阳光工程心理网

标题: 我的临床经验-------颜文伟 [打印本页]

作者: 皮特2010    时间: 11-3-4 10:15
标题: 我的临床经验-------颜文伟
我的临床经验:

发表时间:2010-09-07 发表者:颜文伟 (访问人次:8063)

以下是我几十年治疗精神疾病的经验,提供全国同道参考:
如果是诊断明确的精神分裂症
1精神分裂症初发病例,有希望完全治愈。不要怕胖,不要怕药贵,实际上短期应用奥氮平,是当前最有效的治疗方法。有不少病例,从利培酮开始,换用喹硫平,再换阿立哌唑,又换齐拉西酮,最后换用奥氮平,才解决问题。所以,应该抓紧时机,按以下方法治疗:上海市精神卫生中心精神科颜文伟
奥氮平可以一步到位,不必逐步加量。先每晚服用10mg,共1-2天。看看除了嗜睡之外,有没有其他特殊反应。如果没有不良反应,就可以从第2-3天起,每晚20mg、一次服用。这样,晚上睡得好,白天不瞌睡。治疗2周。如果见效,幻觉、妄想等症状消失,便继续巩固2-3月。如未见效,把剂量增加到每晚30mg,治疗2周。如果见效,幻觉、妄想减轻或消失,便继续巩固2-3月(巩固时间担任越长越好)。此后,可以每2周试减2.5 mg 或5mg;摸着石头过河。如果症状复现,可再返回原剂量。就如此......直至减到每晚5mg时,可以选择两种维持方法:一是,长期服用奥氮平5mg(或2.5mg)维持。另一方法是,在此时加用五氟利多,二者重叠1周,作为‘交接班’,1周以后就停用奥氮平,而五氟利多就一直维持应用下去。
短期应用奥氮平,可能出现的副反应有:1)嗜睡:一开始嗜睡可能较重,不必理会,只要起床较慢,以防直立性低血压;几天后,会逐步适应。2)个别患者可能有‘静坐不能’(注),此时可以服用苯海索(安坦)进行预防,每日2次,每次1片。也可以临时服用心得安20mg(即2片)解决。3)食欲增加:应该尽量控制饮食,就可以预防体重增加。奥氮平与氯氮平相似,一般不会产生明显的类帕金森症副反应。(注:静坐不能是抗精神病药常见的副反应,并不是‘没有目的地走来走去’。患者自己对于静坐不能,有充分的自知,他会主诉自己感到坐立不安,觉得‘站也不对、坐也不好’,‘横也不好、竖也不对’,心里似乎有‘十八个吊桶、七上八下’。有时,站在那里,像‘踏步踏’那样,左脚、右脚,轮流地换个不停。有时,会诉说‘心里痒’、‘骨头痒’,被医生误认为躯体幻觉。)
五氟利多的服用方法有三,一般说,一点副反应都没有;但是千万不要‘每周顿服1片(20mg)’:
1)每周2次,每次半片(即10mg);
2)隔天1次,每次四分之一片(即5mg);
3)把20mg一片五氟利多磨成粉,分成7或8份,用纸分包,每天口服1包。
我为什么选用五氟利多作为长期维持用药呢?因为它没有嗜睡作用、不会增加体重、不会增高血糖、不会增高血脂、特别是不会诱发强迫,而且价廉,每月药费仅需5。有的医生说,五氟利多是淘汰了的‘老药’,副反应严重,不敢应用。其实,这是服用方法剂量的问题。如果不是每周顿服1片(20mg),而按照上述我改进了的方法分次服用,就不会出现‘静坐不能’。很多病例就靠这么一点点药、维持正常生活和工作十几年,什么副反应都没有。应该说,只要老老实实地用五氟利多作为维持的,就一辈子不会复发。在我的上千病例中,也有少数几例复发了的;但并不是药效问题,而是药片实际上被病人含在嘴里、伺机吐掉了。所以,我一般都建议病家把药片磨成粉,放在舌头上,用水让病人一下子吞服,不准他把药含在嘴里。然而,五氟利多与其他抗精神病药一样,也有极少数患者,在服用后会出现抑郁,那就应该加用氟西汀等抗抑郁药进行治疗。
(2)如果应用奥氮平治疗,剂量加到每晚30mg,仍未见效,而又不愿意做MECT,可以尝试合并用药。我认为,应用奥氮平时,不宜与那些和它药理作用相似的药物合用,例如氯氮平、利培酮、喹硫平、或齐拉西酮等;因为它们是同类,不可能起到互补作用。如果你一定要把奥氮平与这些药物合用,那么不论奥氮平、或合用的这些药,都必须各自用足自己的治疗量。目前有些医生采用‘这种药半量、加那种药半量’的方法,解决不了问题,事实证明效果不好。而且奥氮平与这些药物合用,对血糖、血脂等代谢影响,就必然增大;引发强迫症的可能也会增多。看来,比较好的方法是,把奥氮平与不同类的抗精神病药合并应用,例如氨磺必利、氟哌啶醇、舒必利、五氟利多;它们有互补的可能,而且它们对血糖、血脂等代谢影响不大,体重不会增加,也不会引发强迫症。看来,特别是与氨磺必利合用,效果最好。氨磺必利可以先吃400毫克,二三天后可以加到800毫克,甚至1200毫克。除了有可能影响月经外,氨磺必利没有多大副反应。因为我们只是短期应用氨磺必利,减量或停药后,月经很快就会恢复正常,不必过虑。
(3)如果是病程多年、屡治未愈的病例,也可以试一试以上治疗方法,但是希望不太大。如果没有做过电疗,可以试一试并用MECT。应该说,MECT没有什么不良反应,仅在治疗后2-3月内、记忆较差,但在3个月内肯定可以完全恢复正常。

