软双相

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我们称转相之前的有可能会转为躁狂或轻躁狂的抑郁为“软双相”抑郁。此时没有兴奋、躁狂的表现，但是出现兴奋、躁狂的可能性很大，所以在没有出现兴奋、躁狂之前，又叫软双相抑郁。

软双相（soft BD）的概念是建立在抑郁发作的基础之上的。换句话说，此时此刻患者表现为抑郁发作，但这种抑郁发作由于具有某些特点，将来很有可能发展为双相。

这些特点包括：

1、发病年龄早（小于15岁），尤其是女性患者；

2、阳性家族史；

3、环性人格；

4、环性心境；

5、外向性格，精力充沛，情绪容易不稳定；

6、季节性抑郁；

7、临床相很不典型的抑郁；

8、反复多次发作的抑郁，并且发作都很迅速，每次都比较短暂，抑郁期少于3个月；

9、应用3种以上抗抑郁剂效果不佳，或者出现抗抑郁效应衰减现象；

10、产后抑郁等。


首次就诊的抑郁患者中，假性单相抑郁占50%左右。

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大量强大的抗抑郁剂问世之后，快速循环的病例翻着倍的增加，毫无疑问的说明抗抑郁剂正是转相能量的重要来源之一。因此很多学者建议快速循环不能应用抗抑郁剂，因为它会使病人失去情绪的稳定性，而且抗抑郁药物引发躁狂，哪怕只是一次，也是快速循环开始的一个重要标志，所以有人提出：禁用抗抑郁剂是快速循环病人治疗的基本原则。

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软双相具有某些特征，这些特征决定了它们在将来某个特定的时间就很可能成为或发展为真正的双相障碍。建立软双相概念的目的就是要使躁狂不出现、迟出现、少出现。因为一旦躁狂的出现，就提示疾病在向前发展、向着不利的方向发展，这样也就可能使疾病的病程复杂化，出现快速循环、混合状态，结局不良。而其中抗抑郁药物的负面作用相当明显

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将抗抑郁药物引起躁狂发作的软双相定义为双相III型，因为个性特征所决定的软双相为双相IV型，而有阳性家族史所决定的软双相为双相V型。
①家族型。在个性特点上不明显，临床特征与一般抑郁没有显著差别，一级或二级亲属中有情感障碍的先证者，也就是说以家族史作为重要线索的一个特点。
②素质型。主要是指个性特点，以外向为主的患者，做事风风火火,精力旺盛，好像有用不完的力量;另一种表现形式是环性人格，这两点特别明显。
③特征型。既没有家族史，也没有个性的特点，而在临床表现上是典型“内源性”抑郁发作，可以有精神病性表现或/和自杀，也可以表现为非典型性抑郁。因为非典型性抑郁中可以有高达72%的双相II型患者。
④混合型。以上三种情况的任何两种或三种情况同时存在的类型。
⑤其他型。其他未做特别说明的类型。 。

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　软双相虽然与抑郁症不同，与双相抑郁也不同，是一个没有躁狂发作的双相障碍[2]，但是在临床表现上却具有抑郁症的部分特点和双相抑郁的大多数特点。

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1. 抗抑郁药确实可以诱发躁狂，这种叫抗抑郁药相关性躁狂(AAM)。

2. 只出现过AAM而没有典型躁狂的病人不能诊断双相障碍。

3. 出现过AAM和不出现AAM的抑郁症患者可能有神经生物机制的差异，前者是所谓“软双相”的其中一个诊断标准（软双相不是一个规范的诊断，而是一部分学者提倡的诊断）。

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抑郁本身就有转为躁狂的可能。抑郁症属于心境障碍，很多临床上的抑郁患者其实是“双相障碍”中的“抑郁相”，经过治疗可能控制在正常心境，也可能又自发出现异常的心境高涨，出现躁狂、轻躁狂。药物本身不是导致转变的原因。

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软双相七大特征及重要性排序:
既往至少4次抑郁发作、自杀行为、环形气质、双相障碍家族史、物质滥用、抑郁早发（或发作年龄＜25岁）及男性。

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软双相不是双相障碍，软双相实际上是针对抑郁来定义的。

“软双相”之所以会受到精神医学界的重视，应当源于双相障碍的误诊率很高，相当一部分患者表现并不典型，以至诊断延误、治疗困难。Akiskai等对抑郁症11年的随访发现：3.9%发展为双相Ι型。美国全国抑郁和躁狂障碍协会（DMDA）开展的一项会员调查报告指出，双相障碍在首次出现症状后平均8年以上才能得到正确诊断：相当一部分患者最初被诊断为其他疾病，包括单项抑郁、精神分裂症、酒精滥用或依赖、焦虑症或人格障碍；2/3或更多的双相障碍患者可能有不止1个轴Ι诊断。

Kraepelin（1921）提出躁郁症是个连续统，在躁狂与抑郁之间有些亚症状群，命名为情感气质。Aksika发展了上述观点，提出更为广义的双相谱系障碍（BPSD）。认为不能仅根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双相，特征性气质及双相障碍家族史与抑郁症转躁密切相关。狭义的BPSD指双相Ι型、双相Ⅱ型及环性心境障碍。而广义的BPSD还包括临床上无躁狂或轻躁狂发作的“软双相”亚型。“软双相”并不符合双相障碍诊断标准，目前为抑郁发作，但有以下某些特征：

