抗精神病药引起锥体外系反应的原理和表现 南京脑科医院 精神科主任医生 喻东山

伊犁春风

医学科普

抗精神病药引起锥体外系反应的原理和表现

全网发布：2014-03-12 18:26 发表者：喻东山

抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，最常引起锥体外系运动障碍；拟5-羟色胺（5-HT）能抗抑郁药增加5-HT能，5-HT激动黑质-纹状体通路突触前膜上的5-HT2A受体，抑制多巴胺释放，导致突触后膜D2受体激动不足，次常引起锥体外系运动障碍。急性锥体外系运动障碍包括药源性帕金森氏征、静坐不能和急性肌张力障碍，慢性锥体外系运动障碍是指迟发性运动障碍。

一．药源性帕金森氏征

当纹状体的D2受体阻断或激动不足时，引起肌张力增高；肌张力增高导致随意运动受限，故运动减少；肌张力增高导致肌肉代谢增加，肌肉代谢增加导致皮脂腺分泌旺盛，引起油脂面；每根肌纤维的收缩不是持续的，而是有收缩―松弛―收缩的节律，我们平时不用力时，肌肉中有许多根肌纤维交替收缩，我们感受不到这种节律，当我们用力到极限时，所有肌纤维都在紧张的收缩―松弛―收缩，与对抗力量已达到平衡点，此时的肌纤维在松弛的瞬间已无其他肌纤维收缩来填补，使这一瞬间出现松动，紧接着又进入收缩期，肢体由松动时的位置再度回到收缩时的位置，如此反复，表现颤抖。例如，两个人比手劲，都很用力，势均力敌，到高潮时，用力的前臂会出现颤抖。这就可理解，在肌张力普遍增强的背景下，大块肌肉（如股四头肌）的肌纤维多，代偿力强，不易出现颤抖；小块肌肉（如手指伸肌）的肌纤维少，代偿力弱，易出现颤抖，即震颤。

㈠肌张力增高

⒈口：当咀嚼肌的肌张力增高时，牙齿咬紧，咀嚼肌发酸，啃烧饼啃不动；当舌根的肌张力增高时，舌根似有东西顶着，感到恶心。

⒉上肢：当上肢的肌张力增高时，动作不轻巧，例如，放茶杯时较重。当手的肌张力增强时，手发僵，写字笔握得过紧，写得累，多写几个字，字就越写越小，最后字连在一起；五指无法伸开，打电脑五指簇在一起敲一个键；洗衣服搓几下就手僵硬，洗不动，拿碗无力。检查时两上肢肌张力增高，呈齿轮样僵硬，如果两侧增高的不对称，可能意味着肌张力增高较重的对侧纹状体有潜在损害（如围产期或早年脑损伤所致），这种损害在服抗精神病药后才显现出来。

⒊躯干：当肋间肌的肌张力增高时，导致胸闷，气叹上不来，想深呼吸；当腹肌和腰肌的肌张力增高时，导致腰腹部像有一根8厘米的宽带束紧；当全身肌肉的肌张力普遍增强时，人像被绑住一样，下不了床。

⒋下肢：当下肢的肌张力增高时，腿僵硬，步履不轻巧，下楼梯第一脚不稳，脚步重，注意后减轻。严重时上楼上不动，走路走不动，脚只能在地上挪。 病人说： “让我歇一会，我累死了。”

㈡运动减少

运动减少表现在三方面。

⒈面：当眼外肌运动减少时，眼发直；当表情肌运动减少时，脸部绷紧，表情呆板。

⒉口：当发声肌运动减少时，说话呈单音调，不柔和。

⒊上肢：当上肢肌肉运动减少时，膀子摆动减少，电脑打字不能伸缩自如。

㈢静止性震颤

⒈手抖：常见的震颤是手抖，静止时加重，做精细动作（拿小东西）时加重，做粗大动作（拿大东西）时看不出来；而嘴抖、舌抖、头左右抖则较少见；大拇指不自主的抖则更少见。

⒉频繁眨眼：眼轮匝肌的震颤引起频繁眨眼，眼睛眨的多而快。

⒊兔唇综合征：当咀嚼肌快速震颤时，类似兔子咀嚼，称兔唇综合征。与迟发性运动障碍不同的是，兔唇综合征比迟发性运动障碍的口面部运动快而规则，不伴有舌转动【2999】，用苯海索有效。

二．静坐不能

静坐不能是一种运动性坐立不安。

㈠基础

⒈原理：抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当肌张力增高不完全时，只是肌肉中的某些肌纤维收缩，导致难以忍受的不适感，病人通过反复收缩整块肌肉（不断运动）来抵消这种不均匀收缩，改善不适感。

⒉模拟：医生想要体验这种不适，可有意识地轻轻地收缩你的腓肠肌，当你体验到这种收缩就把他松开，然后再轻轻收缩，如此反复，越持久（30秒钟足够）,就越能体验到这种不适感。你会感到，要将腓肠肌用劲收缩和拉伸几下才舒服，如果不能收缩和拉伸，则敲、捶、捏也能改善这种不适。如果你体验不到这种不适感，说明你的腓肠肌收缩的还不够轻。

