双相情感障碍的心理社会治疗

三毛1

双相情感障碍的心理社会治疗

刘文娟，季建林

复旦大学附属中山医院心理医学科，上海 200032

复旦大学上海医学院精神卫生学系



摘要：本文复习了国外近年来用于治疗双相情感障碍的常用心理社会治疗方法，包括心理健康教育、家庭治疗、认知行为治疗，以及人际社会治疗等，提出对双相障碍患者在药物治疗的基础上给予心理社会干预的必要性。

双相情感障碍的心理治疗历史由来已久，在精神药物出现以前，心理社会治疗曾是双相情感障碍的唯一选择；但随着电抽搐治疗和精神药物的出现，心理社会治疗的发展及其临床应用研究在双相情感障碍中不再被重视。尽管现在越来越多的文献倾向支持双相情感障碍是一种“生物学的疾病”，需要生物学的治疗，即精神药物治疗为主，但心理社会治疗在实际工作中仍是重要的有效辅助治疗手段之一，其中包括心理健康教育、传统的各种心理治疗方法，以及社会环境改变等。



一、在药物治疗基础上进行心理社会干预的必要性

综合国内外的许多临床研究结果和已出版的欧美国家双相情感障碍治疗指南，心理社会治疗均作为辅助药物治疗的重要措施之一。例如，有研究显示，心理健康教育和认知行为治疗作为精神药物的辅助治疗，可降低双相情感障碍患者的住院率、复发率，并可以提高患者药物治疗的依从性，全面改善临床症状。20世纪90年代以来发表的一系列长期随访研究显示，双相情感障碍复发率较高，其中1年复发率平均为40%，2年复发率为60%，5年以上复发率则高达73%。许多国家的临床治疗指南已将心理社会治疗列入其中，并有学者提出，对于双相情感障碍的抑郁发作，心境稳定剂为首要或基本治疗，但还需包括恰当使用抗抑郁药物及心理社会治疗。

有研究显示，双相情感障碍病程与心理社会因素之间存在着相互影响。这些心理社会因素包括：家庭内情感表达情况、负性生活事件，以及不良的应对态度和归因方式等。综合相关研究结果，目前比较一致的观点有：1）高情感表达家庭中患者的复发率增高；2）有负性生活事件经历的患者其恢复期延长；3）有不良社会适应方式及遭受环境应激的患者发生严重情感症状或情感障碍的危险性增加；4）生活缺乏规律的患者在面对负性生活事件或难以有效应对时病情容易发作。

具体来说，以药物治疗为基础，综合应用心理社会治疗会在下述及方面有助于双相情感障碍患者：提高对治疗的依从性、改善对应激性生活事件的应对策略、预防复发，以及全面改善社会功能和提高生活质量。

1．提高对药物治疗的依从性

药物治疗对双相情感障碍确实有效，但临床上仍旧有部分患者的症状不能完全消失。单独应用锂盐或其他心境稳定剂，有效率大约为50-60%，且多数患者需要联合用药。不过，联合用药将会增加临床上药物不良反应的发生率（如体重增加、胃肠道不适和认知功能减退等），导致患者治疗的依从性下降。曾有研究提示，双相情感障碍患者自行暂停药或完全拒绝服药的主要原因包括：1）想保持他们认为更为满意和更富创造力的疾病状态（躁狂或轻躁狂），不愿耐受药物的不良反应；2）部分患者的药物不良反应确实难以耐受；3）在发作间歇期，错误地认为已被治愈，无须再继续治疗。

曾有研究显示，在双相情感障碍治疗的最初1年中，约有50%~70%的患者不能遵嘱服药，多数患者只能保证2个月的完全遵嘱服用心境稳定剂。事实上，在药物治疗的基础上进行有益的心理社会干预才是最佳的治疗方案。

已有研究发现，针对遵嘱服药的患者心理健康教育和干预能提高双相情感障碍患者的治疗依从性，改善临床症状及社会功能。教育干预强调有关该疾病临床、病程和预后等特点的知识教育，包括易复发性、需长期治疗，以及遵嘱服药的重要性等。

