境下发生的，常有回避行为，而本病人人的怕死不是境遇性的，是继发于焦虑的认知改变，不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是病人曾经历过严惩的、威胁性和灾难性的生活事件（如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等），几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验，症状中重现、回忆创伤情景。本例病因与症状均不符合精神创作后应激障碍的诊断。
  惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑，达到惊恐的程度，发作不局限于特殊的情境之下，发作难以预料，持续时间不长，数十分钟自行消失，临床表现因人而异，典型的为多种症状短时间内相继涌现，如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤抖、濒死感等。每月或每周有数次发作，而发作间歇期可以正常生活，症状甚少。
  广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑，主要临床表现为：病人终日神经过敏2过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。
  我国CCMD—Ⅱ—R关于广泛性焦虑的诊断标准如下：
  1．  符合神经症的诊断标准。
  2.以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项：
  （1）经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；
  （2）伴值物神经症状或运动性不安。
  3.排除强迫症、恐怖症、疑病症等。
  本例病人符合焦虑障碍的诊断标准，同时伴有惊恐发作。在过去急性焦虑症（惊恐障碍）和慢性焦虑症（广泛焦虑障碍）并未做严格的区分，被认为是一个疾病的不同表现，核心仍然是焦虑。在临床上，两者交叉混合存在的情况并不少见，而且在病因和症状学上有着共同特征。
  惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状，如果这些症状是由于害怕再次发作所致，就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。
  焦虑普遍存在于许多精神障碍之中，因此，医师面临一个诉述焦虑的病人，必须道德考虑以下两点：
  1．  焦虑症状是否与躯体疾病有关；
  2．  焦虑是否为其他精神障碍的症状。
  表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及到许多系统，如心血管系统（心绞痛、二尖瓣脱垂综合征）、呼吸系统（急性哮喘发作、反复性肺梗死等）、内分泌系统（甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等）、神经系统（癫痫、脑器质精神障碍的早期等），由于这些原因，DSM—IV增设了器质性焦虑综合征这一亚型，以提醒临床医师注意，必须在排队上述疾病的基础上方能诊断为焦虑障碍，从本例病人的病史、体检及实验室检查结果中，我们未发现器质性因素的作用。
  神经衰弱（在ICD—10中又称慢性疲劳综合征）的主要症状为易疲劳，易兴奋，表现为在用脑后疲管道不堪，注意力不集中，思维能力降低和（或）在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛，可伴有焦虑、抑郁症状，但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障碍诊断标准的程度。