⒊易感肌群：服抗精神病药的病人发现，肢体近端大肌群比远端小肌群更常想用劲，说明大肌群比小肌群更易感静坐不能。解释可能是，在一定范围内，不自主收缩的肌纤维占所有肌纤维的比例越低，越易感静坐不能。

⒋比较：药源性帕金森氏征是整块肌肉不自主的持续收缩，而静坐不能只是肌肉中的少量肌纤维不自主的收缩，故静坐不能在性质上比药源性帕金森氏征要轻。这就可解释，不典型抗精神病药号称比典型抗精神病药的锥体外系反应轻，但却更常见静坐不能（氯氮平和喹硫平除外），而非帕金森氏征；多巴胺部分阻断剂阿立哌唑号称比完全阻断剂利培酮和齐拉西酮的锥体外系反应轻，而它的静坐不能率却照样很高，只是帕金森氏征的率很低而已。

㈡不适感

多数静坐不能的病人说，“体验到一种说不出来的不适感。”这种不适感符合内感性不适的定义，即躯体内部有一种难以忍受的不适感，不能清楚描述其性质。对这种不适感，少数病人描述为骨痒感、蚁走感、猫抓感。

⒈骨痒感：病人感到骨头痒，脊柱或腿里像蚂蚁在爬，故要敲背，敲腿，感到手指脚趾的骨头痒，要把手指脚趾撇的咯咯直响才舒服。

⒉蚁走感：病人感到小腿肌肉里像是可乐罐打开，泡沫往外冒一样，许多蚂蚁向上爬，此时腿酸，要用力甩才舒服。

⒊猫抓感：病人感到心里有猫抓感。病人说，“发作性心里难过，要把心肝五脏扒出来才好，心里不定。” “胸闷，要揉，恨不得要切开胸腔。”

㈢要动感

⒈口：当病人感到咀嚼肌不适时，就用劲收缩咀嚼肌，表现磨牙；当病人感到舌不适时，就通过咬舌（相当于捏）来减轻这种不适。

⒉颈：当病人感到颈背部肌肉不适时，就用力低头，低到底一阵子，感到脊柱拉的舒服，其实是颈项肌受到拉伸。

⒊上肢：当病人感到三角肌不适时，膀子会不自主地上抬；当手的肌肉感到不适时，病人形容为“手上血管胀”，感到手放在什么位置都不自在，故不断搓手，咬（相当于捏）手指，不自觉地抓紧，撑劲。

⒋躯体：当病人感到肩部肌肉不适时，会发作性耸肩，但不像抽动那样急速；当躯干肌肉不适时，坐着会身子缓缓前后晃动，躺下会一分钟翻一次身。

⒌下肢：当病人感到腿部肌肉不适时，⑴站着动：病人有条件就来回走；在排队买饭时脚会不自主的前后移动；站着说话时，脚会原地踏步；⑵坐着动：坐着腿放在什么位置都不自在，翘起又放下，两腿一张一合的摇动；小腿肚想撑劲，捏腿；腿抖，抖累了还想抖；⑶躺着动：躺着时轻度时喜欢动脚趾，两脚互搓，如睡沙发，睡着后脚翘在沙发靠背上（股四头肌收缩）；中度时腿要撑劲，在床上滚来滚去；重度时动的不停，根本躺不下来。

㈣后果

⒈睡眠困难：病人因静坐不能而导致入睡困难，例如，睡前总是反复喝水、小便、洗手、上床，刚躺下，又起来喝水、小便、洗手、上床，如此折腾多次后才能入睡。

⒉暴力行为：静坐不能因难以忍受的不适而引起烦躁，烦躁引起暴力，包括打、砸、扔、踢；动作粗暴，脱衣时硬拽，以致纽扣脱落。

⒊准自杀行为：静坐不能因难以忍受的不适引起激越和撞头，有的病人是抱着脑袋撞墙，说明撞墙的目的不是自杀，而是相当于敲、捶的作用，以改善骨痒感。有病人诉，“想撞墙，撞电视，撞玻璃，撞碎玻璃后想用碎玻璃割脉自杀，这也是对难以忍受不适的一种反应，这种自杀缺乏计划性和隐蔽性，成功率低。

⒋注意不集中：病人原来看报纸能看2小时，现在心静不下来，只能看10分钟。

㈤鉴别

⒈焦虑：焦虑症的坐立不安不伴有肌张力增强，肌肉酸痛、撑劲和捏腿这些症状，而抗精神病药引起的静坐不能则可有这些症状。

⒉强制性思维：强制性思维有不自主地快速思维，思维快的看不清，记不住，病人因烦躁而走来走去，抗精神病药引起的静坐不能也有走来走去，但没有不自主地快速思维，可资鉴别。