1.发病年龄轻；
2.有阳性家族史；
3.病前个性有环性特点；
4.过去有过环性心境障碍，但至今没有躁狂或轻躁狂发作；
5.过去做事精力旺盛；

Joseph等经过15年对初发诊断单相抑郁的患者进行随访。发现27%的患者出现轻躁狂发作，19%的患者出现典型双相Ⅰ型躁狂发作。随访过程中发现：有精神病性症状的抑郁症较无精神病性症状的抑郁症更容易出现转相。与Akiskai报告不同，Joseph报告：有双相障碍家族史的患者在转相方面较无家族史患者无明显差异。自发转躁与抗抑郁药物相关的转躁在发生频率上无明显差异。结论：年轻的伴有精神病性症状的抑郁症患者最终出现躁狂发作的风险可能较高。在首次抑郁发作的10-15年内，发生双相谱系障碍风险和转相的风险呈线性关系。


“软双相”就是指目前为抑郁发作，但却具有某些特征，而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作的抑郁症，这些特征的存在，使其具备了向躁狂转化的可能。也可以称之为双相Ⅲ型，又被称为假性单相的双相障碍或假单相障碍，它主要是指具有很多异质性特征的一些人群，他们目前患有单相抑郁，但同时又表现出一些临床特征，这些特征提示患者可能会向躁狂或轻躁狂发展，这些患者常常有双相障碍的家族史，表现有因抗抑郁药引起的轻躁狂转相，或者情感高昂、心境恶劣，或者是病前的环性情感素质，这种“假单相”的患者在单相抑郁的诊断中，大约占10.7%-28.4%，显然这种比例不低。

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有以下10条线索可以帮助防止误诊和漏诊：
（1）早年发病：通常是指＜25岁起病。Burke等的研究显示，双相障碍Ⅰ型平均起病年龄为18.0岁，双相障碍Ⅱ型为21.7岁，而单相抑郁为26.5岁。
（2）发作性心境不稳定：指心境波动很大，抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒等病理情绪呈短暂发作，持续数小时或1～2d。Perugi和Akiskal指出，心境不稳定是双相障碍Ⅱ型临床表现的核心，抑郁患者若有突出的心境不稳定，往往预示双相障碍Ⅱ型。
（3）抑郁发作伴不典型特征：包括食欲亢进，体质量增加，睡眠过多，灌铅样肢体麻痹体验，短暂欣快发作，伴精神病性特征，伴各类焦虑如恐惧、强迫、惊恐发作等，伴经前期烦躁障碍、癔症样烦躁，抑郁发作具有季节性等。
（4）抑郁频繁发作：指1年内抑郁发作＞4次。Bowden认为，抑郁如果发病急骤、频繁发作、缓解时间短暂，往往提示为双相抑郁。
（5）抗抑郁药治疗引起转躁：抗抑郁药治疗转躁率双相障碍Ⅰ型高于双相障碍Ⅱ型，多数学者赞成单相患者在抗抑郁药治疗过程中出现转相，应视为双相。
（6）双相障碍家族史阳性：双相障碍患者一级亲属中双相障碍的患病率远高于一般人群。
（7）病前情感气质：Akiskal认为，情感旺盛气质、心境恶劣气质、环性情感气质与易于激惹气质等4种情感气质与心境障碍关系最为密切，是病前最主要、最核心的情绪与行为类型。并强调应特别重视抑郁伴情感旺盛气质或循环气质者，因为这类患者很容易自然转躁或在接受抗抑郁药治疗后转躁。
（8）边缘性人格障碍：比较边缘性人格障碍的共患率发现，双相障碍Ⅱ型抑郁患者较单相抑郁高8倍。有研究显示，在全部边缘性人格障碍患者中，曾有双相障碍Ⅰ型和双相障碍Ⅱ型者占44%，加上抗抑郁药所致轻躁狂发作者，该比例上升到69%。
（9）轻躁狂发作的病期标准：DSM-Ⅳ规定的轻躁狂发作的病期标准为至少4d。近年来有学者认为这一规定过于严格。Benazzi提出，轻躁狂状态只要持续2～3d就对双相障碍具有诊断意义。
（10）烦闷性躁狂：与欣快性躁狂相比，临床上烦闷性躁狂更常见，其主要表现为烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动、自控下降、缺乏理智、活动性增高、思维过分活跃等，这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易被误诊为激越性抑郁。

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可供利用的工具主要是某些筛选量表，主要有：心境障碍问卷（the Mood Disorder Questionnaire，MDQ）、轻躁狂症状自评量表（the multi-lingual Hypomania Check list，HCL-32）以及简明国际神经精神访谈（International Neuropsychiatric Interview，MINI）。

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心境稳定剂副作用较大，小剂量使用效果又不佳，还是更多考虑第二代抗精神病药物，奎琉平感觉比奥氮平用起来更放心

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现在单纯的抑郁发作越来愈少了,更多的是轻躁狂性格的人患有抑郁发作,所以临床上经常会考虑抗抑郁药物联合情绪稳定剂.