2．改变对应激的应对方式

环境和社会心理因素往往会使双相情感障碍患者的发作频率增加、康复间隙期缩短、疾病发作时间迁延。如有研究提示，应激性生活事件、作息节律的不规律（如换班或时差）、对生活事件的不恰当归因和应对方式等均可以诱发双相情感障碍的发作（或躁狂或抑郁），而心理社会治疗能有助于提高患者应对和适应应激性生活事件的能力。例如，有的患者习惯于将负性生活事件（如被解雇或下岗）归因于自身的性格因素而非外界环境因素，则更容易表现出抑郁症状。

另外，慢性双相情感障碍患者由于长期缺乏社会支持而可能影响预后和治疗效果。有研究提示，缺乏社会支持者，其躁狂、抑郁或混合发作的持续时间延长及康复缓慢，抑郁症状更严重。

由于双相情感障碍病程与心理及社会环境因素关系密切，因此有学者提出，拟从下述几方面来提高或改变患者的应对策略：1）增加社会支持（如帮助患者维持稳定的人际关系或建立新的人际关系）；2）作息方式规律化（如帮助患者建立相对规律的作息时间表，每晚11点前睡觉，每天早晨固定时间起床），将作息节律对情绪的影响降到最低；3）训练对应激性生活事件的正确应对方法（如自信的交流方式及放松技术）；4）及时发现影响病程和预后的不利因素（如患者忽视症状或否认疾病存在，试图停药等），并制订相应的纠正策略。

3．预防复发

一般来说，抑郁和躁狂症状常反复交替发作，因此双相情感障碍会持续终生。即使给予充分或长期的药物治疗，但部分患者的症状仍会反复或复发（如抑郁、轻躁狂、躁狂、或混合发作）。因此，如何教育患者及家属在疾病缓解期学会识别预示发作的早期征象，将有助于预防复发。因为发作间隙期正常状态的时间越长，再次发作的机率就越低。

心理社会治疗可以帮助患者学会识别可能会诱发或促发症状发生的生活事件（如家庭、婚姻矛盾、失业等）应激性的家庭事件，学会监测自身的行为，察觉症状加剧或急性发作的早期征象（对于每个患者而言可以是不同的，如一个患者可能会总结出睡眠不能解乏、失眠、易怒、频繁购买奖票等是躁狂发作的早期征象），学会制订有关计划来促进身体健康、预防复发，其中包括规律健康的饮食、充足的睡眠，节制烟酒，适当的体育锻炼等。

4．提高社会功能和生活质量

双相情感障碍的患者即使在心境相对稳定的阶段，或者是单纯药物治疗（充足的剂量、足够的疗程），但仍有较多的患者存在显著的社会功能损害。如有研究发现，治疗出院后6个月内，30%的患者不能完全胜任工作，只有21%的患者能达到其所期望的工作水平；另外，家庭矛盾和婚姻冲突、分居和离婚等现象在双相情感障碍患者中并不少见。因此，在药物治疗基础上合并使用心理社会干预等方法可以帮助患者正确处理和应对躁狂和抑郁症状、减少社会功能损害；在学会积极应对慢性疾病的诊治同时，维持最大程度的社会功能和工作能力。



二、心理教育干预

心理教育干预主要针对患者及其家属，内容包括：双相情感障碍的相关知识、治疗选择，以及如何识别复发的早期征象等，旨在症状加重或疾病复发前可以得到及时诊断与治疗。另外，家属学习应对策略和问题解决技术，可以帮助其更有效地帮助及处理患者的病情。

目前认为，对双相情感障碍的心理社会治疗强调对各种疗法的整合，根据疾病情况和患者的性格特点，心理教育有不同的侧重点。例如，若患者经常不能遵嘱服药，则心理教育的重点就是帮助其提高服药的依从性（如使用定时器提醒服药、药盒上写明服法、在家中显要位置放置服用药物清单等）。

