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标题: 难治性抑郁症的治疗选择 [打印本页]

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-19 12:44
标题: 难治性抑郁症的治疗选择
本帖最后由渴望宁静于 09-5-19 19:24 编辑

（转自《精神科特色治疗技术》，沈渔邨、崔玉华主编，科学技术文献出版社）

首先是“难治性抑郁症”的界定：符合DSM-IV重性抑郁发作诊断（包括单、双相抑郁），经三种以上不同类型抗抑郁药（TCA,MAOI，SSRI，双受体药物，非典型抗抑郁药物等）足够剂量、足够疗程治疗无效者，并排除误诊或复合诊断者，才能归为“难治性抑郁”一类。

难治性抑郁症的治疗选择是当前的研究热点之一，人们探讨了各种方法，包括以下几种选择。
１，治疗过程的考察：当一种抗抑郁药物疗效欠佳时，首先应当考虑用药剂量和疗程是否充分，病人是否按医嘱服药。如有条件监测血药浓度，对于TCAs（三环类抗抑郁药）治疗尤其有帮助。

２，换药：应首先考虑与既往用药作用机制不同的种类。如：若采用SSRIs（五羟色胺再摄取抑制剂）治疗无效，可首先考虑换用NE再摄取抑制剂，如麦普替林、去甲替林等；反之亦然。

３，两种抗抑郁药的合用：临床上常见有医生将两种抗抑郁药物合并用于一些单一用药治疗效果欠佳的病人。在此种合并用药中，应尽量避免将两种在药效动力学、作用机制上十分类似的药物合并应用，如合用两种三环类药物或两种SSRIs。比较可取的是将两种作用机制差异较大的药物合并使用，如TCAs＋SSRIs或三环类＋一种其他新型抗抑郁药。有些研究发现这种合并应用对某些难治性抑郁症有效。既往曾发现TCAs与MAOIs（合用对某些难治性抑郁有效，但最近已不再提倡这种合并，因为其不良反应大，安全性也很差。至于SSRIｓ与比较新的双受体药物（RIMAs，如万拉法新、米氮平等)的合用，尽管临床观察中发现其安全性没有重要问题，但联用后疗效是否有提高还未确认。

４，抗抑郁药合并锂盐：锂盐对于抑郁症的治疗有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使，因此与现有抗抑郁药物可能具有协同作用。不少临床经验证实，加用碳酸锂的确可以使相当一部分单用抗抑郁药治疗无效的病人获得满意的治疗效果。对于双相情感障碍病人加用碳酸锂尤为适当。碳酸锂的日剂量为９００－１２００ｍｇ，血浓度在０．６－０．８ｍEｑ／L较为适宜。值得一提的是，在治疗初始即合用碳酸锂和一种抗抑郁药并不一定能够增强疗效。加用锂盐后一般７－１４天可能出现疗效。

５，抗抑郁药合并抗精神病药物：抗精神病药物主要作用于DA系统，同时有可能由于对CYP４５０酶的影响与抗抑郁药物在药代动力学上产生交互作用，达到疗效上协同的效果。对于存在精神病性症状的抑郁症病人或精神分裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好，并可改善认知功能。常用药物有非典型（第二代）抗精神病药如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平，和舒必利等。

６，抗抑郁药合并甲状腺素制剂：一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下，加用甲状腺素T3或T4治疗可能有效。即使没有此种情况的病人加用甲状腺素也有可能提高抗抑郁药的疗效。最近采用更多的是T3的左旋异构体ｌｉｏｔｈｙｒｏｎｉｎｅ，每日２５－５０ｕｇ，给药７－１４日后有可能见效。机理不明。起效后应维持有效剂量至少2个月，之后以缓慢速度逐渐减量直至停用。

７，电休克治疗（MECT）：尽管人们对电休克治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症，它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电休克的疗效可达９０％，而且起效较快，尤其适用于存在严重自杀危险的病人。

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-19 13:45
本帖最后由渴望宁静于 09-5-19 19:26 编辑