三．急性肌张力障碍

抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当局部肌张力增高到痉挛的地步时，表现急性肌张力障碍，通常是发作性的，除了动眼危象、斜颈外，其他部位的肌痉挛可表现为各种不典型症状。

㈠不典型症状

⒈眼：当额部肌肉痉挛时，眉毛上挑；当眼睑痉挛时，睁不开眼，病人说，“早晨起床后头半小时尚好，以后就睁不开眼皮【2999】。

⒉嘴：当上唇与鼻唇沟之间的肌肉痉挛时，引起上唇上抬；当一侧面肌痉挛时，引起嘴角同向扭歪；当下颌肌痉挛时，引起嘴巴张大，当伸舌肌痉挛时，引起伸舌。

⒊上肢：当肱二头肌痉挛时，引起屈肘；当前臂外展肌痉挛时，引起手外旋；当屈腕肌痉挛时，引起屈腕；当屈指肌痉挛时，引起手如鸡爪，呈握手枪状；当小指伸肌痉挛时，引起梅花指。

⒋躯干：当右胸锁乳突肌痉挛时，引起头向右下部歪，左胸锁乳突肌因牵拉而疼痛；当背深处的某些肌肉痉挛时，感到胸里有东西顶着痛，好象背上凸起一块；当脊柱两侧肌肉痉挛时，引起浑身扭动，颈子后仰，角弓反张。

⒌下肢：当大腿后部肌肉痉挛时，引起屈膝，大腿后靠膝部疼痛；当腓肠肌痉挛时，引起小腿肚疼痛或抽筋；当脚趾伸肌痉挛时，引起以大姆趾为主、其他脚趾为辅的上翘。

㈡动眼危象相关因素

⒈疲劳易感：疲劳时易发动眼危象（两眼上翻），故下午、傍晚发作为多，睡1～2小时缓解，过1～2小时再发，可一直折腾到晚入睡前。如果饱胀后诱发，则在午后就能发作。

⒉唤醒易感：心理应激诱发两眼上翻，强光照射诱发两眼上翻，提示唤醒引发动眼危象。

⒊危象引起唤醒：当病人两眼上翻时，中枢唤醒，此时主诉对声音敏感，感到声音刺耳（听觉增强）；或在此间始终有幻听、妄想。

⒋鉴别强制性思维：强制性思维时思维快的看不清，记不住，病人通过闭目、翻眼，可部分抑制强制性思维；而药源性两眼上翻时，不伴有思维快的看不清，记不住。

四．迟发性运动障碍

㈠机制

抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体，引起肌张力增高，当长期阻断D2受体时，引起D2受体敏感性适应性增加，D2受体功能增强，降低肌张力，局部肌张力降低导致拮抗肌群的肌张力相对增强，局部会缓慢向拮抗肌群方向运动，机体下意识察觉到这种不平衡，自动纠正该运动，如此往复，引起缓慢而重复的运动，即迟发性运动障碍。

㈡病程

在服抗精神病药后，偶尔数月就引起迟发性运动障碍，通常是数年后才引发，在服药期间或断药后发生。症状可以持续，也可以随时间延长而自发缓解。静止时出现，当有意识地控制、有目的运动或睡眠时，能暂时抑制该运动障碍。

㈢表现

⒈口：舌头在口里转，或舌头不断地顶住门牙，或顶住下牙齿，以致说话时口齿不清；不停地空嚼、咬嘴唇、咂嘴、鼓嘴、撅嘴，或嘴向一侧撅，下颌缓慢地横向往返运动。

⒉颈：颈子缓慢地前后运动，在点头。

⒊上肢：当内收肌的肌张力减退时，引起外展舞蹈样运动；当外展肌的肌张力减退时，夹菜要仰着脖子往嘴里送，不自主的抓胸，摸头；当内旋肌的肌张力减退时，引起外旋舞蹈样运动；当手的伸肌肌张力减退时，手反复做抓球样动作。

⒋躯干：当肋间肌的肌张力减退不均匀时，引起呼吸运动不规则；当腹肌的肌张力减退时，腰肌肌张力相对增强，引起阵发性挺腹，人往后倒，人往后退才能避免不倒；当挺腹时，感到胃要倒出来，病人会难过地大叫；当左右一侧的肌张力减退时，对侧肌张力相对增强，人向对侧倒。

⒌下肢：当大腿后部肌肉的肌张力减退时，股四头肌的肌张力相对增强，卧床时大腿大幅上抬；当股四头肌的肌张力减退时，大腿后部肌肉和腓肠肌的肌张力相对增强，引起屈膝走路；当垂足肌的肌张力减退时，翘足肌的肌张力相对增强，引起翘足；当下肢某些肌群的肌张力减退时，拮抗肌群的肌张力相对增强，引起站不稳，走不稳，宽基步态；当大腿内收肌的肌张力减退时，大腿外展肌的肌张力相对增强，引起走路腿往外甩；当大腿外展肌的肌张力减退时，大腿内收肌的肌张力相对增强，引起走路呈内八字，要用膀子带动才不致过度内八字，才能走的起来。

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