1．治疗的策略

心理教育治疗策略着重于以下一个或几个方面：

1）提高药物依从性：帮助患者理解遵嘱用药可以改善症状、延长缓解期，以及减轻情感症状。另外，心理教育还包括分析讨论患者中断药物和其他治疗的原因，以及中断治疗可能会导致的后果。

2）了解复发的危险因素：让患者了解促使病情复发的关键事件和情境，如中断药物治疗、显著应激性生活事件（如搬家），可以在早期症状出现时识别并主动应对。

3）识别复发的预兆征象：学会识别患者自身的那些预示发作的早期征象，如某些患者或家属可能会发现，若每晚睡眠超过10小时或少于4小时可能预示着新的一次抑郁发作。

4）应对应激性生活事件：帮助患者识别显著应激性生活事件，以及制订更好的应对策略（如体育锻炼、朋友支持、改变思考方式等）。

5）保护性因素：学会识别有助治疗和改善症状的生活中的保护性因素（如每天与家人联系或参与朋友的交往，获得支持）。

当然，心理教育的形式是多种多样的，可以是简单、直接的，如患者与治疗医师讨论某种治疗新药，也可以是比较复杂的、涉及多个方面内容，如编制一个心理教育“包”，其中包括有关疾病和治疗的一系列书面、录像和医患互动教育资料等。美国的德州精神障碍药物治疗方案（TAMP）就拟定了一个这样的心理教育“包”，包括书面材料、一盘录像、知识图片、平等互动小组的活动指导。这个心理教育“包”与药物治疗指南配合使用，已在抑郁障碍、双相情感障碍和精神分裂症患者中推广。TAMP的病案处理中项目包括：循证药物指南、定式检查量表（如IDS-SR、YMRS、BPRS等），以及标准化临床记录（包括常规临床评定量表，提高治疗一致性并指导临床决策和治疗的计划等）。

通过心理教育干预，患者可以学会识别疾病的预兆征象和症状，采取一系列步骤预防发作。写日记是一个很有帮助的方式，可以监测和记录日常情绪变化，并发现这些变化与日常主要事件的关连。作为心理教育的一种手段，写日记可以帮助患者学会识别他们自己的情绪模式以及情绪变化和生活事件的关系。例如，患者发现在每次月经期抑郁症状都会加重，就可以预期症状发生的时间并进行处理。

2．心理教育的疗效

近期的1项为期2年随访心理教育干预双盲对照研究显示，120例双相I型障碍和II型障碍缓解期的门诊患者在药物治疗的同时，给予21次小组心理教育或非结构式小组会谈，结果与对照组相比发现：1）心理教育可显著预防情感障碍复发，治疗20周为60%（对照组为38%，p〈0.05〉，2年后为92%（对照组为67%，p〈0.001〉；2）心理教育可使发作间期显著延长（log rank=13.45，p〈0.001〉；3）随访24个月，心理教育可使住院时间显著减短（4.75天比14.83天，p<0.05）。

另有研究表明，着重于识别早期躁狂症状的心理教育优于常规临床处理，可以延长发作间歇期，提高患者社会职业功能；并且还可以提高患者对治疗的满意度和依从性。



三、家庭焦点治疗（FFT）

家庭焦点治疗也是一种心理教育治疗方法，但其理论假设是环境因素对患者的复发起着重要的决定作用。因此，一旦患者从急性发作期进入稳定期，就应该施行家庭心理教育。目的是给予患者及家属心理健康教育，减少家庭环境中的关系紧张，内容包括有关双相情感障碍的特点、症状、病程及治疗，以及处理家庭成员间的沟通和提高问题解决的技能。

1．治疗的策略

家庭焦点治疗大约安排21次门诊治疗性会谈，持续9个月左右，一般与药物治疗同时合用。治疗对象至少要有一个重要的家庭成员（父母、配偶、兄弟姐妹、亲密好友、监护人）陪同患者参加。一般家庭焦点治疗包括以下3个阶段：