  惊恐障碍和癔症均为发作性疾病，突然起病、突然好转，且症状有某些相似之处。仔细观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加，所表现是交感活动亢进的症状，如呼吸困难、胸闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现，觉见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或怕自己发疯、控制不了自己等。而癔症病人的皮层觉醒度降低，一般为副交感亢进症状，常表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发，哭笑失控，具有戏剧性、夸张性和暗示性的特点，病前多有精神刺激，常有癔症个性特征。
  【本例诊断】
  40.10惊恐障碍
  40.11广泛性焦虑（焦虑性神经症）
  
  （郝伟）
  
  
  案例二
  【案例摘要】
  陈某，女，23岁，未婚，中专文化。因与人交往时紧张、局促不安三年，羞见生人、回避社交一年求治。
  病人姊妹二个，排行老大。幼时家境不宽裕。父亲平日寡言，性格暴躁，动辄训斥。母亲懦弱厚道，逆来顺受。妹妹活泼好动，常受父亲打骂。病人童年身心发育无异，懂事甚早，自诉入学前便颇知几分人情。文静、朴实，举止谨慎，懂礼貌、善自制，学习刻苦，成绩优良，常常因为某次考试未得第一名，或某次表扬没有自己，而怨别人或自责。19岁时进入某专科学院在花枝招展的女同学们面前颇感压抑，立志发愤读书，以示不随波逐流，但成绩平平，故时而气馁，悲观，时而愤愤不平，甚有嫉妒之意，然而在公开场合却又显得不以为然，落落大方。常暗中注意同学们对自己的态度，如言语中有无含沙射影？眼神中有无蔑视怠慢？某日上课，发现新来的青年男教师似乎老是注意自己，颇难为情，课后照镜子观察，并未发现像貌装束有何刺眼之处，不禁浮想联翩，心慌脸红。迎面相逢，教师若无其事，病人却面红耳赤，心慌气促。此后只要遇上该老师便言行失措。久之，似觉同学们也洞察其心中隐秘，于是与同学们相处也不自然了。毕业后，父母告诫病人“听领导的话，守规矩，不要让人讲闲话”，等等，病人奉为信条，努力工作，上班时从不参与同事们的清谈，有时同事主动与其交谈，也因不敢正视对方而假装做其他事，或托词走开。其办公桌面壁而放，背对同事，上、下班故意加速或放慢速度，避免与人同行。自知如此做实无必要，甚至会遭他人非议，但又不敢与人相处，常因此陷入矛盾之中。后经人介绍结识一男友，才貌均颇中意，两人虽同在一市，却多是鸿雁往来。虽向往能像别的年轻人一样相互依偎在花前月下，挽手出入于剧院、商场，但每次下定决心，马上心慌、脸红，以致勇气全消，偶应邀赴约，也总是故意姗姗来迟。一次男方父亲寿辰，特邀病人赴宴，病人无词推托，几天前便开始忐忑不安，惶惶不可终日。赴宴那天，硬着头皮来到男方家中，未见公婆就心慌气促，四肢发颤，待到与公婆见面时，顿觉头昏目眩，满身大汗，语无伦次。众人误以为病中暑，急送医院就诊。此后，几乎羞见一切外人，甚至与家人共餐也有些不自然。为避免这种窘境，常托词休病在家，以免交往。
  体格检查及实验室检查无特殊阳性发现。精神状况检查未发现精神病性症状。明显焦虑，自诉“得了一种怪病，怕见人的病”。深知这种害怕毫无必要，称“没有见不得人的事”，但事到临头又紧张不已。病人对此百思不解，因而苦恼、不安，迫切求治。
  【案例讨论】
  几乎没有人不曾有过恐惧的体验。美国的G.Stanley Hall曾调查过1701人，这些人自己报告的恐惧对象共有6456个，最令人恐惧的是电闪雷鸣，其次为爬行动物，以下依次有：单独与陌生人相处、黑暗、火、死亡、牲畜、疾病、昆虫……由此可见，在人类中，恐惧是一种普遍存在的情绪。恐惧是一种痛苦的体验，但并不完全是消极的。它跟人类的痛苦一样具有自我保护、自我防卫的作用。人们恐惧黑暗，并非完全是鬼怪观念的作用。在黑暗中，获取周围信息主要方式——视觉功能失去了作用，自我保护能力削弱，恐惧便是一种自然的代偿方式。恐惧使机体处于高度警觉状态，以应不测。因此，恐惧属于一种正常情绪。