2# a5711111

是的，我也几乎试过所有药物，因为我学医出身，主要靠咨询专业医生、自己看专业资料、参考病友经验加上自己摸索。其实我比较幸运，一般药物都还有效，耐受性也好（也是身体反复磨练的结果所以现在有点百毒不侵了，都感受不到太多副作用），只是以前不接受长期吃药，总是好了就停，使以后复发的药物选择更麻烦。现在摸索出对我目前控制抑郁较好的药物是拉莫三嗪＋瑞美隆（或怡诺思、喜普妙，后二者为五朵金花之一）组合，拉莫三嗪为主药（我本是抑郁为主的双相，多年来主动进行药物干预和心理干预的结果，躁狂几乎没有了。。）。

作者: 宝泉岭 时间: 09-5-19 14:26
很高兴看到宁静有起色。
我是马普替林+黛力新+喜普妙+丙戊酸钠+谷维素，好像太多了哈。
种类多，剂量也要够大。例如我每天吃喜普妙2粒。
我们共同进步。

作者: wzhp 时间: 09-5-19 15:17
有文献称非典型抗精神病药利培酮，喹硫平，奥氮平，阿立哌唑和SSRI类药物联用，对难治性抑郁有较好的疗效。在美国出现了5mg奥氮平加20mg氟西汀的复方制剂，专门用来治疗难治性抑郁。

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-19 15:24
4# 宝泉岭

多谢宝泉老师关心，很感动……我目前比较稳定，可能找对了合适的药物和剂量，你们的关心支持也对我帮助很大，再次感谢！也祝您越来越好，我们一起加油！

作者: 抑郁123 时间: 09-5-19 16:26
好羡慕大家哦

作者: kk660 时间: 09-5-19 17:02
我冬天怕冷不知道有没有缺少甲状腺素

作者: a88127 时间: 09-5-19 18:11
楼主签名档的美女好漂亮。有关抗抑郁药合并抗精神病药，据我的使用经验，只有奎硫平和奥氮平的效果比较好，而利培酮和阿立哌唑的效果和舒必利其实没什么差别，齐拉西酮、氯氮平和最近上市的芮达没有使用经验，不好评论，而奎硫平的副作用比较大，真正可取和肯定的只有奥氮平这一种药

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-19 22:48
8# kk660

建议最好到正规医院做下甲状腺素含量测试（T3,T4)，以排除甲状腺功能低下的情况，它的某些表现和抑郁症类似并互相加强

作者: 亲亲 时间: 09-5-20 20:15
9# a88127

我也感觉奎硫平副作用有点大。。。但是阿立哌唑让我视物模糊，根本没法接受。奥氮平不知能否替换。。

作者: 阳光灿烂-2011 时间: 09-5-20 20:37
也许！

作者: kk660 时间: 09-5-20 21:02
以前也是精神病要奋乃静氯氮平丙戊酸那还有什么啶醇+抗抑郁药也无效现在只有来士普只希望有奇迹就是给我一条新的生命

作者: a88127 时间: 09-5-20 21:09
楼主可否说说签名图的美女是哪个明星？

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-20 21:11
17# a88127

我不知道啊，是拷贝别人的图片。应该不是明星。

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-20 21:22
11# 亲亲

奥氮平确实不错，我用过，除了嗜睡之外基本没有感到副作用。现在用的最广、医生最推荐的就是它了。唯一缺点：太贵。建议亲亲试用。

作者: 渴望宁静 时间: 09-5-20 23:22
本帖最后由渴望宁静于 09-5-20 23:28 编辑

渴望宁静朋友，我有一个大胆但是比较初步的判断，就是每位抑郁患者总是能从五朵金花中找到适合自己的一朵金花，不知各位是否同意？
a5711111 发表于 09-5-20 20:22

是的，原则上是这样的，五朵金花就够用了。转贴几篇上海精神卫生中心颜文伟大夫的有关文章，供参考：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
《究竟用哪一种抗精神病药好？究竟用哪一种抗抑郁药好？》
（转自颜文伟大夫个人网站：http://wenweiyan.haodf.com）
发表时间：2008-12-25 发表者：颜文伟 (访问人次：4114)

