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标题: NIMH双相情感障碍——知识小册子（集合版） [打印本页]

作者: ZHANGXS05 时间: 12-10-5 09:54
标题: NIMH双相情感障碍——知识小册子（集合版）
http://article.yeeyan.org/view/61461/95336
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/bipolar-disorder/complete-index.shtml

作者: 红杉树 时间: 12-10-5 14:20
双相情感障碍——NIMH

什么是双相情感障碍？

双相情感障碍，也叫做躁郁症，是一种严重的疾病，它导致个体心境，精力和功能运作1方面的转变。与每个人都经历的正常的心理起伏不同，双相情感障碍的症状更严重。

征兆与症状

双相情感障碍导致激烈地在过分地高亢和/或易怒到悲伤与无望之间反复的情感波动，同时，常常有一个平稳的间歇期在两者之间。精力和行为的剧烈的改变总伴随着心境上的改变。心理起伏的至高和至低的时期被叫做躁期和郁期。

治疗

大多数双相患者能够实现心境波动的基本稳定，并且经过一段时间，能将症状与恰当的治疗措施相联系。随着时间的流逝，最佳的对紊乱管理的策略是将药物和心理治疗整合。

译者注：1.功能运作，原文为ability to function，译者认为是社交功能，操作性技能，甚至可以包括语言，记忆等功能这样的功能的一种转变

感谢大家对此帖的支持与爱护。衷心祝愿大家不要得病，健康快乐每一天。也祝愿患者早日康复。多多参与公益活动。。。

双相情感障碍，也叫做躁郁症，是一种脑失调，它导致个体心境，精力和功能运作方面的转变。与每个人都经历的正常的心理起伏不同，双相情感障碍的症状更严重。它可以导致患者恶劣的社会关系，较差的学校或工作表现，甚至是自杀。但是好消息是：双相情感障碍是可以治疗的，人们患有此病也能过上丰富多彩的生活。

大约570万美国成人或大约 2.6%的18岁以上任意年份的人口患有双相情感障碍。双相情感障碍主要在青少年晚期或成年早期发病，也有一些在老年期发病。人们通常不把它当成一种疾病，因此，患者可能在恰当地诊断及治疗前忍受了数年折磨。像糖尿病和心脏病一样，双相情感障碍是一种长期的疾病，它必须被小心地管理。

“躁郁症折磨情绪与思想，产生糟糕的行为，毁坏理性思考的基石并且频繁侵蚀生存的欲望与意志。就起源说，这种疾病是生物学的，但人们觉得它是心理学的；这种疾病在赋予人们优越与快乐的同时（这是所有疾病中的唯一），带来脆弱的而无法忍受的困苦，甚至不常见的自杀。”
“我是幸运的，我竟没有死于此病。幸运是在于我获得了最好的药物治疗，也幸运于有着许多朋友，同事和家人的支持。”
杰米森博士，躁郁之心，1995，p6
重印许可： Alfred A. Knopf, a division of Random House, Inc.

什么是双向情感障碍症状表现？

双相情感障碍会导致剧烈的情感波动。使人在过分地高亢和/或易怒到悲伤与无望之间反复，同时，常常有一个平稳的间歇期位于两者之间。精力和行为的剧烈改变常伴随着心境上的改变。心理起伏的高潮和低谷期分别叫作躁期和郁期。

躁狂的症状（或躁期）包括：

l精力旺盛，过度活跃，躁动
l情绪过分高涨，过度愉快，有欣快感
l极端易敏
l思维奔逸，语速飞快，观念跳跃转换
l随境转移（不能很好集中注意）
l几乎不需要睡觉
l 行为和能力上不切实际的信念
l判断力低下
l购物狂欢
l长期与平时相异的行为
l性欲增强
l药物滥用，特别是可卡因，酒精和安眠药
l否认有任何异常

躁期诊断：除了高昂的情绪外，一天中出现三个或更多症状，几乎每天如此，且持续一周或更长。

抑郁的症状（或郁期）包括：
l持久的悲伤，焦虑或空虚感
l无望感或悲观
l负罪感，价值感缺失或无助感
l失去对曾喜欢的活动的兴趣或快乐，包括性活动
l精力减少，疲劳感或变得“迟钝”
l专注，记忆，做决定困难
l躁动或易敏
l睡得多或睡不着
l 食欲变化或/和无意识的体重减轻或增加
l慢性疼痛或其它持续的不由疾病或外伤引起的机体症状
l自杀或死亡观念，自杀企图