  本例病人的症状以恐怖为主要临床相，恐怖的对象主要为人际接触和社交场合恐惧发作时伴心慌、面红、气促，甚至颤抖、大汗、头昏目眩等植物神经症状，并有回避行为。病人知道恐惧过分，不必要，但无法控制。病人在与科室同事交往时，在与男朋友约会时，在会见未来的公婆时，都深深地陷入痛苦与矛盾之中，即理智上的正确认知和实际上难于控制的不适当情绪反应，这便是恐怖症的共同特点。
  根据病人恐怖对象的不同，有许许多多专有的恐怖症命名，但一般可归纳为以下几类：广场恐怖、社交恐怖和单纯恐怖。社交恐怖是在面对面的社交处境下产生恐怖为特征的，不敢与对方视线相遇或害怕自己脸红，表情不自然，通常应注意与之鉴别的是焦虑性神经症。焦虑症，尤其是惊恐发作的病人也可有紧张，恐惧的情绪体验和一系列植物神经系统的症状，几乎在任何情况下均可发生。而恐怖症的发作却是针对着某一具体特定的对象的。一旦离开具体恐怖的对象，症状也消失了。
  恐怖症的病因病理并不十分清楚。复习本例病人的病史，提示个体的素质因素在发病中可能有某种作用。病前谨慎小心、胆小羞怯、内向多思等个性特点为发病提供了一定条件。作者调查过33例社交恐怖症病人的个性特征，个性内倾和情绪不稳者25人，占78%。有人还调查过50对同孵双生子和49对异卵双生子，发现恐怖症的同病率前者较后者为多，提示有遗传素质的倾向。
  条件反射学说则认为，同一个中性刺激如果与某种恐怖性情景结合，一旦形成了条件反射，这一中性刺激便成了恐惧的对象，尽管病人知道此物无须害怕，但形成条件反射的结果，恐怖情绪自然出现。
  社交恐怖症的治疗首推行为疗法。其中系统脱敏疗效最为肯定，美中不足的是程序烦琐、疗程太长。国外有人报道认为冲击疗法见效更快。作者采用前瞻性对照研究的方法，运用系统脱敏疗法效果近似，治愈率分别为33%和26%。系统脱敏疗法秩序渐进，且辅以肌肉松弛技术，使病人有更多的主观动机参与；而冲击疗法忽视病人的心理随能力，痛苦大、实施难，可能欲速则不达。
  运用心理分析方法帮助和引导病人回忆过去，找出与生活事件相联系的心理冲突，一旦病人相信他的恐怖来源于心理冲突的转移和象征化（不管用什么学说去解释），恐惧便会减轻或消失。
  药物治疗减轻一些症状，安定与心得安配伍或丙咪嗪与心得安并用均可能有所裨益。
  【本例诊断】
  40.01 恐怖性神经症（社交恐怖症）
  
  （张亚林）
  
  
  案例三
  【案例摘要】
  张某，男，19岁，汉族，高中文化，在校学生。因做事反复思考，犹豫不决，自知不必想的事仍反复想，不该做的事想去做，因而痛苦紧张已3年求诊。
  病人家居农村，兄妹4人，排行老大，在乡下念完小学、初中。从小较为懂事守规矩，成绩优良，一直当学生干部。15岁开始遗精，由偶然渐至频繁，多达每日数次，有时手淫。病人不敢声张，暗中自责。16岁时考入高中，学习勤奋，因学习日渐紧张，对兼任学生干部社会活动多，影响学习有顾虑，老师提出优秀学生干部考大学时可降低一档（4分）录取分数线，病人常为此十分矛盾，既怕耽误前程，又怕磁场负教师，冥思苦想，难以决断，辗转不眠，通宵达旦。每每晚上下定决心，但次日起床后又动摇了，无休无止，脑袋发胀，心情烦躁，全身倦怠，学业成绩下降。自感问题严重于是强迫自己学习，规定每日晨4点起床，夜12夜就寝。但常手捧书本，思想却云游四方。自称“该记的记不住，该忘的忘不了”。做事更加小心与缓慢。吐痰时瞻前顾后，以防溅脏他人。提水时小心翼翼，偶尔给别人鞋上油了几滴水，也于心不安，非要替别人擦干净。某日去邮局领取汇款15元，柜台上放着3张5元，一目了然，病人接过后便放进衣裳袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，将钱掏出再数。又一转念，是否衣裳袋里原本一张5元钞票呢？久久不安，苦思不解，又自叹何必如此认真。关灯锁门均需几次验证是否有误；书桌衣箱要清理再三，以防失落物件，自感多余，但非如此心不得安。做事效率渐低。虽想笨鸟先飞，仍欲速不达。一次去水井担水，借用一妇人的水桶，用完客气地说了声“麻烦您了”，然后挑水回家。途中突然想到应该说“谢谢您”，不应说“麻烦您”，便回头去找那妇人更正。刚走几步，又想到区区小事，如此认真岂不荒唐？又强迫自己掉头挑水回家。但此事一直耿耿于怀，久久不能忘却。
