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标题: 《人格障碍》讲稿草稿 [打印本页]

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:46
标题: 《人格障碍》讲稿草稿
草稿将陆续刊出，下个星期三下午三点我将在湘雅三院医技楼四楼电教室讲授《临床精神病学》的《人格障碍》一节。精神病学教研室电话：0731-8618484。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:47
标题: 人格心理学的概念和基本命题
关于人格的定义甚多，这里定义为个体在不同情景下的反应的综合。人格心理学在历史上有过一些命题，早期的学者作出过一些极端的回答，现代的学者倾于中庸，不过争论仍然在继续。下面是一些常见的命题：
1，人格是遗传的还是后天造就的？
2，人格形成后（18岁后）是否可变？
3，人的潜意识和意识哪个更重要？
4，人生道路是命中注定的还是可以选择的？
5，决定人的行为的究竟是人格还是情景？
现代的学者对于这些命题没有极端的回答，但是不同的学者有一定的倾向性。
对于第一个问题，生物学派的精神科医生可能很看重遗传的作用，行为学派最不重视遗传，其他学派介于两者之间。
对于第二个问题，生物学派和精神分析学派都认为人格的变化幅度很小，行为学派和人本学派认为变化幅度很大。
对于第三个问题，精神分析学派很看重潜意识，认知学派看重意识，反对多谈潜意识。
对于第四个问题，行为和生物学派都不怎么相信自由意志，认为人生道路基本上是命中注定的，人本学派很重视自由意志。
对于第五个问题，人格心理学家都强调人格对行为的影响，社会心理学家看重环境的作用。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:48
什么是精神分析学派？精神分析学派的特征有三：
1，重视潜意识。
2，重视欲望。
3，重视移情。
我们必须把精神分析学派的一般观点同精神分析创始人的观点区别开来：
1，重视潜意识不等于说认为潜意识比意识大得多，不等于说心理治疗就一定是发掘潜意识。
2，重视欲望不等于提倡“泛性论”，人的欲望有很多，读读马斯洛的书就清楚了，性欲只是欲望的一种。
3，重视移情不等于重视亲子三角关系，童年的人际关系有亲子关系，与兄弟姐妹的关系，与同龄人的关系等。亲子三角关系只是童年人际关系的一种。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:49
两价性情感是人格障碍的温床。
——许又新

精神分析学派认为人格障碍的共同病因是养育者养育方式上的问题，养育者伤害了子女，子女就可能产生对养育者又爱又恨的矛盾情感（两价性情感），小孩子无法处理这种情感可以造成人格发育上的异常。遗憾的是，中国的许多教科书上居然说什么矛盾情感是精神分裂的特征性表现，这实在是让人费解。人格障碍患者的矛盾情感可以用生活经历来解释，这是与精神分裂患者的矛盾情感不同的地方，而且人格障碍要比精神分裂常见得多。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:51
介绍一个对人格障碍的简洁分类

精神分析师霍妮把“神经症人格”（相当于现在的人格障碍）分为三类：
疏远人：只要我远离别人我就是安全的。
反对人：只要我压制别人我就是安全的。
顺从人：只要我顺从别人我就是安全的。
以上三种做法都是对过度焦虑的防御，而焦虑一般来自于病态的养育方式。正常人能在上面这三种方式之间转换，人格障碍患者固着于某种方式，用这种刻板的做法去处理复杂的人生问题。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:54
人格障碍的诊断标准：
3，什么是人格障碍？
人格障碍（DSM-IV）
A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列二方面以上：
（l）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解释方式）；
（2）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；
（3）人际关系；
（4）冲动控制。
B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。
C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。
D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。
E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。
F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。
注意：诊断人格障碍必须年满18岁，12岁-17岁符合其他标准的可以诊断“人格偏离”！诊断人格障碍必须参考当地的风俗习惯！

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:55
4，人格障碍是否是一个医学问题？
问：医学上的疾病是什么意思？笔者的意见是人格障碍多数情况下不是医学问题。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 16:59
最适应生物—心理—社会医学模式的做法是多轴诊断。
下面介绍一个四轴互动模型：
轴一（精神疾病）轴二（人格和智力）
轴三（躯体情况）轴四（社会心理因素）
对任何一个病人都必须作出四轴评估并且讨论四个轴的关系。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:05
轴一和轴二的区别：