抑郁诊断：一天中出现五项或以上症状，几乎每天如此，且持续两周或更长。

躁狂轻度到中度的表现称为轻躁。轻躁可使人感觉良好。经历轻躁的人很可能工作更出色而且生产力提高。因此，甚至当家人和朋友学习了把心境波动看作可能的双向情感障碍，当事人也会否认事情不对头。然而，缺乏恰当的治疗，轻躁会在某些人身上变成严重的躁狂或者会转换为抑郁。
有时，严重的躁期或郁期有精神病症状（与精神病有关的症状）。常见的精神病症状包括幻觉（听觉，视觉或其它知觉感到不存在的事物的存在）以及妄想（人们虚假地，强烈地持有的信念，它不由逻辑推理或是人们通常的文化观念所影响）。双向情感障碍的精神病症状往往表现出当时的极端心境状态。例如，夸大妄想——相信某人是总统或者有特殊能力或者富有，这些可能出现在躁期。自罪妄想或无价值妄想——相信某人分文不值而且完蛋了或者犯了某项重罪，这些可能出现在郁期。
患有双相情感障碍的群体，同时有这些症状，有时会被误诊为精神分裂症——另一种严重的精神疾病。

把双相情感障碍变幻的心境看作一个系列或是连续的变化是很有帮助的。一端是严重的抑郁，其上是中度抑郁，其次是温和的低落情绪，当短暂发生时，人们称之“ 忧郁”；当它是慢性时，我们定义为“恶劣心境”。其后才是正常或者是平稳的心境，轻躁位于更高（温和到中度的躁狂），最后才是严重的躁狂。

然而一些人，躁狂和抑郁的症状会同时出现，我们称为双相混合态。混合态的症状常常包括焦躁激越，睡眠困难，食欲上的重大改变，精神病以及自杀想法。一个人情绪可能非常悲伤、无望，同时感到十分活跃。

双向情感障碍会显得像个问题而不是精神疾病——例如，酒精或药物滥用，较差的学校或工作表现或紧张的人际关系。这样的问题事实上可能是潜在的心境障碍的标志。

什么是双相情感障碍的进程？

阶段性的躁狂和抑郁通常在一生中反复发作。在间歇期，大多数患者没有病症，但是多达三分之一的患者会有残留的症状。尽管有治疗，但是也有小部分人会拥有长期的症状。

这种疾病的典型形式包含周期性的躁狂和抑郁，称为双相I型。但是，一些人从未发展成严重的躁狂，而是处在较温和的轻躁期。这种形式，我们称为双相II型。当四个或更多疾病周期出现在一年中，那么我们认为患者是快速循环双相型。一些患者在一周内或者甚至在一天里会经历多个周期。快速循环往往在疾病进程后期发生并且在女性中多于男性。

只要疾病被有效的治愈，双相患者能拥有丰富而健康的生活（参见“双相情感障碍是如何治疗的？”）。缺乏治疗，双相情感障碍自然进程往往会更糟。随着时间推移，患者会遭遇比首次患病更为频繁的（更快速循环）而且是更为激烈的躁狂和抑郁。但是在绝大多数案例中，恰当的治疗能帮助减少周期的严重性与频繁度，而且能帮助患者保持高水准的生活。

什么导致双相情感障碍

科学家正通过不同的几种方法来研究双相情感障碍的可能原因。大多数科学家现在认为双相情感障碍并没有唯一的原因——而是，许多因素集合在一起产生了这个疾病。

由于双相情感障碍往往在家族中流行，研究者已经展开了对特定基因的研究——每个细胞中显微的DNA“组块”（基因图谱——译者注）影响机体和心理的工作与成长——代际遗传可能增加一个人患病的机会，但是基因并不是全部。共享相同基因的双生子研究显示，基因与其他因素都在双相情感障碍中起作用。如果双相情感障碍完全由基因引起，那么双生子之一有病，另一个总会患病，而研究并不符合这种情况。但是如果双生子之一有双相情感障碍，那么另一个比起其他兄弟姐妹更可能患病。