  病人奇怪自己为何如此缠绵，录当时日记三则：“1984年5月16日，今天上体育课时，不小心踩了一块晒在操场上的水呢预制板，碰坏一角（长约10cm，宽约18cm，厚约4cm，面积大约是整块的1/40），这完全是因为我不小心，而不是有意的，打听了一个中午，还未找到主人是谁……”“1984年6月29日，临近考试，学习紧张，但有些事仍放心不下：……水泥板的主人一直下落不明，更糟糕的是水泥板已经被抬走了，以后更难找到它的主人了，不向他说声‘对不起’，我心里总不能平静。尽是些不足挂齿琐事，弄得我心神不安。何必想这些呢？又没人找上门来，真是自讨苦吃……”“1984年7月5日，……最好在校门口贴张纸条，打听一下谁曾在我校操场上做过水泥板，并被踩坏过一只小小的角……”
  与人交谈时，侧耳聆听，生怕漏听了重要内容。偶有含糊不清之处，更盘根问底，事后反复分析，确信无遗漏才放心。
  1985年，该校校长工因病逝世，病人几次去医院打听医师抢救时是否按压过死者鼻孔下面的人中穴，据说那样做可以起死回生。病人知道医师比自己精通医道，又是自己多虑了，故不敢启齿。在向遗体告别时，病人想上前按压死者的人中。但又担心做出如此荒唐的举动招人责备，只好将双手插在裤袋里，仓惶而过。盖棺入葬后，后悔之意顿然上升，多次在坟前徘徊，恨不能掘土掀棺，按一下死者的人中。自称在理智的控制下，才未具体行动。在矛盾冲突之中，痛苦不堪。
  后来，病人自觉病情发展了，有时明知是坏事，也想去做，常常担心自己会做出违法乱纪的事情来，毁了前程。譬如女同学与自己谈话时，就想拥抱或亲吻，又生怕自己真的会这样做，自己在心里骂自己是“流氓”。
  病人主动来精神科就医并送上长达40多页的病情记录，痛苦、追悔、无可奈何之情，溢于字里行间。要求医师给予帮助，叮嘱医师予以保密。病人情感反应适度，略显焦虑，言语累赘，但无其他思维障碍。体查亦无特殊异常。
  【案例讨论】
  本例子病人的症状丰富，涉及到记忆、思维、情绪、赣行为等很多心理活动过程。尽管症状表现形形色色，但其共同的特征是“自我强迫”。自我强迫是一种意识现象。当一个人感到他的某种观念意图或行为既来源于自我，同时又感到不能进行有意识的控制，反复涌现，无法摆脱，主观意识受其强迫，自作瞬息万变受，称为自我强迫。Lewis认为强迫症的病态不在于强迫本身，而在于病人意识到必须对它加以抵制却又无能为力，因而伴有一种十分紧张不安的痛苦体验。强迫症状中常见的有：①强迫观念，包括强迫回忆，强迫表象，强迫怀疑等，如本例常回忆一些无意义的琐事，如怀疑从邮局取的钱是否对数。②强迫赣或强迫冲动表现为经常感到有某种与现实社会不容或危及生命的行为的冲动感或内在驱力，病人为此甚感痛苦，如本例病人想掘坟掀棺按压死者人中，想拥抱女同学等等即是。③强迫动作一般是屈从于强迫观念的重复动作或对抗强迫意向的仪式性动作。如本例反复检查门锁，反复清理物件即是。
  强迫性神症的确切发病原因不甚清楚，但与精神因素有一定关系。本例病人的心因可能包括：①对遗精的不正确认识；②高考带来的紧张和担忧。一般而言，强迫症与特定的个性素质似乎关系更为密切。本例病人自幼小心谨慎，循规蹈矩，穷思竭虑，这是强迫性人格的特征。典型的强迫人格有如下特点：①思虑甚多，犹豫不决，理智胜过情感，逻辑胜过直觉。②一丝不苟，吹毛求疵，过于严肃认真，重视细节，忽视全局。③刻板固执，墨守成规，不善随机应变，缺乏卓越险精神。④怨天尤人，也招人怨恨，紧张、焦虑、悔恨情绪多，轻松与愉快情绪少，缺少幽默感，对人对己都深感不满。当然，完全符合这种人格特点的人并不多。同时，即使具有这种典型的强迫人格也不是必然发生强迫性神经症。不过具有这种性格的人一旦发生神经症，常表现有强迫性症状。有人统计，在强迫症病人中约有70%的人病前具有强迫性人格。人格素质与强迫性神经症的这种关系反映了本病可能有某种遗传学基础。发现某人具有强迫症状，是否即可作出强迫性神经症的诊断呢？答案是否的。我国新近制订的诊断标准规定，除了有典型的强迫症状以外，还必须符合“严重程度标准”，即病人为此感到十分痛苦，或症状明显妨碍了他的社会功能。没有这一条标准。诊断便会扩大到正常人。几乎每个人特别在童年都间出现过某种强迫性症状，但只要不成为他人的精神负担，不妨碍他们的正常工作生活，便不予诊断。
