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精神性疾病的手术治疗
精神外科手术流程为:首先,在局麻下给患者安装立体定向头架,采用1.5 T高分辨率磁共振扫描,根据不同的手术方式直接在磁共振影像上分别定出内囊前肢、扣带回、伏隔核等手术靶点,并计算出相应的三维坐标值。随后根据计算出来的头架坐标及进针角度,在局麻下于患者额部做4 cm直切口并进行颅骨钻孔,将射频电极送入靶点,通过记录到的不同电阻抗来验证电极位于脑脊液、灰质、白质及靶点部位。然后施以100 Hz高频电刺激,观察患者有无紧张、焦虑、恐惧等情绪变化及其他不良反应,以进一步确认手术靶点及测试有无副反应。在靶点确认无误后,用射频发生器进行50 ℃ 60秒射频试验,观察患者四肢活动、言语、认知等情况,最后用80℃ 60秒射频进行靶点毁损。对接受DBS治疗的患者,在刺激试验后直接置入刺激电极,于全麻下在患者锁骨部位皮下安装刺激发生器并与颅内电极相连。
目前常用的手术方法有:扣带回毁损术、内囊前肢毁损术、尾状核下传导束切断术、下丘脑后内侧毁损术等。不同的手术方式适合于不同的精神疾病:①扣带回毁损术适用于情感性精神障碍;②内囊前肢毁损术对强迫症、焦虑症、社交恐怖症及抑郁症有效;③尾状核下传导束切断术对慢性反复发作的抑郁症有效,也有报道可治疗强迫症;④下丘脑后内侧毁损术主要用于攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状的治疗。
精神外科手术的疗效和副作用
瑞金医院功能神经外科中心对手术患者经过最长达6年半的随访发现,精神外科手术治疗后多数患者能维持良好的手术效果。其中内囊前肢毁损治疗强迫症的显著改善率为82%以上,生活质量显著提高,93%的患者不再服药。对焦虑症及抑郁症也有较好的疗效,特别是惊恐、抑郁情绪、自杀倾向、疑病及躯体症状等改善率均在60%以上。慢性精神分裂症的部分症状也有显著改善,主要为情感反应及行为障碍、自言自语、无故发笑等,术后患者服药明显减少,易于管理。药物滥用精神障碍患者经双侧伏隔核毁损治疗后,1年半的随访显示,8例海洛因成瘾患者全部戒断,并恢复正常工作,但1例杜冷丁成瘾者术后半个月即复发。值得一提的是,2例顽固性强迫症患者经DBS治疗(1例为双侧,1例为单侧加另一侧的毁损)后,获得了80%以上的症状控制,未出现任何不良反应。
不同精神外科手术副作用也不尽相同:①扣带回毁损术最大的手术风险是癫痫,短期副作用有轻微的精神错乱、情感损害及近记忆障碍,患者通常在术后数周内恢复。②内囊前肢毁损术疗效要好于扣带回毁损术,常见的副作用有短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍等,通常在数日内恢复。而少数患者可出现迟发动机缺乏、主动性差、人格障碍等较严重并发症。③尾状核下传导束切断术主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降,通常数周至数月后恢复。④下丘脑后内侧毁损手术副作用轻微,部分患者有轻度嗜睡。
必须强调的是,尽管手术治疗难治性精神疾病显示了良好的结果,但手术产生的副反应与并发症也不容忽视,特别是内囊前肢毁损所产生的迟发的人格改变、兴趣缺乏、行为障碍等,虽发生率在5%以下,但目前尚不清楚发生的原因及预防方法。未来精神外科的发展方向是单侧DBS加单侧毁损,这样可在最大程度地改善症状的同时不产生严重并发症。 |
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