另外，基因研究的发现说明双相情感障碍，就像其他精神疾病，并不是由一个基因引起。这看上去就像是许多不同的基因和其他因素或个体环境的综合作用导致了双相情感障碍。找到这些基因是十分困难的，因为每个基因仅仅造成双相情感障碍的些许弱点。但是科学家预计先进的研究工具的使用会解决这一难题并且产生更新更好的治疗手段。

脑成像研究帮助科学家了解大脑中哪部分工作失效产生了双相和其他精神疾病。新的脑成像技术允许研究者对工作中的人脑成像，也允许检查脑结构和脑活动而不需要外科手术或其它开颅过程。这些技术包括磁共振成像（MRI），正电子成象术（PET）机能性磁共振成像（fMRI）。影像研究的证据说明双相患者的大脑与健康人的大脑不同。随着差异越来越容易通过研究来辨别和确定，科学家将获得更好的对潜在的疾病原因的理解，并最终可以预测何种治疗是最富有成效的。
儿童和青少年会得双相情感障碍吗？

儿童和青少年都会患双相情感障碍。父母有这种疾病的儿童更可能受影响。

不像许多成年双相情感障碍患者周期往往更稳定，患此病的儿童和青少年常常经历极快的抑郁与躁狂间的心境波动，这在一天中会发生许多次。躁狂儿童更可能急躁，往往突然会有破坏性发怒行为而不是成年患者的兴高采烈异常快乐。双相混合症状在青少年中也很常见。青春期后期患有此病则有更典型的、成年样的周期与症状。

这是特别困难的，儿童和青少年的双相情感障碍区别于其它可能发生的年龄段特有的问题。例如：易怒和侵略性可能暗示双相情感障碍，但他们也可能是注意缺陷多动症，行为障碍，对立违抗性障碍，或其它成人中常见的精神障碍，如重性抑郁症或精神分裂症的症状。药物滥用也可能导致这样的症状。

因此，任何疾病有效的治疗依赖于恰当的诊断。有情绪或行为症状的儿童或青少年应该小心地交由心理健康专家评估。任何儿童或青少年有自杀倾向，谈论自杀或企图自杀都应该认真对待并且接受精神健康专家的即刻帮助。

自杀

部分双相情感障碍患者会有自杀倾向。任何有自杀想法的人都需要及时关注，最好是得到心理健康专家或是医师的帮助。任何谈论自杀的人都应该严重关切。自杀风险在疾病发作的早期会更高些。因此，越早鉴别双相情感障碍，进而学习如何最好地管理它将会降低自杀的死亡风险。

自杀倾向的症状包括：

n患者谈论感到要自杀或者想要去死
n患者感到无望，就是说事情不会再改变或变得更好
n患者感到无助，就是说人们做什么都不会有所改变
n患者感到自己是家庭和朋友的负担
n滥用酒精或药物
n井然有序地安排事情（比如：打理帐务或为自己做死亡准备而放弃所有权）
n写自杀遗言
n使自己处于致命地带，或者处在容易出意外的地方

如果你感到有自杀倾向或知道某人如此：

n立即呼叫医生，急救中心，或911以寻求即时的帮助
n 确保你或自杀者没有独自留下
n确保自残的物品不被使用：如大剂量药物，武器或其它

一些自杀企图事先做过了详细的计划，而另一些则是没有深思熟虑过的冲动行为。因此，上面最后一点对双相情感障碍患者是一项长期有效的策略。另外，需要理解的是自杀倾向及活动的症状是可以治愈的。在恰当治疗的帮助下，自杀感是可以克服的。

其他疾病会与双相情感障碍共病吗？

在双相人群中，酒精和药物滥用是非常普遍的。研究发现表明许多因素可能造成这些物质滥用问题，包括症状的自我医疗，物质滥用导致的情绪症状的发作或持续以及可能影响双相情感障碍和物质使用障碍发生的风险因素。如果共病的物质滥用存在，那么，它将是整个治疗计划的重要一环。

焦虑障碍，诸如，创伤后应激障碍和强迫症也在双相人群中很普遍。共病的焦虑障碍可能会因双相情感障碍的治疗而解除，或者它们可能需要分开治疗。
如何治疗双相情感障碍？

大多数患者——甚至是那些有重度症状的人群 ——能够得到恰当的治疗并拥有心境波动的基本稳定。由于双相情感障碍是一种反复发作的疾病，所以需要强调长期预防性的治疗。首选的双相长期管理策略是药物与心理治疗结合。

