有关抑郁症治疗的一些问题 - 阳光工程心理网

1、抑郁症有没有幻觉或妄想？
回答：
（1）抑郁症一般没有幻觉。除非是在极为严重、即将自杀的时候，才可能有很简短的幻听，例如“你去死，死，死！”。如果出现长篇大论的幻听，或者是内容与抑郁情绪根本无关的幻听，那就肯定是精神分裂症，不是抑郁症。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
（2）抑郁症可以有妄想，但只是‘自责自罪’，都是责怪自己不好；也可能有‘虚无妄想’，认为自己的躯体已经消失，内脏已经腐烂空虚。但是，患者都把这些怪为‘自己有罪’，是自己不好，不会责怪别人。如果有责怪别人的被害妄想，肯定是精神分裂症。具有上述妄想或幻觉的抑郁症，都是极为严重的病例，极为少见。我从医60年，只见过2例。
（3）如今有的医生正在跟着洋人乱“爬”，乱诊断什么“伴精神病性症状的抑郁症”，实际上都是典型的精神分裂症病例。甚至有一位病人在北京某院先后住院2次，均因幻听妄想诊断为精神分裂症，用利培酮治疗后，症状消失，证明当初的诊断十分正确。随后出现了药源性抑郁。接着门诊的某教授，竟然将前面2次住院病史“割掉”，把诊断改为“抑郁症”！让患者全部停掉抗精神病药，改用抗抑郁药，结果，精神分裂症病情严重复发！如今，乱扩大“情感性精神障碍”的范围、把精神分裂症误诊为抑郁症或躁狂抑郁症的例子，实在太多，结果是害了病家，走了弯路，误了得到正确治疗的时机。

2、抗抑郁药那么多，究竟应该怎么选择？怎样应用？
回答：
与抑郁症有关的神经递质有两类：5羟色胺（5HT）和去甲肾上腺素（NE）。5HT与情绪抑郁或焦虑、及强迫有关；NE与情绪抑郁或焦虑、及自我控制能力（注意集中能力）有关。抑郁症是否也有两类？症状表现有什么不同？迄今仍然没有搞清楚。既能够增加5HT、又能够增加NE的抗抑郁药，是否效果更好？迄今也没有得到事实证明。

所以，在临床上，一般都先用选择性5羟色胺回收抑制剂（SSRI），例如氟西汀等。它们的药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的5HT，从而增加其浓度，让它们继续从事信息传递的工作，于是信息的传递通畅了，情绪就好转了。

有的药物是选择性去甲肾上腺素回收抑制剂（SNRI），例如托莫西汀（择思达）和瑞波西汀，其药理作用是抑制神经细胞回收突触间隙里的NE，从而增加其浓度。实践证明它们治疗抑郁症的效果、没有SSRI好。所以这类药物已被转型为用以治疗多动症和人格障碍，增加患者的自我控制能力了。

至于既顾5HT和NE两方面的度洛西汀和文拉法辛，看来也不见得比SSRI效果更好。

SSRI有6种，药理作用实际上完全相同，所不同的只是它们的副作用；其治疗剂量当然也不一样。
（1）最老牌的是氟西汀。每片20毫克。80%病例的治疗剂量是每天20毫克，20%病例需要每天40毫克或更多。它的半衰期长达1周以上。所以每天只需吃一次。因为少数病例在晚上吃药后会影响睡眠，所以一般都放在上午服用。
（2）帕罗西汀是第一个仿品，每片也是20毫克。剂量和疗效，均与氟西汀相似。少数病例在服药后有些嗜睡，于是药厂就此宣传，帕罗西汀可以治疗焦虑。其实焦虑与抑郁，是抑郁症症状的不可分割的两部分，在增加了5HT后，都会好转。氟西汀和帕罗西汀，在消除焦虑症状方面，并没有什么明显区别。此外，这两种药都会影响某些药物的代谢，从而增加它们的血浓度，因此在与其它药物合用时必须加以注意。
（3）舍曲林是又一产品，它的特点是较少影响其它药物的代谢。但是它每片只有50毫克，实际上只相当于氟西汀或帕罗西汀的半片。所以，80%病例的舍曲林治疗剂量是每天100毫克，20%病例需要每天200毫克或更多。
（4）西酞普兰是另一产品。也比较不会影响其它药物的代谢。每片20毫克，与氟西汀20毫克基本上相当，或稍差一些。
（5）艾司西酞普兰，是西酞普兰的妹妹，每片10毫克，与西酞普兰20毫克实际上没有什么差别，药价就贵多了。以上5种，半衰期都在1天以上，所以每天只需服药1次。
（6）氟伏沙明，是第6种，每片50毫克，半衰期只有6到8小时，所以必须每天服药2到3次。它的副反应是6种SSRI中，最多的；它影响其它药物代谢的作用也是最大的。氟伏沙明治疗抑郁症的剂量为每天2到3片。