(4)如果并用了各种药物、并用了MECT,症状仍然没有完全消失,还没有完全解决问题的话,只能实事求是,面对现实,采用药物维持的方法。药物种类因人而异,可以用少量奥氮平、或氯氮平、或其他第2代抗精神病药,再加五氟利多维持。对于他们,因为自知力恢复得不够充分,家属必须督促他们服药。除了五氟利多外,阿立哌唑、舒必利、或其他药物,都可用以维持。但是女病人不宜长期服用利培酮、舒必利、或氨磺必利,因为它们有影响月经和生育的可能。有的病人已经应用小剂量氯氮平维持,情况良好,看来也不必更换。有的患者经过治疗后,自知力虽然已经恢复,而幻听、妄想却仍然没有完全消失;此时,可以采取和平共处的态度。我有一些病例,就是这样,带着一点点幻听,正常地工作和生活。有一患者,经过治疗,认为被父亲陷害的妄想虽然没有完全消失,但已能自愿服药,正常地生活和工作;在谈到该妄想时,表示“可以与父亲和平共处,以前的事情不再追究”。

如果是抑郁症:
及早应用抗抑郁药。哪一种药都可以,关键是:1)剂量到位,1片不够的话,就用2片;就像吃饭,1碗吃不饱,不要犹豫,就吃2碗。2)挑选副反应最少的药物。3)至少服用6月以上,一年更好,可以预防复发。我的习惯是应用氟西汀,并非它是最好的、唯一的;只因为它是最‘老牌’的;全世界已有七千万人吃过,事实证明它比较安全、副反应极少、有实效、又价廉。我不相信,某某药起效快,某某药起效慢。实际上,抗抑郁药的药理作用很快就发生了,那么,为什么要延迟一段时间之后,病情才会好转呢?那决定于机体的恢复过程;恢复过程有快有慢,因人而异。由此看来,起效快慢,并不在于用什么药,而在于个人。我发现:有的病例用这一种药,需要3周见效;第2次复发,换用所谓起效快的另一种药,也是3周见效。
我认为,千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗抑郁症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性抑郁’!
如果用氟西汀,每天40mg,仍未见效,可以加用米氮平,先试每晚半片,如果没有什么不良反应,可以加到每晚1片。如果再不见效,可以换用SNRI类,或在氟西汀基础上、加用马普替林或瑞波西汀。实在难治的抑郁症,可以并用MECT治疗。
如果是躁狂抑郁症(双相):
如今,有些医生往往一听到‘冲动’、‘发脾气’,就认为是‘兴奋’,就诊断‘双相’;其实并非如此。如果是双相,应该是周期性的表现:情绪抑郁一、二周,恢复正常,后来出现情绪高涨一、二周,....;当然,周期可能有长有短,程度可能有轻有重,但是‘周期性’是必须的特征。更为重要的是,在两次发作周期之间,应该没有任何症状残留,而且具有充分自知。如果的确是真正的‘双相’,那就应该用碳酸锂、丙戊酸钠、或卡马西平治疗。而且只要用它们就能解决问题,除非兴奋到不能控制,完全不必要用抗精神病药。丙戊酸钠,一般每日2次,每次0.4克(即2片);维持量每日至少3片。碳酸锂的服药片数与丙戊酸钠相似,更可按照血锂浓度、来决定用药剂量。对于躁狂抑郁症,可能要终身服药,以防复发。
如果情绪过于兴奋、实在无法控制时(因为碳酸锂或丙戊酸钠等药‘远水解不得近渴’,必需2周以上才会见效),可以先用氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平等药,把兴奋情绪压制下去。但是,我认为,它们不可能代替碳酸锂等心境稳定剂,在兴奋得到控制之后,应该及早减量、直至停用。一是尽量避免不必要的副反应(特别是TD),二是可以考验一下‘双相’诊断是否可靠。如果此时单用心境
稳定剂而病情不见恶化,可以认定‘双相’的诊断;否则,‘双相’这个诊断就靠不住,很可能还是精神分裂症。顺便提一句,这些所谓‘心境稳定剂’,只适用于躁狂抑郁症(双相)的治疗和复发的预防,并不是对什么情绪都能起到稳定作用,医生和病家都不要‘望文生义’地予以误解和乱用。MECT能够加速控制兴奋,但仍需心境稳定剂维持治疗。