在治疗精神分裂症时，我认为抗精神病药有的好些，有的差些。奥氮平或氯氮平（必须足量）的效果明显比利培酮、喹硫平、或齐拉西酮好；或许可以说是两个等量级！至于阿立哌唑，现在只用到每日30mg，谁也没有用过更大剂量，不敢说它的大剂量应用，能不能比得上奥氮平或氯氮平。（注：奥氮平是在氯氮平的分子结构基础上改造而成，所以副作用更小，但作用机制相同）

在治疗抑郁症时，与上述抗精神病药不同。我认为各种抗抑郁药，只要足量，疗效都差不多。关键是很多病人没有用足剂量。下面的列表，是我的个人临床体会，并没有实验数据，只能供大家参考。临床经验告诉我，2粒舍曲林（左洛复）才能顶得上1粒氟西汀（百优解），氟伏沙明（兰释）则要3粒。

至于国产与进口，有什么差别？国产仿制药品，由于化学成分与进口的完全相同，上市前都经过临床双盲对照试验、效果相当，所以不论在疗效、还是副反应，国产与进口，都是一样的。有的国产仿制药品的说明书与进口的不完全一样，并不是说，它们的疗效和适应证就不一样。例如，国产氟西汀的适应证那项，没有写‘强迫症’，因为当初申报时没有提出；实际上，它们治疗强迫症的功效与进口的完全相同。就像进口氟西汀（百优解）实际上完全能治疗‘社交性恐惧’，但是该药厂并没有像帕罗西汀（赛乐特）的药厂那样地向FDA申报而已。那么，为什么进口的药品那么贵，国产的那么便宜呢？由于当初国外药厂研制新药、往往花费了数十亿美金的缘故。实际上，不算人工，不算开发费用、不算宣传广告费用，只算药物原料和加工成型的话，每粒药片的成本都不会超过一、二元！甚至只有几角！

SSRI（选择性5羟色胺受体抑制剂）
      治疗抑郁症  治疗强迫症
      80% 20% 80%  20%
氟西汀 #1 #2 #2  #3-4
帕罗西汀 #1 #2 #2 #3-4
舍曲林 #2 #4 #4 #6…
西酞普兰 #1.5  #3 #3 #4…
氟伏沙明 #3 #5..  #6 #7…
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
《我是怎样治疗抑郁症的？》
（转自颜文伟大夫个人网站：http://wenweiyan.haodf.com/wenzhang/33019.htm）
发表时间：2008-12-25 发表者：颜文伟 (访问人次：4114)

我用的是最老牌的抗抑郁药—氟西汀，一般用国产的，因为价廉。我不相信什么药起效快。我认为，在同一位病人身上，氟西汀要2周才起效的话，换用其他药也是如此；换句话说，是依人而言，不是药的关系。一般说，25%的病人1周见效，50%在2周内见效，其余的要1月。全世界吃过氟西汀已有七千万人以上，所以比较可靠。能否见效，关键是剂量合适，有的人必需每日40mg，少了不可能见效。一般情况，我不为患者的失眠作特别处理，告诉他，不是失眠造成抑郁症，而是抑郁症导致失眠，请他不要担心，便可解决问题。如果实在不行，可以每晚加服米氮平，既有助入睡，又可以与氟西汀异曲同工地治疗抑郁；但是有时可能出现一些副反应。我往往让病人先试用半片（15mg）。一般说，是真正的抑郁症，不是抑郁的精神分裂症，都能这样治疗后，都能很快好转。当然，也有个别解决不了的（一般不超过5%），那么可以做几次MECT或rTMS。有人寄希望于换药，我看是白费力气！

   我要求病人能原剂量应用半年，希望他能在这辈子不再发作。否则，只能用药更久，以防复发。吃点没有什么副作用的药，免得再发抑郁症，总是合算的吧！

作者: wzhp 时间: 09-5-22 07:19
楼上的朋友，人家宁静是医学硕士，怎么不是专业人士，只不过不是精神病学专业而已。

作者: jenny1982 时间: 09-5-27 18:03
23# 渴望宁静

支持宁静斑竹，大家急需这方面的知识，不知道为何有些人就私人问题而语气不善。

作者: a88127 时间: 09-5-27 22:19
看过颜文伟的一些专业述著，感觉这老儿的观点太主观，就像一件事情，不是一就是二，没有其他的余地。举个例子，很多作者报道非典型抗精神病药会导致药源性强迫症状，他就认为强迫症的治疗不能用非典型抗精神病药，但是现实许多报道已经证明了SSRI合并非典型抗精神病药比单独用SSRI要好。再举个例子：抑郁症的治疗和NE和5-HT有关，舒必利没有增强这两种递质的作用，他就认为舒必利没有抗抑郁作用，难道舒必利就不能通过其他的途径起抗抑郁作用？事实上大多数医生都认为舒必利有较弱的抗抑郁作用。所以建议大家颜文伟的观点看看就好，自己也要分析，对的纳为己用，错的就要避免。

