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广泛性焦虑症二重辨证施治在开放式心理病房的研究

发表者：陈光敏(访问人次：910)

陈光敏1 林举达1 杨志江1
林志雄1 邹晓波1 康 斌2广东医学院附属医院精神科陈光敏

1、广东省湛江广东医学院附属医院心理科 　524001
2、原广东省湛江海洋大学 524088

精神辨证施治[1]和躯体辨证施治[2]（以下合称二重辨证施治）是中西医学和多种人文科学在神经症方面联合攻关的结晶，对神经症有普遍满意的疗效与预后[3]。我科是我院于2000年7月开设的 的一种 新型住院环境——综合医院开放式心理病房[4]。为探讨二重辨证施治在综合医院开放式心理病房对广泛性焦虑症的疗效，我们采用临床对照研究。现报道如下。
1. 对象
对象共73病例，均选自2001年3月~2003年5月在我科住院的广泛性焦虑症患者。入选标准：①既符合《CCMD-2-R中国精神疾病分类方案与诊断标准》的广泛性焦虑症的诊断标准[5]，又符合广泛性焦虑症的理性诊断模式[6]；②无并发以下疾病：严重躯体疾病、脑器质性疾病、更年期综合症及其他精神障碍等。③贝克焦虑量表（BAI）标准总分≥54分（即粗分45分）。上述病例按入院就诊顺序随机分为研究组（二重辨证施治组）和对照组（认知疗法 +阿普唑仑、氟西汀等组）。
研究组36例，男21例，女15例；年龄15~45岁，平均26.06±8.90 岁；病程3月余至24年，平均5.89±5.62年;文化程度，硕士研究生1例，大中专15例，高中11例，初中7例，小学2例。
对照组37例，男20例，女17例；年龄15~44岁，平均25.38±8.29岁；病程3月余至18年，平均5.18±4.15年;文化程度，硕士研究生1例，大中专16例，高中13例，初中6例，小学1例。
两组间年龄、病程差异无统计学意义（p>0.5）。
2. 方法
2.1.准备研究期：研究组的患者，若入组前未用过，或半个月来已停用抗焦虑药抗抑郁药抗精神病药，可直接进入正式研究期；否则，要先行停药清洗超过半个月以便渡过药物依赖和戒断反应期。对照组的患者，可直接进入正式研究期。
2.2. 正式研究期：共5个月，分两期。头2个月为积极治疗期，后3个月为自由治疗期。
研究组用二重辨证施治，具体包括：辨证式心理治疗[1]、神经症功[7]、武术训练[8]、生活指导与训练[9]、饮食和中药疗法[2]。另外作为策应，肠虫清每日400mg，开始用3天，半月后用3天。详细具体操作按有关要求进行，此不复述。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，主要凭在积极治疗期学习的心理本领适应生活，偶尔自练神经症功或者武术。
对照组用认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等，常兼用用中成药心神宁等以及营养性药物等。阿普唑仑用量为每日0.8-2.8mg ，分2-3次；初始日量 0.8mg，以后依据病情调整。氟西汀用量为每日20mg ，每日一次。饮食自调。积极治疗期，完全按上述计划。自由治疗期，患者远离综合医院开放式心理病房，停止依靠医生亲自的心理治疗，一方面凭在积极治疗期学习的心理本领另一方面又可依靠药物帮助而适应生活。药物的继续使用自行确定，直至自由治疗期末仍有27例患者在坚持服用阿普唑仑（和）或氟西汀等。
2.3.临床疗效评定标准：①痊愈：症状完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢复或近乎完全恢复。②显著进步：症状大部分消失，程度明显减轻，且功能大部分恢复。③好转：症状部分减少或程度稍减轻，且功能有所恢复。④无效：症状无任何变化或症状恶化，且功能未能恢复或功能障碍加重。疗效评定在积极治疗期末和自由治疗期末分别进行。
2.4.贝克焦虑量表（BAI）：评分在开始治疗前、积极治疗期末、自由治疗期末分别进行。
2.5.统计学分析：临床疗效比较，用Yates连续性校正x2值检验。量表、年龄和病程比较用t检验
3.结果
3.1.临床疗效比较
积极治疗期末临床疗效比较：研究组36例，全部痊愈，痊愈率100%；对照组37例，痊愈31 例，显著进步1例，好转5例，痊愈率83.78%，有效率100%。研究组和对照组比较，痊愈差异有统计学意义（x2=4.39 , 0.05>>0.025 ）。表1。
表1 积极治疗期末痊愈效果比较

处 理 痊愈 未痊愈 合计 痊愈率（%）
研究组 对照组 合 计	36 0 36 100
	31 6 37 83.78
	67 6 73 91.78

注：x2=4.39 ,0.05>>0.025
自由治疗期末临床疗效比较：研究组36例，全部痊愈，痊愈率100%；对照组37例，痊愈24例，显著进步2例，好转2例，无效9例，痊愈率64.86%，有效率75.68%。研究组和对照组比较，痊愈差异有更大的统计学意义（x2=13.08 ,P <0.005 ）。表2。
表2 自由治疗期末痊愈效果比较

处 理 痊愈 未痊愈 合计 痊愈率（%）
研究组 对照组	36 0 36 100
	24 13 37 64.86
合 计 60 13 73 82.19

注：x2=13.08 ,P <0.005
3.2.量表评定比较
贝克焦虑量表（BAI）三次标准总分评定如表3。两组治疗前标准总分差异无统计学意义（p>0.5）；积极治疗期末，两组标准总分均有明显下降，而且研究组评分低于对照组，两组差异有统计学意义（ 0.002<<0.005）；自由治疗期末，研究组标准总分继续下降，对照组标准总分反弹，两组差异有更大的统计学意义（ p<0.001）。</P表3 贝克焦虑量表（BAI）三次标准总分评定比较