  符合严重程度标准的强迫性症状，是否都可以诊断为强迫性神经症呢？也不尽然。诊断标准的最后一条规定，应排除器质性原因所致类似强迫症现象及精神分裂症或抑郁症的强迫状态。大量临床观察发现，明显的器质性原因如脑炎、脑外伤、中毒、脑动脉硬化、老年性退变、肿瘤等，可以产生一些强迫症状或称类强迫现象。
  研究强迫性神经症与精神分裂症的关系有两种途径：①追踪具有强迫症状者，其中有多少后来发展为精神分裂症；②复习精神分裂症的病史，观察其中多少曾有过强迫症状。Bleuler和 Mayer-Gross提出强迫症可以是精神分裂症的一种变异形式或先驱形式，如其家庭中有精神分裂症者尤为如此。Mullar追踪57例强迫性神经症达25年之久，发现其中9例发展为精神分裂症，占16%。而Pollitt追踪115例强迫性神经症仅发现1例发展为精神分裂症。另一方面，Jahrreiss研究过1000例精神分裂症，发现11例曾有强迫症状，占1.1%；Rosen研究了848例精神分裂症，发现30例曾有过强迫症状，占3.5%。全部强迫症状均出现在精神分裂症显病之前或与精神分裂症同时出现，无一例出现在其后。以上资料给我们一个印象：有一小部分强迫性神经症病人最终发展成为精神分裂症。
  抑郁症病人可表现出强迫症状，而强迫性神经症亦可能有抑郁情绪。两者并存现象比较普遍。有人认为鉴别不难，哪种症状出现时间为先发，哪种症状严重程度占主导，便优先作出该种疾病的诊断。但我们在实际工作中发现，在病人漫长的病史中，两类症状常主次交替，互相影响，病人自己也分不清先后主次。ICD—10建议，在真相莫辨时，最好认定抑郁为原发。此论未必十分合，好在两者的药物治疗并不矛盾。
  【本例诊断】
  40.2 强迫性神经症
  
     （张亚林）
  案例四
  【案例摘要】
  张某，男性，35岁，已婚，中专文化，某县小学教师。因失眠、精神差、易疲劳近4年而就诊于某院神经症专科门诊。
  病人自诉4年前所在学校大抓教学质量，工作任务加重，觉压力很大。3个月后开始失眠，表现为入睡困难，伴多梦易醒。躺下后辗转反侧，往往要二三个小时后才能入睡。睡后极易惊醒，轻微的响声都可使其醒来，睡中梦境频频，内容多与日间工作有关。白天病人则感到昏昏欲睡，精力极差，易感疲劳，连上4楼也感到吃力。工作能力受到严重影响，有时甚至不能坚持上完一节课，病人自感只有躺在床上才略觉舒服些。曾到当地医院内科、神经科就诊，多项临床检查未发现任何躯体疾病，多次被诊断为“神经官能症”、“神经衰弱”、“阴虚”（中医诊断）等症。曾服用许多中西药物治疗（具体不详），疗效甚微。近半年来病人到某省属师范学校校长培训班学习，更感难以胜任，上课时注意力不能集中，有时一堂课下来。竟不明上课所讲的主要内容。自感记忆力和学习效率下降，一看书便心烦意乱，对所读内容印象不深，记忆力下降到有时连非常熟悉的同学的名字也叫不出。近3个月来开始头昏、头痛，伴眼花，但无恶心、呕吐。情绪急躁、不快，并常因小事叹息不已，遇高兴事可暂时有所好转。起病后食欲尚可，体重无明显变化，大小便正常。
  既往体健，否认慢性躯体疾病或传染病史，否认各种精神疾病史，亦无颅脑外伤、颅内感染或高热昏迷史。
  出身于职师家庭，童年时父母教育较为严格，在校学习成绩及在单位工作能力均属中等。病前性格以多疑、敏感、不果断、易急躁、自信心不足及情绪不稳定较为突出家庭中除其父亲有长期失眠病史外，否认两系三代成师有精神病史或遗传性躯体疾病史。