1）家庭心理教育——这个阶段包括回顾有关疾病、症状、危险因素、保护因素、病因、药物及心理治疗、自身管理的教育材料。临床治疗医师认为生物和遗传因素是发病的基础，环境应激是诱发因素，可促发疾病发作并影响疾病的严重程度；另外，患者的治疗依从性亦是影响预后的重要因素。因此，心理教育内容还包括有关预防复发的教育、识别早期发病征象并制订相关的预防计划。

2）沟通技能训练——帮助患者或家人学习有效的沟通技能来处理家庭问题。有关的沟通技能训练包括：①主动倾听，旨在让被治疗者学会专心倾听，并把措词的含义、潜在的感觉、情绪、以及躯体语言的含义结合起来理解。主动倾听包括解释，复述别人的表达以确保理解正确。例如，可以说“我想确定我已经理解了你说的话。你是想让我在你花钱超过100元的时候提醒你一下，对吗？”②学会既要表达不良感觉，同时也要表达良好感觉；例如，许多家庭成员之间习惯仅表达自己的不良感觉，却忽视了提及他人的行为所带来的良好感觉。交流技能训练强调表达这些信息，例如，“你今天早上未及时叫醒我，让我上班迟到了，不过却让我感到你很体贴我。”③彼此行为的适应性改变，帮助患者学会要求所爱的人做出改变，但避免使用攻击性和责难性语言。例如，避免说“你从没有帮我做过家务，你总认为我懒惰”，改为一种更好的表达方式“我感到情绪低落，有点力不从心。在这种困难时期，我想让你分担一部分家务，否则我会被压垮的”。

3）问题解决技能训练——这是家庭焦点治疗的最后阶段，包括训练患者与家人学会识别、明确和解决有关双相情感障碍的家庭特殊问题。例如，家庭可能遭遇重大生活事件而导致患者失业等，这时的干预包括制定相应策略来应对家庭收入的减少，如如何节约开销、讨论患者可以承担的兼职或新的就业机会等。

家庭焦点治疗过程中需安排治疗会谈间隙期的家庭作业，使得患者和家人在家中能练习新的应对技能。例如，要求在实际生活中学会使用“自信沟通技术”（即用不侵犯他人权利的方式来坦诚表达自己的观点、感受、态度、和权利），并汇报告所取得的成功和存在的问题。

2．治疗的疗效

近年来已有许多关于家庭焦点治疗联合药物治疗疗效的研究。例如，与单纯药物治疗对照研究发现，家庭焦点治疗联合药物治疗能显著减少双相障碍患者的复发，在9个月的随访中，其复发率仅为11%，而单纯药物治疗组为61%。另1项随机对照研究显示，在1年的随访中，家庭焦点治疗组患者的抑郁复发率为29%，而家庭教育/危机处理组的复发率则为53%；不过，该研究样本较少，仅为10例。而后来的1项大样本研究（n=101）表明，在两组患者均同时接受药物维持治疗的基础上，危机处理组（需要时2次家庭教育会谈加上危机处理治疗）患者的复发率为54%，主要表现为情感症状减轻不明显、药物依从性较差，至下次复发的平均缓解期为53.2周；而家庭焦点治疗组患者的复发率为35%，情感症状减轻显著、药物依从性提高，至下次复发的平均缓解期为73.5周。

在与个别心理治疗对照研究中发现，接受为期9个月家庭焦点治疗组（同时进行药物治疗）的患者随访1年，复发率为28%，再入院率为12%；而给予个别支持性治疗或问题解决、教育干预的对照组患者则同期复发率和再入院率均达60%。



四、认知行为治疗（CBT）

1．治疗的策略

认知行为治疗理论认为，功能低下或慢性强烈的情绪状态源于歪曲的不理智的想法，而这些想法往往早已潜移默化，并不被患者意识到，但却影响着其行为和社会应对的方式。因此，个体对生活事件的认识、观念或态度可影响其情绪和行为，产生相关的情绪和行为等问题，同时还会可能加重双相情感障碍患者的精神症状，并影响疗效。