作者: 阳光灿烂-2011 时间: 09-5-27 22:55
哦 25# a88127
绝对赞成！太主观太武断好像就知道那么一点在那一点里面转来转去！

他好像就知道无羟色胺的传递不足导致抑郁和强迫其实无羟色胺的分泌部足到底是因是果还没有搞清楚或者只是一个点而已！通过作用他来影响别的！

主要问题对生理学了解不多那个时候的大学生光天天搞文化大革命了！

还有达体朗的作用机制跟SSIR 作用机制恰恰相反但是他确实有抗抑郁抗焦虑的作用那么这个怎么来解释！

理论上来说所有的抗抑郁药物的作用机制都是一样的！但是人体的神经系统就跟一个螺丝帽是的还有大有小用个大的螺丝刀抓不住用个小的螺丝刀套不上所以只能找个适合的螺丝刀了啊！但是螺丝刀拧螺丝的方法理论都是一样的啊！

看了颜文伟的文章让我觉得作为一个专业精神科医生还有这么无知的！太无知了！

作者: 阳光灿烂-2011 时间: 09-5-27 23:05
SSIR类药物增加无羟色胺的传递如果用上抗精神药物能阻断一些无羟色胺的传递！会削弱抗抑郁效果！按道理来讲是这个认为的！但是阻断5-HT2 能起到抗焦虑的效果！而且米氮平就是阻断一些无羟色胺的药物那么的话米氮平也会导致抑郁和强迫吗？而达体朗的作用机制就更奇特了！那按他的解释方法就更没法解释了！
估计颜文伟还不知道什么叫激动什么叫拮抗吧！

抗精神药物只能奥氮平和五氟利多！那么思瑞康人家就不用活了！用奥氮平打天下用五氟利多包天下奥氮平的作用机制主要是对无羟色胺的拮抗和对多巴胺的平衡功能而五氟利多只是对多巴胺的拮抗功能你用奥氮平的时候疗效好但是你用五氟利多不一定会很好的！一切都那么主观！不是一就是二！

其实在别的科可以一是一二是二但是在神经科绝对不是一是一二是二！如果是那样的话大家就都不用那么一个个去试药了一个个去换药了！

作者: 阳光灿烂-2011 时间: 09-5-27 23:07
这就是中国的精神科医生悲哀啊！绝对是个悲哀！医生的悲哀！患者的悲哀！

作者: 亲亲 时间: 09-5-28 20:22
宁静姐姐不要生气。。。。

作者: truemanyun 时间: 09-5-31 12:36
心病终究还要心来医。

作者: DDESTE12 时间: 09-8-1 16:18
话说我得的就是倒霉的难治性抑郁,中度的,但是很难治!!

联合用药,我试过瑞美隆+舒思喜普妙+碳酸锂喜普妙+舒必利喜普妙+安拿氛尼还吃了赛了特左洛复

都无法治愈我的抑郁症

作者: zangma 时间: 11-4-5 19:07

作者: wbszxiao 时间: 11-4-5 19:08
我支持！！！！！！！！

我希望认识更多更多的同样的患者！！。。

谈谈我们的经验，，505000789QQ 请注明

作者: hailunlovec 时间: 11-4-7 17:02
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作者: 多年抑郁 时间: 11-5-24 10:52
我是难治性抑郁，现在用的组合是20毫克百优解，225毫克的文拉法辛，45毫克的米氮平，半颗氯硝西泮，1/4颗奥氮平。药有点多，感觉药费负担重，但不这样吃不行，症状控制不住，烦人！渴望楼主指点！

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