  体格检查：未发现阳性体征。
  精神状况检查：接触良好，检查合作，外貌显萎靡。自觉非常敏感，对稍强的光线或一般噪声即不能忍受。无幻觉、视物变形等感知觉障碍。表述清楚，未发现思维逻辑障碍，语速正常未发现妄想。情绪较低沉，认为自己的疾病非常顽固，难以治愈因而甚为着急，但未发现浮游性焦虑症状。病人认为，只要治好现患疾病，自己将会有较好的前途。无明显悲观厌世情绪。治好现患疾病，自己将会有较好的前途。无明显悲观厌世情绪。检查过程中病人注意力能集中，近期与远期记忆正常。自知力存在，主动诉述病情，求治心切。
  实验室检查：三大常规、肝肾功能、心电图、甲状腺功能检查未发现异常。
  【案例讨论】
  1980年，美国精神病学会出版《精神疾病诊断与统计手册》第三版（DSM-Ⅲ），在其精神疾病的分类中取消了“神经衰弱”这一诊断名称，对我国精神病学界产生了很大的冲击。在此之前，我国神经衰弱的诊断一般占精神科门诊神经症诊断的50%左右。一些精神病学家对此进行了反思，认为国内过去确实诊断神经衰弱过多、过滥，个别精神病学家甚至主张引进DSM-Ⅲ的分类方法，逐步减少甚至取消神经衰弱的诊断。但是，仍有相当多的精神病学家认为，虽然过去曾过多地诊断“神经衰弱”，但作为一个疾病实体的神经衰弱在中国甚至在整个世界都并未消失，仍然具有特异性的内涵，神经衰弱的诊断应予保留。同时，世界卫生组织1979年出版的《国际疾病分类》第9版（ICD-9）及1992年出版的ICD-10仍将神经衰弱列入精神疾病的分类系统中，将神经衰弱归入其他神经症性障碍（编码为F48.）类内。我国于1994年5月通过的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》（CCMD-Ⅱ-R）将神经衰弱作为神经症类内的诊断之一。有的学者还断言，神经衰弱这一疾病实体并未随着其诊断名称的取消而消失。它将比那些宣布取消其诊断名称的人还要长命。确实，神经衰弱这一临床综合征并未因其诊断的取消而有任何改变，改变的只是以新的诊断名称命名这一综合征而已，就如同中国俗语所谓“新瓶装旧酒”。经过近20年的争论与反思，目前国内多数学者都同意神经衰弱是一种虽然并不少见但又远没有过去诊断得那么多的神经症。
  病因：神经衰弱的病因与其他神经症的病因基本相似，也包括环境因素和素质因素2个方面，其一是构成心理社会因素的精神应激，如学习、工作紧张，家庭、婚姻矛盾，生离死别，人际关系紧张等。许多学者都观察到这些心理社会因素在神经衰弱的发生与发展过程中具有重要的作用。另一方面是个体素质具有易患性。神经衰弱病人病前一般体质相对较弱，并具有情绪不稳定、急躁、自信心不足、优柔寡断等性格特征。一般而言，心理社会因素与素质因素在神经衰弱的发病上均起作用，只是两者互为反比。即素质因素越明显，诱发神经衰弱所需要的心理社会因素的强度越弱，反之，素质因素越不突出，引起发病所需要的心理社会因素的强度越强，持续的时间越长。因此，在诊断神经衰弱时，要结合病人易感性来看待其心理社会因素的强弱。如本例病人发病的直接起因是工作紧张、自觉压力很大，但其情绪不稳定、急躁、自信心不足等性格特征对发病也具有重要作用。
  临床特点：神经衰弱在临床上主要表现为精神容易兴奋与体力容易疲劳同时存在，即面对刺激事物时极易兴奋，但很快就觉得难以应付而进入到疲劳或衰竭状态。病人还常伴有心悸、气促、多汗、尿频等植物神经功能紊乱症状。另外，神经衰弱病人的易疲劳、易衰竭具有“选择性”的特点，即对不感兴趣的活动很快就出现疲劳感，使其学习、工作效率降低。只有经过一定时间的休息或当病人情绪状态较好时，其工作效率才会有所恢复。病人在疲劳或衰竭后又难以迅速平静，尤其是在由觉醒到入睡时最为明显，常需要较长时间方能入眠。病程常反复波动、迁延不愈，而且波动往往与精神因素有关。虽然病人的躯体诉述较多，但各项临床和实验室检查均无相应的阳性发现。本病对工作与学习能力产生明显影响，但预后较好。
  诊断：本症的诊断与其他神经症的诊断相似，即在排队各种躯体疾病和其他精神障碍的基础上，根据上述临床特点而定。