根据CBT理论，刺激性生活事件（环境促发因素，Activating events，A）导致信念（扭曲的和不合理的想法，Beliefs，B），信念又造成情绪（如抑郁、愤怒、自杀等）和行为后果（Consequences，C）；即：A+B=C。换句话说，双相情感障碍患者的想法、情感和行为有内在的联系，如果给予患者较多和正确的有关疾病教育的知识，改变或纠正不恰当的认知，对其治疗和康复或许效果更为显著。

虽然CBT目前已广泛用于治疗多种心理问题和精神障碍，但在治疗双相情感障碍时其治疗的侧重点与治疗技术的使用与单相抑郁症的治疗不完全一样，有其特殊性。Basco和Rush曾在20世纪90年代后期总结了双相情感障碍CBT的目标，提出对患者还应进行以下内容的健康教育：

1）有关疾病本身的知识、治疗选择、与疾病相关的常见问题；

2）监测疾病每次发作、严重程度、躁狂和抑郁症状的具体发生形式，即病情记录日志非常重要，因为必要时可根据病情演变规律来预先改变患者的行为方式（例如白天过度睡眠、赌博等）来预防复发；

3）提高药物依从性的策略；

4）解释如何使用非药物手段，特别是CBT的技能，来应对与躁狂和抑郁症状相关的认知、情感、行为问题。例如，通过改变和纠正或减轻与症状相关的不良认知和不良情绪，从而减少由其导致的适应不良行为。

5）环境应激与生活事件等可能影响治疗，或引起躁狂或抑郁的突然发作，应此需要学习相应的应对策略。

2．治疗的疗效

已有研究证实，CBT可以作为双相情感障碍药物治疗的有益辅助治疗手段之一。其中1项研究比较了联合药物与CBT（6次会谈，着重于锂盐药物治疗依从问题）的疗效。与单用锂盐组相比，联合治疗组在药物依从性上有显著优势，并且在随访6个月期间再入院率明显降低。

教育患者识别早期急性发作的症状以及学习如何求助或求医是CBT的主要教育内容。例如，帮助患者识别早期症状，制订及时干预策略（如看治疗医师），有助于防止精神症状的进一步恶化。有1项研究显示，CBT组与日常护理组对照，在18个月随访期间，躁狂复发率降低30%，复发的间隙缓解期延长，社会功能也显著优于对照组；但该研究未能证明对双相障碍抑郁复发有降低的作用。

曾有1项研究，将42例双相情感障碍患者随机分入CBT组和常规临床治疗组，同时给予常规药物处理，入组前均未进行心理社会治疗。在该研究中，CBT的内容包括心理教育、与患者着重讨论药物依从性重要性以及如何提高依从性、应激的应对、认知重建、生活规律化和保证睡眠等。随访6个月，结果发现：1）社会功能总评量表（GAF）分数，CBT组平均提高16.4分，而对照组平均提高3.9分（p<0.05）；2）抑郁症状（Beck抑郁问卷），CBT组平均降低7.3分，而对照组平均降低2.5分（p<0.02）；

3）对随访6月后对照组未有明显疗效的29例患者改为CBT组，与仍然留在对照组的患者相比，再随访18个月，该组的复发率降低了60%，与对照组有显著差异。

另有1项研究，将103例双相Ⅰ型障碍患者随机分入认知治疗组和对照组，两组均接受基本的精神科护理和常规推荐治疗剂量的心境稳定剂。认知治疗组在初期的6个月里接受为期14次的认知治疗会谈，而在随后的6个月里仅接受2次强化治疗性会谈，旨在进一步缓解抑郁症状以及预防复发。结果发现，认知治疗组在12个月内能显著减少患者双相发作的次数和减轻情感症状，同时患者的药物治疗依从性（由治疗医师评估）和社会功能也有显著的改善，与对照组比较有统计学意义。