在大部分案例中，如果治疗是持续而不是间断的，那么双相情感障碍会控制得更好。但是尽管药物在治疗中没有间断，心境改变也会发生，这需要立刻的告知你的主治医师。医师会调整治疗计划以防止整个病程的到来。与医师紧密协作并多多交流治疗的观点及注意事项会取得更好的治疗效果。

作者: 红杉树 时间: 12-10-5 14:26
另外，制作记录每日情绪状况，治疗，睡眠模式和生活事件的表格可以帮助患者及其家庭更好得理解这种疾病。这张表格也可以更有效地帮助医生追踪及治疗疾病。

药物

精神病医师（在诊断和治疗精神障碍方面有经验的医学博士）有资格开出双相情感障碍的医学处方。不以精神病学为专业的初级保健科医生（家庭医生——译者注）也可以开出这些药物，但我们推荐双相患者寻求精神科医师的治疗。

“心境稳定剂”类药物常常被开出以帮助治疗双相情感障碍。有几种不同类型的心境稳定剂可用。通常，双相患者需要持续服用心境稳定剂数年。其他药物在需要时，也会添加进来，主要是为了缩短病程，治疗稳定剂作用下的躁期或郁期的爆发。

l锂盐，美国食品和药品管理局（FDA）批准的第一种治疗躁狂的心境稳定剂。它在控制躁狂和预防躁期和郁期复发方面有奇效。
l抗癫痫药物，像丙戌酸钠（德巴金）或卡马西平（痛惊宁）也能有稳定心境的效果并且可能特别对难治性的双相周期有效。1995年，丙戌酸钠被FDA核准用于治疗躁狂。
l新型抗癫痫药物包括拉莫三嗪（拉莫三嗪），加巴喷丁（镇顽癫）和托吡酯（妥泰）正在研究中，以确定在稳定心境过程中它们起到多大的作用。
l为了取得最大的效果，抗癫痫药物会与锂盐共同使用，或与其他抗癫痫药物混用。
l儿童和青少年患者常使用锂盐治疗，但也使用丙戌酸钠和卡马西平。研究者正评估这些及其他精神类药物在儿童和青少年中使用的安全性与有效性的问题。有证据表明卡马西平可能导致少女有害的荷尔蒙变化并且在20岁以前服用卡马西平的女性可能会得多囊性卵巢综合征。因此，女性病患在服用卡马西平时，医师应该严密监控。
l想要怀孕或怀孕的女性患者需要应对特殊的挑战——使用心境稳定剂产生可能对发育中的胎儿和看护中婴儿有害的副作用。因此，患者应该与此领域的专家讨论所有可用治疗方案选择的风险和利益。新的怀孕和哺乳期过程中低风险的治疗方案正在研究中。

双相情感障碍的治疗

研究显示双相患者有转变为躁狂、轻躁或发展为快速循环的可能。因此，通常需要“心境稳定”药物或者合用抗抑郁药物来保证患者免于这种转换。锂盐和丙戌酸钠是心境稳定的常用药。当然，研究将继续评估新型药物潜在的稳定心境的效果。
l非典型的抗精神类药物，包括氯氮平（氯氮平），奥氮平（再普乐），利培酮（维思通），喹硫平（思瑞康）和齐拉西酮（齐拉西酮）。它们被认为是有效治疗双相情感障碍的方法。有证据显示氯氮平作为心境稳定剂对那些不适合锂盐和抗癫痫药物的人群有帮助。其他研究也显示了奥氮平对急性躁狂的效果，它已被ＦＤＡ批准使用。阿立哌唑（阿立哌唑）是另一种非典型的抗精神类药物，它用于治疗精神分裂症状以及躁狂或双相Ｉ型的混合期。阿立哌唑有片剂和口腔崩解片两种。注射剂用于精神分裂以及躁狂或双相Ｉ型混合期有兴奋症状的患者。奥氮平也有助于解除精神病性的抑郁。
l如果患者失眠，高效的苯二氮卓类药物，像氯硝西泮（氯硝西泮）或者劳拉西泮（安神镇静剂）能帮助提高睡眠。但是，因为这些药物会成瘾，它们最好开处短期药方。其他类型的镇静剂，像唑吡坦（使蒂诺斯）有时也替代使用。
l患者需要在双相情感障碍的病程中不断调整治疗计划已达到更好管理疾病的效果。精神科医师应该指导患者所有药物剂量和类型的改变。
l患者需确保已告知你的精神科医师所有其他处方药，非处方药或是其他你在吃的营养保健品，这很重要，因为有些药物和其他物质混用会引起不良反应。
l减少复发机会或形成新周期的重点在于严格执行治疗计划。要是你有任何对药物的担忧，请与你的主治医师谈谈。
甲状腺功能
双相患者常有异常的甲状腺功能。因为太多或太少的甲状腺激素能导致情绪和精力的变化，所以医生要严密监控病人的甲状腺激素水平，这点很重要。