  CCMD-Ⅱ-R关于本症的定义为：
  其主要临床相是与精神易兴奋相联系的精神易疲劳，心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他精神障碍的一部分。
  神经衰弱的诊断标准为：
  1.     符合神经症的诊断标准。
  2.       以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状中的3项：
  （1）衰弱症状：脑力易疲劳，感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，效率显著下降，体力亦易疲劳；
  （2）情绪症状：烦恼，心情紧张而不能松弛，易激惹等，可有轻度焦虑或抑郁，但在病程中占很少一部分时间；
  （3）兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多；
  （4）肌肉紧张性疼痛：紧张性头痛，肢体肌肉酸痛；
  （5）睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，睡眠感丧失（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精神打采和打瞌睡）。
  3.       不符合其他任何一种神经症的诊断。
  本例病人有脑力易疲劳、注意不集中、情绪烦恼、头痛等症状，伴有睡眠障碍，符合神经衰弱诊断标准中的症状学条件。无精神病性症状，病程中虽有轻度抑郁、焦虑表现，但处于从属地伴，多次检查亦未发现有躯体疾病的证据；患病后工作效率下降，并因自感痛苦而主动就诊；起病与工作紧张、自感压力大有关；病程4年；故符合神经症的诊断标准和神经衰弱的诊断标准。
  鉴别诊断：鉴别诊断在神经衰弱的诊断中占有极为重要的地位，这是因为许多躯体疾病可以出现神经衰弱症状，一些精神病性障碍听病程中也可以出现历时长短不等的神经衰弱症状。此外，故在我国神经症的等级诊断原则，神经衰弱的等级最低。因此，只有完全排队了其他疾患的神经衰弱的症状群后，才能作出神经衰弱的诊断。诊断过程中必须特别注意鉴别的疾病包括：
  慢性躯体疾病：甲状腺功能亢进、高血压病、病毒性肝炎、溃疡病、结核病、贫血等许多疾病在病程的早期或恢复期表现为疲乏无力、慢性疼痛、精力差、心境恶劣、睡眠障碍以及各种植物神经功能紊乱的症状，须与神经衰弱鉴别。这些疾病通过详细询问病史、体格检查及必要的实验室检查适应症往往可发现相应的诊断依据。
  神经科疾病：脑外伤后遗症、一氧化碳中毒后遗症、慢性酒精中毒、脑肿瘤、脑动脉硬化等神经科疾病常以神经衰弱症状为首发症状，因而需要与神经衰弱鉴别。这些疾病也可通过详细的病史询问、体格检查等发现相应的证据。如脑肿瘤常有恶性头痛，伴有喷射性呕吐、检查可以发现视乳头水肿、神经系统定位体征等，CT扫描也常有阳性发现。脑动脉硬化则常可发现血压高、眼底动脉硬化征象等，心理测验和必要的实验室检查可提供进一步的鉴别诊断资料。
  精神分裂症：早期也可有失眠、头痛、头昏、易疲劳及工作效率降低等神经衰弱样症状，易造成误诊。但这类病人常有性格改变、孤僻退缩、接触被动、懒散、不讲卫生、缺乏自知力等表现，并能发现某些思维方面的异常，病人对其症状缺乏应有的主诉，亦不主动就医。这些特点应能帮助鉴别。
  焦虑症：焦虑症与神经衰弱同属神经症的范畴，而神经衰弱病人可有急躁、易激惹、心悸、心慌、多汗等焦虑症状，有时难以鉴别。关键是焦虑症（广泛性焦虑）的临床表现以原因不清、浮游的或广泛性的焦虑为主要特点，伴随的植物神经功能紊乱症状突出，肌肉震颤和运动性不安也很明显。而神经衰弱则以精神易兴奋与易疲劳为主，焦虑情绪不明显或仅持续很短一段时间。二者难以鉴别时，按等级诊断原则应优先诊断焦虑症。
