非常感谢您百忙之中填写我们的调查问卷。此次调查用于科研，不会泄露您的隐私。请您直接在空格或横线处输入答案，无需整理格式。出生年-月-日-时间务必准确，病史方面请尽可能的回忆记录每一次发病情况。 福利：凡是参加调研的患者都可以得到一个自我发病规律的说明，并明确指出下面两年发病最有可能的时间，以便提前预防。 采集：调查表内容请用word附件形式发至邮箱：2804047811@qq.com (请务必注明阳光昵称或名字)。实在懒得发邮件的就直接回帖或直接发站内信（不建议）。 附：生辰八字为必填项，如果时辰记不清可以写时间段，实在不知道，就空白。双相快速循环的写一年四次或几次就可以。 姓名： （可填写昵称） 性别： 年龄： 出生地： 所在地： 1：生日（阴历）*：________年_____月_______日 ， _____时 ~ _____时之间（如17点15分出生则填写17时18时之间）（24小时制） 2：病名诊断：__________________________________________(请写出医院的明确诊断病名) 单相抑郁/双相抑郁/焦虑症：____________ 内源性/外源性：_____________ 3:病史： 首次发病：_______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重_________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:（如乏力、厌食、失眠等）_______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 既往发作史，至今： _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果如何________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______年_______月 有无明确诱因？_____ 如果有，诱因是_______ 表现为：___________ 1抑郁 2焦虑 3狂躁 4其他_________ 程度：轻/中/重__________服药情况：药名_____ 效果________ 请详细描述症状:________________________________________________________ _________________________________________________________________________ （如果还有更多病史请自行复制粘贴上述格式，再填写） 备注：（请备注您自我感觉发病的规律性，如某患者的“每年春季3月发作抑郁、秋季10月发作躁狂”，若自觉无明显规律，请填写“无”） _____________________________________________________________________________ 再次感谢您认真的填写和宝贵的时间，祝君早日康复。 有任何问题请随时回帖提问！！！ |
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