前者有明确的起始时间（精神分裂或者情感障碍）或者对智力，社交，语言有严重影响（孤独症）。后者是广泛存在并反映人际关系的问题。人格障碍对于轴一的诊断治疗有很大的影响。
比如人格健全的抑郁症患者对药物治疗敏感，合并人格障碍的患者对药物治疗往往有“抵抗”。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:08
6，人格障碍的分类，分级，信度，时点患病率
在任何一个年度，如果要求对不正常人格做出适当的分型，将使任何医生陷入极大的窘境。
————Schneider
分组：三分法（A奇特古怪组，B社交紊乱组，C焦虑恐惧组）。两分法（未成熟组，成熟组）。
分级：1，正常人。 2，人格特征突出。 3，简单人格障碍。 4，弥漫性人格障碍。
时点患病率：2—10%，中国理科大学生2.5%
批评意见：人格障碍诊断的信度很低，不同的医生在严重程度和类型上很难达成共识。
诊断人格障碍必须年满18岁，12-17可以诊断“人格偏离”，18岁以下的出现一些“未成熟组”人格的表现未必是异常的，而且小孩可塑性大，不说人格问题而是是行为习惯问题可能更为恰当。人格改变是指成年后由于严重应激，极度环境隔离，严重精神科神经科疾患或损伤后的继发表现，时间不少于两年。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:09
7，理解人格障碍的方法
  A，类型论
比如将人际关系走极端，长期愤怒，自我形象不稳定，药物滥用，自我中心，抑郁的病人归为“边缘人格”。

  B，特质论
人格特质理论将特质定义为个体所具有的神经特性，具有支配个人行为的能力，使得个人在变化的环境中给予一致的反应。
举例：
不考虑他人的看法（分裂）——————正常人——————很在乎他人的看法（回避）
人际关系过于疏远（A类）——————-正常人——————人际关系过于亲密（依赖）
自制力过强（强迫）—————————正常人——————自制力过弱（若干B类）
“反对人”（B类）—————————-正常人——————“顺从人”（回避，依赖）
  大多数人格特质同人的大多数生理指标一样，过高过低都是病态的。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:11
8，人格障碍病因：
  A，生物学因素：分裂型，边缘，回避有比较确切的生物因素，可以适当用药。
  B，心理发育影响：缺乏爱，被歧视，被忽略，要求过高，溺爱，不良榜样。
  C，学校教育不当：应试教育，歧视落后学生等。
  D，不良社会风气的影响。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:13
9，各论：
A类人格包括分裂人格和偏执人格，表现行为希奇古怪，脱离现实，与精神病有关。
分裂样人格障碍
301.20

A.与社交关系普遍脱离，在人际交流仍会表情有限，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4项以上：
（1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭之一员；
（2）几乎常常选择独自活动；
（3）简直很少兴趣与他人发生性行为；
（4）对很少活动感到乐趣；
（5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友；
（6）对于赞扬或批评都显得无所谓；
（7）显示情绪冷淡、或感情平淡。
B.并非发生于精神分裂症、其他精神病性障碍、或某种普遍性发育障碍，也不是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。
注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“分裂样人格障碍（病前）”。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:15
病因：
1，家庭年长成员中有类似情况，患者长期模仿即可形成人格障碍。
2，这是一种逃避伤害的方法。（疏远人）
3，遗传的影响也不可忽视。

治疗：
心理治疗为主。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:16
分裂型人格障碍
301.22

A.社交和人际关系方面的缺陷，与亲友在一起感到很不舒服，很少感情，而且还有认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为；起自早期成年时，前后过程多种多样，符合以下5项以上：.
　　（1）关系观念（未达关系妄想程度）；
　　（2）与其文化背景不相一致而却影响其行为的古怪想法或魔术思维（例如，迷信、特异功能、心灵感传、或“第六感觉”；在儿童或青少年，为怪异的幻想或沉湎整日的想法）；
　　（3）不寻常的幻觉体验，包括躯体幻觉。
　　（4）古怪思维与语言（例如，含糊的、琐碎的、隐喻的、过分推敲的、或刻板的）；
　　（5）猜疑或偏执反应；
　　（6）感情不适切或受限制；
（7）古怪、或特别的行为或外貌；
（8）除一级亲属外没有亲密或知心朋友；
（9）过分的社交焦虑，仅熟悉亲密程度并不减少，然而往往伴有偏执性的害怕感而不是错误地判断自己。
B．并非发生于精神分裂症、伴精神病性表现的心境障碍、其他精神病性障碍、或某种普遍性发育障碍。
注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“分裂型人格障碍（病前）”。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:17
病因：与分裂样人格相似，但遗传的成分更重。