快速循环的患者往往有共病的甲状腺问题，因而除了双相药物外，还需要服用治疗甲状腺的药物。同样，锂盐治疗在一些患者中会导致甲状腺水平过低，通常需要服用甲状腺补充剂。

药物副作用

在双相情感障碍药物治疗开始前，你常需要和你的精神病医师和／或药剂师谈论副作用的问题。应对于不同的药物，副作用可能包括体重增加，恶心，颤抖，性欲衰退，能力下降，焦虑，脱发，运动障碍或口干。确保告知你的主治医生所有你在治疗过程中注意到的药物副作用。他或她可能会改变剂量或提供另一种药物以减轻症状。你不应该在没有精神科医师允许的情况下擅自停药或换药。

社会心理治疗

作为药物的辅助，社会心理治疗——包括一定形式的心理治疗（或“谈话”疗法）对支持，教育和指导双相患者和家人是有帮助的。研究表明心理治疗干预能够增加心境稳定，减少住院次数并且提高患者各方面的功能。执业心理学家、社工或是咨询师都能提供这些治疗，而且往往会和精神科医师共同协作监控患者的状况。会谈的次数，频率和方式应该根据每个人的治疗需要决定。

用于双相患者的社会心理干预通常是认知行为疗法，心理健康教育，家庭治疗以及一种更新的技术——人际与社会节律治疗。ＮＩＭＨ的研究者正在研究当加入双相情感障碍的药物治疗后，这些干预措施各自相比表现如何。

l认知行为疗法帮助患者学会改变不恰当的或负面的思考方式以及那些与疾病有关的行为。
l心理健康教育涉及到使患者领悟这项疾病的相关知识和它的治疗方法，以及如何识别复发症状，从而能够赶在疾病整个周期出现前尽早干预。心理健康教育也对家庭成员很有帮助。
l 家庭治疗使用一些方法减少家庭内部悲伤的程度——这些要么源于患者的症状，要么会导致患者的症状。
l人际与社会节律治疗既帮助患者提高人际关系也帮助患者规划他们的日程安排。有规律的作息能保护帮助患者对抗躁狂期。
l和药物治疗一样，最重要的是患者要依照有关的治疗计划达到最好的效果。

其他治疗

l如果药物、社会心理治疗和联合干预措施都无效，或者因起效太慢而不能减轻像精神病或自杀倾向这样严重的症状，那么我们会考虑电休克治疗（ＥＴＣ）。考虑到身体条件（包括怀孕），如果用药过于危险，ＥＴＣ也会在治疗急性期中使用。ＥＣＴ对严重的抑郁，躁狂或／和混合期的治疗效果显著。长期记忆可能受损的问题虽然是过去的一个关注点，但如今ＥＣＴ技术已经显著克服了这个难点。可是，使用ＥＣＴ和其他可选干预手段潜在的利益与风险应该小心处理并向考虑接受的患者或在需要时向家属或其朋友澄清。
l草药或天然补充剂，像圣约翰草（贯叶连翘）还未深入研究，我们对它们治疗双相的效果知之甚少。因为ＦＤＡ并未监控这些产品，这些补充剂各自品牌会含有不同的有效含量。在尝试草药或天然补充剂前，一定要与你的主治医生沟通。有证据显示圣约翰草能减少部分药物的疗效。另外，像处方类的抗抑郁药物一样，且特别在未服用心境稳定剂的情况下，圣约翰草可能在一些双相患者中导致躁狂。
l专家正在研究确定鱼油中发现的Omega-3脂肪酸及其添加到通常药物后对双相情感障碍长期治疗的有效性。