如果是强迫症:
强迫症是很顽固、很难治的疾病,要有耐心。氯米帕明,至少6片以上才有效;它的副反应比较大,往往耐受不了。我认为,还是用氟西汀比较好,没有什么副反应。关键是:1)需要的剂量比较大,至少每天40mg(即2粒),有的需要加到3或4粒,才能见效。有的医生用舍曲林,那就至少要4粒(200mg),甚至更多。2)需要时间较长,往往3-4周才开始见效。见效后,继续治疗下去。至少持续用药一二年,看情况再说;有可能需要终生服药、以防复发。千万不要把利培酮、奥氮平、喹硫平等药当作‘增效剂’来治疗强迫症。其实,适得其反,它们都会引发‘药源性强迫’! 如果已经用过利培酮、奥氮平、喹硫平等药,应该立即停用;否则强迫症不可能好转。就像在服用着氯氮平的时候,就不可能治好强迫症,必须先停用氯氮平一样。
如果是难治性病例,可以考虑试试并用MECT。至于精神外科手术治疗,我是国内尝试用立体定向手术治疗强迫症的第一人,我与某医院神经外科合作,早在1980年代治疗了23例,有18例见效,但是都在3个月之内复发,最后还是服药治疗。为此,我曾与国外专家交流,他们的体会也是如此。所以,我认为目前这种治疗方法还不够成熟。
如果是精神分裂症,出现了强迫症状
我认为精神分裂症本身并不含有强迫症状的成分。精神分裂症病人出现强迫,必然都是抗精神病药造成的(注)。氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮,都会程度不同地诱发强迫症状。出现了强迫症状,必须先停用这些药物,换用不会引发强迫的抗精神病药,如:氟哌啶醇、氨磺必利、舒必利、或五氟利多。与此同时,按照强迫症的治疗方法,给予氟西汀,每天40mg,或更多。看来,也得长期服用几年或更久。
(注:精神分裂症与强迫症究竟怎样区分?我认为最重要的是要搞清楚:先有强迫症状呢,还是先有幻觉、妄想等精神病性症状?通过这些年、这么多临床病例的观察,我可以肯定地说:精神分裂症本身并不包括强迫症状。我看过很多国外的精神病学原著。在氯丙嗪上市(1952年)之前,随便哪一本书、哪一篇文章,都从来没有提到过精神分裂症病人有强迫症状表现;不信的话,可以查阅Krapelin、Blueler、或Schneider等人的著作。仅在开始应用氯丙嗪的1950年代之后,人们才发现精神分裂症病人有强迫症状的表现。西安的于清汉老教授,在生前曾为这个问题感到迷惑,写了几篇文章交给我,认为‘精神分裂症竟然会变成强迫症,令人不可思议’。实际上,这些病例都是氯丙嗪之类药物所引起的强迫症。它们的这种作用不太强列,所以例数不多。如今,氯氮平、利培酮等第二代抗精神病药这种诱发强迫症的作用比较强,引发的强迫症病例比比皆是、为人所共知。因此,应该可以作出这么一个结论:精神分裂症本身并不包括强迫症状;如果在病程中出现强迫症状,都是抗精神病药物所诱发。当然也有相反的可能:如果先有强迫症症状多年,后来出现了精神病性症状,如幻觉、妄想,而且够得上诊断标准的话,当然可以作出这么一个诊断:“强迫症患者,罹患了精神分裂症”。因为强迫症患者毕竟也有1%的可能罹患精神分裂症。)

作者: 昙花    时间: 11-3-9 09:43
谢谢皮特整理出这么多资料,学习了,你也辛苦了,非常感谢你,通过你的整理我可以看明白了,嘻嘻,谢谢你
作者: 星星的新娘    时间: 11-3-9 16:52
那焦虑症含急性惊恐是不是参照抑郁症啊
作者: 皮特2010    时间: 11-3-9 20:03
3# 星星的新娘

其实发病机理都一样的,
药物基本上是抗抑郁药,因为抗抑郁药同时治疗抑郁和焦虑
作者: ShellBabae    时间: 11-3-11 09:12
顶,谢谢皮特大哥!
作者: jet    时间: 12-11-13 15:34
关于第二代精神药物的使用,有很多医生有不同看法,也与许多文献结果不符。




欢迎光临 阳光工程心理网 (http://sunofus.org/bbs/) Powered by Discuz! X3.2