治疗：抗精神病药物+心理治疗。

作者: 平一指 时间: 04-4-14 17:19
标题: 偏执型人格障碍
偏执型人格障碍
301.0

A.对他人的普遍的不信任和猜疑，把他们的动机解释为恶意，这种猜疑起自早期成年，前后过程多种多样，表现为以下4项以上：
（1）没有足够依据地猜疑他人在剥削、伤害、或欺骗他；
（2）沉湎于不公正地怀疑朋友或同事对他的忠诚和信任；
（3）勉强地信任他人，因为担心一些资料信息会被恶意地用来对付他自己；
（4）对常见的记号或事件会悟解出隐含的贬低或威胁性意义；
（5）持久地认为他人对之有恶意；即，对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容；
（6）感到他的人格或名誉受到打击，并且迅速作出愤怒反应或作出反击；
（7）对配偶或性对象的忠贞反复地表示猜疑，虽然没有证据。
B.并非发生于精神分裂症、伴精神病性表现的心境障碍、或其他精神病性障碍的病程之中，也不是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。
注：如在精神分裂症起病之前已符合此标准，可加上“病前”，例如“偏执型人格障碍（病前）”。

注意：偏执人格与分裂型人格有很大的重叠，世界卫生组织建议慎重使用“分裂型”人格这一诊断。

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:37
标题: 病因与治疗
病因：遗传，童年受虐史，对人敌意的“投射”。
治疗：关键在于建立信任关系，药物治疗无确切效果。

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:42
标题: 反社会人格障碍
反社会人格障碍
301.7

　　A.一直不顾或冒犯他人的权利，起自15岁以前，至少下例3项以上：
　　（1）不遵守有关法律行为的社会准则，表现为多次作出可遭拘捕的行动；
　　（2）欺诈，表现为为了个人利益或乐趣而多次说谎、应用假名、或诈骗他人；
　　（3）冲动性，或在事先不作计划；
　　（4）激惹和攻击性，表现为多次殴斗袭击；
　　（5）卤莽地不顾他人或自己的安全；
　　（6）一向不负责任，表现为多次不履行工作或经济义务；
　　（7）缺乏懊悔，表现为在伤人、虐待他人、或偷窃之后显得无所谓或作合理化的所谓辩解。
　　B.至少I8岁。
　　C.在I5岁前起病者有品行障碍的证据.
　　D.反社会行为并非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中。

病因：遗传，脑损害，环境。
治疗：一般在劳教所实施。

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:43
标题: 边缘（冲动）型人格障碍
边缘（冲动）型人格障碍
301.83

　　人际关系、自我形象、和感情的不稳定以及显著的冲动性；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列 5项以上：
（l）疯狂的努力以避免真正的或想象出来的遗弃。注：不包括第5项所指的自杀或自伤行为；
（2）一种不稳定的强烈的人际关系，其特点是从极端场想化到极端的贬低之间变来变去；
　　（3）身份障碍：对自我形象或自我感觉的显著和持久的不稳定变化；
　　（4）至少在二个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，浪费、性、药物滥用、卤莽的驾驶、狂吞滥饮。注：不包括第5项的自杀或自伤行为；
　　（5）反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或者自伤行对；
　　（6）由于显著的心境反应而情绪不移定（例如，心境恶劣强烈发作，激惹，既焦滤持续数小时，很少会超过几天）；
（7）长期的空虚感；
（8）不合适的强烈愤怒，或难以控制的发怒（例如：常发脾气、发怒、殴斗）；
（9）短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离性症状。

病因：童年受虐，混乱生活经历，与抑郁症有遗传上的关系。
治疗：心理+药物。

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:44
标题: 表演型人格障碍
表演型人格障碍
301.50

过分的情绪表达和招引他人注意；起自早期成年，前后过程多种多样，表现为下列5项以上：
（1）如自己木在人们注意的中心，便感到不舒服；
（2）与他人交往时的特点往往是带有不合适的性诱惑或挑拨性行为；
（3）表现出迅速变换而肤浅的表情；
（4）一直用躯体模样来吸引他人注意；
（5）说话拿腔拿调，使人有过分的印象而却没有什么内容；
（6）显示出自我戏剧化、舞台化、和过分夸大的表情；
（7）是易暗示的，即：容易被他人或环境所影响；
（8）与他人的关系看来比实际上更为亲切。