组 别 例数 治疗前 积极治疗期末 自由治疗期末

研究组 36 70.57±8.24 34.64±1.81 27.17±1.75 对照组 37 70.89±8.77 41.59±14.08 49.11±19.03

t 值 0.196 2.939 6.889 p 值 p>0.5 0.002<<0.005     P="" p<0.001</P

4.讨论
广泛性焦虑症是神经症的一个常见类型。其病因是持久邪念，病机是神精气的病理变化[10]，病因病机证候之间存在着一系列的依存和消长关系[11]可供治疗利用。治疗关键是消除病因持久邪念，培养神精气。二重辨证施治对广泛性焦虑症的作用表现如下：在精神方面，消除病因持久邪念以安精神，恬淡虚无以养精神，镇静从容以保精神，同时培养坚韧不拔、吃苦耐劳、自强不息、胸怀开阔、大胆圆活、合群融洽等优良品质以适应内外界环境；在躯体方面，内养精气血津液以减少消耗，恢复并强壮脏腑机能以促进再生，外壮体魄筋骨以适应生活。以上诸种作用协同策应，相辅相成，胸怀全局，长治久安。攻邪和扶正同行，治病与筑基并举，既能精确着重消除病因持久邪念而后瓦解其它证候，又能广泛提高心理素质和身体素质以保证可持续进步。攻防兼备，治防互促，一举两得。患者在医生的带领和指导下，通过自身的艰苦修炼而获愈，对二重辨证施治的原理、方法和过程能透彻理解牢固掌握。二重辨证施治，在治愈广泛性焦虑症后即属于患者自身的本领并潜移默化到生活许多方面，而能长期发挥提高、巩固、预防复发乃至根治的作用。痊愈巩固乃至根治的方法是，防止重新形成病因持久邪念，平时要做到恬淡虚无，强壮体质，提高心身耐受力，遇有邪念之时把他消除在萌芽状态即可[3]。
目前普遍认为，认知治疗加抗焦虑药物等对广泛性焦虑症有更好的疗效，比单纯认知治疗或抗焦虑药物等效果好。本对照组用认知疗法和阿普唑仑、氟西汀等，就是基于此观点而设置。认知疗法能改善患者的认知方式行为表现和情绪症状，阿普唑仑、氟西汀等可改善焦虑抑郁的症状，中药可安神定志，营养性药物能改善体质等，相益得彰。但认知疗法和阿普唑仑、氟西汀等自身固有的缺陷亦是显而易见的。认知疗法，以改变认知方式看法观念为手段，对广泛性焦虑症的认知、行为和情绪有一定纠正作用；但却不易终止患者的病因持久邪念，结果往往是刚刚得到正确的认知就很快被持久邪念干扰或否定而前功不保甚至尽失。另外，在重塑优良个性和重建体质方面，认知疗法远远逊色于二重辨证施治，结果是缺陷的个性基础和低劣体质基础妨碍了对认知疗法的领悟、接受、执行与提高。阿普唑仑越用越耐药且大量，有一定的毒副作用，又易成瘾，最后反成进一步治疗的障碍。氟西汀虽能改善情绪，但也局限于对症处理。营养性针药虽能一时性改善体质，却常靠非常规途径，显得十分被动而难以持久。
根据孙中华等报道[12]：广泛性焦虑症，采用单纯阿普唑仑（2.4-3.6mg/日）治疗，共11例，经过12周治疗，治愈1例（10%）；采用认知疗法合并阿普唑仑（0.8mg/日）治疗，共22例，经过12周治疗，治愈16例（72.72%）。我们在综合医院开放式心理病房中采用认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等，治疗广泛性焦虑症取得了更高的治愈率（83.78%）。这说明综合医院开放式心理病房为广泛性焦虑症提供了更为便利的条件。
但在综合医院开放式心理病房中，二重辨证施治比认知疗法+阿普唑仑、氟西汀等对广泛性焦虑症有更大的优越性。两组比较，积极治疗期末痊愈差异已有统计学意义，自由治疗期末痊愈差异有更大的统计学意义。对照组虽然积极治疗期末痊愈率也很高，但其所依赖的外在条件却更高而难以长期执行，需要的医疗代价更大，且基于控制症状为方法，疗效难以长期保持，故自由治疗期末痊愈率反而下降；假如完全停止使用药物，将有更多的患者复发。原因，其一是认知治疗对广泛性焦虑症尚不能独当一面而不得不依靠药物，其二是长期依靠药物反而妨碍认知治疗进一步发挥作用，其三是停止使用药物则病情反跳甚至并发戒断症状或依赖症状。研究组则不同，相关的中药治疗仅在其初5天内使用或可不用，涉及的却是病因持久邪念、病机神精气的病理变化和诸种内在关系等本质性的内容，而达到的境界已是整体治疗目标[13]。两组处理的病情层面和追求的治疗目标已不在同一层次，研究组更胜一筹。
本研究提示，二重辨证施治对广泛性焦虑症具有普遍卓越的痊愈功效和痊愈巩固功效，应积极推广。综合医院开放式心理病房可作为广泛性焦虑症二重辨证施治的医疗平台。

小丁

难以推广...