一般说，用SSRI治疗抑郁症，疗效不是立刻出现的，至少1到3周，才会显现。见效后，应该以该剂量继续服用至少半年。

如果疗效不够理想，可以并用选择性去甲肾上腺素回收抑制剂托莫西汀或瑞波西汀。也可加用马普替林这种选择性比较偏向于NE的抗抑郁药。它的治疗剂量为150毫克。由于它的代谢会被氟西汀、帕罗西汀、或氟伏沙明所抑制，因此在合用时只能用其半量，小心发生意外。如果马普替林与舍曲林或西酞普兰合用的话，就没有这个问题。此外，马普替林，与阿米替林等三环类一样，超量服用的话，就有中毒致死可能，所以必须妥善保管好药物，不能让患者自己随意服用。或可以换用或并用既顾两方面的度洛西汀和文拉法辛。

如果疗效再不够理想。可以加用米氮平。米氮平的药理机制与上述药物不同。它是阻断给神经细胞反馈信息的受体，于是神经细胞就误以为神经递质不够、从而多加生产。由此看来，可以与以上抗抑郁药的作用协同互补。它有明显的嗜睡副反应，或许有利于晚上睡眠，以补SSRI之不足。但是它的副反应比较多，往往有些轻度浮肿。也有可能诱发或加重强迫表现。

3、在治疗抑郁症时。怎样具体地选用抗抑郁药？
回答：在选用抗抑郁药时，每位医生都会有自己的经验和爱好。我的经验和习惯是首先选用氟西汀。
（1）因为它是当年划时代的产品，是新一代抗抑郁药的元老。全世界已经有7千万人服用过此药。经过那么多年、那么多病例的应用，证明它是副反应极少、疗效十分可靠的抗抑郁药。除了少数患者在刚开始服药时，可能有些胃部不舒服之外，几乎什么副反应都没有。有的患者看到说明书上写了那么多副反应，感到疑惑。实际上，在国外，时行诉讼，如果一旦发现服药后出现了说明书上没有写的副反应，就要诉讼，要求赔款；所以药厂就把千万例中、极为偶尔见过的个别例子，也写在上面。所以实际上没有什么问题。
（2）特别是它的半衰期很长，即使漏服1天，也没有影响。况且，从性价比来看，氟西汀是最实惠的；因为治疗抑郁症，至少服药半年以上，所以药价也是一个必须考虑的重要因素。至于有人提出它‘见效较慢’的看法；其实只是药厂之间进行竞争宣传而编出来的‘故事’而已，并没有可靠依据。实际上，凡是见效慢的病例，随便换用哪种药物，都见效慢；凡是见效快的病例，随便应用哪种药物，见效都快。
（3）当然，氟西汀并不能够解决所有抑郁症病例，在患者同时有睡眠不佳的时候，我往往让他在晚上加服马普替林50毫克；既可有助于睡眠，又补充了NE，或许更有助于抑郁的康复。也可以并用米氮平。首次试用每晚15毫克。如果没有明显副反应，才加到30毫克。一般比较难治的抑郁症，在合用40毫克氟西汀及30毫克米氮平后，往往都能够很快见效。

4、怎么维持应用抗抑郁药？
回答：我在文章里早已写过：首次发病的抑郁症，至少服药半年；第二次发病的话，至少服药1年；第三次发病，就应该考虑终身服药预防复发。药量最好是原来的治疗量。如果是合用几种药物才得缓解的话，可以在病情完全缓解一二月后，先减少（乃至停用）米氮平等并用的药物，保留氟西汀，直到半或1年。如果是第三次发病，又较难考虑终身服药的话，可以在家里常备氟西汀；在一旦发生比较严重的应激时（例如严重意外，或亲人病故等），就可以及早预先服药，以防疾病复发。