病因：童年缺乏关注或者关注过多，有潜在的自卑。
治疗：心理治疗

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:45
标题: 自恋型人格障碍
自恋型人格障碍
301.81

夸大（幻想或行为）、需要他人赞扬、并缺乏同感；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列5项以上：
（l）具有自我重要的夸大感（例，过分夸大成就和才能，在没有相应的成就时却盼望被认为是上乘）；
（2）沉湎于无限成功、权力、光辉、美丽、或理想爱情的幻想；
（3）认为自己是“特殊”的和独一无二的，只能被其他特殊的或高地位人们（或单位）所了解或共事；
（4）要求过分的赞扬；
（5）有一种荣誉感，即：不合理地期望特殊的优厚待遇或自动顺从他的期望；
（6）在人际关系上是剥削（占便宜），即：为了达到自己的目的而占有他人的利益；
（7）缺乏同感：不愿设身处地地认识或认同他人的感情和需求；
（8）往往妒忌他人，或认为他人都在妒忌自己；
（9）显示骄傲、傲慢的行为或态度。

病因：童年被忽略或者被过度关注。
治疗：精神分析为主

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:54
标题: 回避型人格障碍
回避型人格障碍
301.82

避免社交、无能感、和过分的否定评价；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4项以上：
　　（l）回避一些涉及较多人际交往接触的职业活动，因为害怕批评、遭到不赞成或拒绝；
　　（2）不愿意与人们打交道，除非某些所喜欢的人；
　　（3）很少与人发展亲密关系，因为害怕害羞或被取笑；
　　（4）沉湎于在社交场合正被批评或拒绝；
（5）不参加新的人际交往场合，因为有无能感；
（6）认为自己在社交方面报笨拙、个人没有什么吸引力，或比其他人差得多；
（7）异常地不愿意参与新活动，因为他们认为会因之难堪。
病因：童年羞辱体验和血清素功能低下
治疗：心理（自信训练多见）+药物

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:55
标题: 依赖型人格障碍
依赖型人格障碍
301.6

   因为其顺从和依附行为，过分需要被人照顾，而且又害怕离别；起自早期成年时，前年一过程多种多样，表现出下列5项以上：
   （1）如果没有他人的大量劝告或保证，便难以作出日常决定；
   （2）需要他人为其生活的大多数主要方面担当责任；
   （3）难以表示不同意别人的意见，因为害怕失去支持或赞成；
   （4）难以开始一项事业或从事依靠他自己的事情（因为缺乏判断或能力的自信心，而不是因为缺乏动机或精力）；
   （5）化了不少功夫才获得教养和支持以达到能自愿从事令人愉快事情的地步；
   （6）独处时感到不舒服或失助，因为十分害怕不会照料自己。
   （7）在一个亲密关系终结后迫切地寻求另一个作为支持和照料的依靠；
   （8）不现实地沉湎于害怕被人家遗弃以致只得自己照料自己
   病因：口欲期创伤，父母包办代替。
   治疗：心理治疗（自信训练多见）

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:55
标题: 强迫型人格障碍
强迫型人格障碍
301.4

不屑牺牲变通性、公开性、与效率，沉湎于追求有次序、十全十美、以及精神和人际关系都得到控制管理；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为以下4项以上：
（l）沉湎于追求细节、规则、列表、次序、结构、或日程，甚至活动的主要方面却被忽视；
（2）事情要完成得十全十美（例如，不能完成一桩事业，因为无法符合他自己十分严格的标准广
（3）过分地献身于工作，以至没有业余活动和朋友交往（并不是由于经济问题）；
（4）在有关道德或价值观等方面是十分谨慎小心、无可指摘、和不可变更的（并不是由于文化或宗教观念）；
（5）不会丢弃旧的或没有价值的东西，（甚至毫无感情纪念价值者）；
（6）不愿与其他人共同工作，除非他们屈从于他做事情的要求；
（7）对自己和对他人都采取非常吝啬节约的开支方式；似乎要把钱积蓄起来以防灾荒；
（8）显得僵硬固执。
病因：家教过于严格多见。
治疗：心理治疗

作者: 平一指 时间: 04-4-15 16:56
标题: 结束语：
大部分人格障碍是个体试图适应病态的家庭小环境而导致的对社会大环境的不适应。

作者: 绿草 时间: 04-4-15 19:35
好文章，谢谢！
还好，我每种都不够。

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