长期的疾病是可以有效治疗的

尽管躁期和郁期本身必然来来去去不休止，但我们需要认清双相情感障碍是长期的疾病，目前无法治愈。在平稳期也坚持治疗能帮助你控制疾病从而减少复发和恶化的机会。

译者注：译者不是专业人士，没有执业资格，故有关细节，并不十分明确，有曲解之处，请直接提出。同时，译者不对此译文造成的后果负责，患者请根据医嘱行事。

个体和家庭怎样为双相情感障碍患者提供帮助？

双相情感障碍的患者都应该接受在诊断和治疗这种疾病方面受过训练的精神科医师的照料。其他精神健康专家，如心理学家，精神科社工和精神科护士，能够帮助提供患者及其家庭额外的治疗手段。

患者可以在下列场所获得帮助：
l大学——或医学院——附属的项目
l医院精神科
l私立精神病诊疗室
l 健康维护组织（HMOs）
l家庭医生，内科医师，儿科医生诊室
l社区公共精神卫生中心

双相患者可能需要第三方来获得医疗帮助。
l常常，双相患者意识不到他们受损的严重性，或是把问题归咎于其他原因而不是精神疾病。
l双相患者需要来自家人和朋友的强烈鼓励以寻求治疗。在提供转介精神健康专家方面，家庭医生能扮演重要角色。
l有时，家庭成员或朋友可能需要带双相患者去做合适的精神健康检查以及治疗。
l 患者如果在严重发作时期可能需要住院以保证其安全并接受充分的治疗。可能会出现患者抵制住院的情况。
l在患者接受治疗后，持续的鼓励与支持是需要的，因为对每个个体，可能都要花上一段时间来寻找最好的治疗方案。
l在一些案例中，当疾病控制得很好时，双相患者可能认可采取一些优先做法以防将来躁狂或抑郁复发。
l像其他严重的疾病一样，双相情感障碍对配偶、家庭成员、朋友和雇主来说是沉重的负担。
l双相患者的家庭成员常常不得不处理患者的过分的行为，诸如在躁狂或者抑郁时极端不合群的疯狂购物狂欢以及这些行为带来的长期的后果。
l许多双相患者都能从参加支持团体中受益，比如国家抑郁和躁狂抑郁协会（NDMDA），国家精神疾病联合会（NAMI）和国家精神健康协会（NMHA）。家人和朋友也能从这些组织提供的支持团体中受益。

双相情感障碍的临床研究怎样？

一些双相患者通过自愿参加临床研究（临床试验）获得药物和/或心理治疗。临床研究包括科学的疾病调查和疾病治疗。精神健康的临床研究能产生关于药物或治疗组合效用的结果，行为干预或心理疗法的有效性，诊断过程的可靠性或预防方法是否成功的信息。临床研究也指导科学家研究疾病如何起源，发展，衰退和影响身心。数百万诊断有精神病的美国人由于临床研究所获得的资讯而能够过上健康丰富的生活。但是，这些研究并不总对每个人都合适。让每个患者在决定参与前都清楚地认识到临床研究可能的风险和利益是重要的。

最近几年，NIMH已经引进了新一代的“真实世界”临床研究。它们称为“真实世界”研究有几个原因。不像传统的临床试验，它们提供多种不同治疗和治疗组合。另外它们旨在囊获遍布全美社区并且接受各种不同治疗服务的大量精神障碍患者。患者有多于一项精神疾病以及那些同时有生理疾病的人都是鼓励参加这些新的研究的。真实世界研究的主旨是为广大患者带来更好的治疗策略和结果。除了提高疾病症状辨别的精细度，这项研究将会评估治疗如何影响其它重要的和其它真实世界主题诸如生活质量，工作能力和社会功能。它们也将核算不同治疗的成本效用以及影响人们持续治疗计划的因素。

双相情感障碍的系统治疗增强项目（STEP-BD）正在为双相情感障碍的最大型的“真实世界”治疗研究寻找参与者。要了解更多STEP-BD或其它临床研究，请参见Clinical Trials或登录 theNational Library of Medicine’s clinical trials database

更多信息：

参见the National Library of Medicine's MedlinePlus and En Español

关于临床试验的信息：
NIMH supported clinical trials
National Library of Medicine Clinical Trials Database

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