  抑郁症：神经衰弱可有自信心不足、自我评价偏低、情绪低沉等抑郁表现，但一般无早醒、体重下降、悲观厌世、食欲减退及精神运动性迟缓等重性抑郁的特点，且抑郁情绪在整个病程中不占主导地位，可资鉴别。抑郁性神经症病人也可有与神经衰弱类似的症状，但其整个病程中都是以情绪低落和恶劣心境为主的。若二者难以鉴别，按等级诊断原则，优先诊断抑郁性神经症。
  【本例诊断】
  40.6神经衰弱
  
  （张亚林    苗国栋）
  案例五
  【案例摘要】
  王某，男，32岁，初小文化，农村复师退伍军人。家族中无精神病史，幼年生长发育正常，学习成绩稍差。1970年入伍，在部队曾任汽车驾驶师，1977年复师。人际关系正常，夫妻和睦。19781年2月至4月，伙同另外两人数次在夜间盗窃国营单位的汽车发动机，轮胎及其他零件，折价7580元。1984年9月被依法逮捕，1985年4月判处有期徒刑8年。宣判数日后的一天在狱中上厕所时昏倒，走路需人搀扶。表现对宣判有明显抵触情绪，官司教人师对其进行教育时突然抑住干部的腿痛哭，不让离开，大小便解在裤内、床上和室内，饮食需要人顾，有时将饭菜自窗口扔出，半夜砸门哭闹，称害怕爱人离婚，家属前来探望后，略有好转。但6月份以后又经常撕衣物，赤身裸体，随地便溺，把粪便涂抹在头上脸上，喝污水，吃废纸、棉絮、苍蝇，砸窗玻璃、床板，殴打同室其他犯人及管教干部，抢食别人的饭菜或将别人的饭菜打翻。有时躺在地上，口里哼一些单调的小曲。一开门便向外冲，放风时在院子里大喊大叫，翻筋斗，不听劝阻，拒绝服药治疗。症状时轻时重，安静时可以交谈，诉述对判决不满。
  神经系统检查：无异常发现。
  精神状况检查：仪态不整，蓬头垢面，须长逾寸，阴部外露也不在乎，当众小便。接触差，各项测验均不合作，注意力不集中，对周围事物不关心，对答提问时出现一些近似回答，如问家中几口人，答没有人；问弟兄几个，答5个；问你是老几，答老八。诉左肩痛，疑有人钉了钉子，说还在冒烟；诉入睡后有人把他抬起来胡乱摆弄。检查时要求看电影，说看完电影再结婚。问及犯罪事实时为自己辩护，推诿责任，说办案人师在估计财产损失时有夸大，判刑太重，否认自己有精神病，未发现幻觉妄想。麻醉分析过程中能叙述作案经过，说买来的破车跑不了，没办法才去偷的。
  【案例讨论】
  本例是因刑事案件拘留，在拘留所得到宣判通知后，认为量刑过重，出现强烈情绪反应、轻度意识障碍、行为紊乱与假性痴呆，表现有Ganser’s综合征的部分症状，以往个别学者将此种精神障碍命名为“拘禁性精神病”，实际仍属心因性精神病。
  急性心因性反应是在遭遇强烈精神刺激之后短期内急性起病的，可有下述症状：
  1.轻度意识障碍，呈朦胧状态，有定向障碍，无目的出走。常有人格解体与非真实感，可出现昏睡状态。
  2.感知觉迟钝，痛觉麻木。可出现幻视、幻听。
  3.有记忆障碍，对往事回忆错误，对于当时的发作状态亦常有事后遗忘。
  4. 有假性痴呆的症状，在出现意识障碍的状态下，对一般常识问题不能理解与出现错误回答。Ganser’s观察到一种特殊的挖回答症状，突出表现在对于非常简单的问题，给予近似的却未超出问题性质的错误回答，但对某些较复杂的问题能够理解，或表现出能够适应较复杂环境的行为能力。检查时病人认真作答，回答错误并非故意伪装，亦非器质性脑损害的失语、失用症状。
  5.情绪多淡漠，亦可有焦虑、惶惑。
  6.可有肌肉震颤，肌张力增加，步态不稳，木僵状态，或表现某些幼稚行为。
  7.病程数小时至数周，可完全缓解，也可在另一次强烈精神刺激下复发。
  监狱拘禁期间常出现Ganser’s症状群，与上述急性心因反应的临床表现一致，有意识障碍、纪觉、癔症的精神性与躯体性症状，但以具备近似回答为特征。后人研究发现，Ganser’s症状群亦见于非拘禁条件之下的心因性疾病及其他重性精神病之中，并不一定要求独特的发病环境（如监狱）。
  【本例诊断】
  41.00 心因性精神障碍（急性心因性反应）
  
  （纪术茂）
  
  
  
  

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