五、人际和社会节律治疗（IPSRT）

1．治疗的策略

人际和社会节律治疗（IPSRT）是一种着重此时此地、围绕目前问题的短期心理治疗的方法，源于治疗抑郁症的人际心理社会治疗。传统的人际治疗理论基础是，有双相情感障碍遗传易感性的个体在遭遇应激性人际关系事件时，触发了情感症状的发作，尤其是抑郁症状。因此，针对这些常见的人际关系情境，帮助患者学习辨别和认识到其不恰当的社交方式与其抑郁症状有密切联系，从而改善患者的人际交往技能。

一般来说，主要有下述4种常见的人际问题与抑郁症状密切相关：1）对丧失或失落（loss）的悲伤（包括为自己患病、不再健康而表现的悲伤）；2）人际关系矛盾；3）角色转变；4）人际交往技能缺陷。如果患者能够学会解决或有效应对这些问题，则可以达到预防其再次出现和导致情感症状的复发。

双相情感障碍的人际和社会节律治疗与人际心理治疗不完全一样，更强调和关注生活事件在患者的社会和生理节律中所起的作用。其基本的理论假设为：症状是由作息惯例的改变、社会刺激的变化、以及神经递质的失调所导致的。患者应该学会监测日常生活规律、作息节律、社会刺激水平等与情绪之间的内部联系和相互影响。例如，患者可能会发现当睡眠不规则或每昼夜不足8小时睡眠，就会出现轻躁狂症状等。针对这个现象，可以帮助患者制订各种相关的应对策略，包括药物、睡前洗个热水澡、或其他能保证每夜8小时睡眠的措施。

在治疗的后期，帮助患者学习调节日常生活规律，作息节律、并寻求这些因素之间的最佳平衡。有时某些生活事件可能会打破已建立的规律，因此需要患者学会防患于未然，设想可能的变化和如何应对。例如，1例长期有规律倒班工作的工人，领导临时要求其连续加班，则可能会打破他原来的作息习惯；那么，他可以和治疗医师一起研究对策，预先演习，包括对领导的要求做出礼貌的回应、说明情况，或要求减少额外的工作时间等。

2．治疗的疗效

美国匹兹堡大学比较了IPSRT合并药物治疗与强化临床管理（ICM）合并药物治疗这两组的疗效。其中ICM组也有患者与治疗医师一对一的会谈，但会谈内容只限于讨论症状、药物依从性和副作用的处理。根据研究者的观点，相对于IPSRT中有众多内容（即“大剂量”）的心理社会干预技术，而ICM则是一种“小剂量”心理社会治疗。

该项研究需要先有12周的初步治疗，然后患者继续接受药物治疗，并通过临床会谈被随机分入IPSRT组和ICM组。最初对38例入组样本治疗后的初步分析提示，IPSRT对提高日常作息规律性是有效的（社会节律量表评分）；治疗1年以上者，IPSRT组较ICM组的患者更倾向于保持情感正常状态，较少出现抑郁发作。后来对82例样本的进一步研究和随访52周发现，自始至终保持治疗方式不变的患者（IPSRT或ICM）相对中途更换心理治疗方法的患者，其复发率低一半（20%比40%）。为此，作者提出，在药物治疗基础上进行心理社会干预，可以通过以下几方面提高疗效：1）提高患者药物治疗依从性；2）进一步改善患者的临床和社会功能后果；3）缓解症状；4）延长发作间歇的康复稳定期。



六、结语

总之，在进行心理社会干预之前，治疗医师应该和患者充分交流，考虑到每种干预可能的正面效应和风险，认真权衡做出选择。如有学者通过对心理健康教育与CBT干预的文献回顾，提出：1）患者增加了对抑郁症状的了解和能识别早期症状，只是增加了抗抑郁药物的使用，可能并不能减少疾病本身的复发，应该心理教育的内容更广泛些，包括指导患者如何应对抑郁症状等；2）患者对疾病知识了解越多，则治疗初期越焦虑，主要是对预后的担忧，因此更要重视提供适当必要的支持来减轻。

当然，心理社会干预的作用机制还有待更深入研究，澄清究竟改进患者的哪些方面或应用哪些治疗干预技术对治疗结果更具积极意义，以及进一步认识和理解如何恰当地处理好双相情感障碍的药物和心理联合治疗。