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标题: 妄想的界定与分类 [打印本页]

作者: woodmqf 时间: 09-1-30 19:17
标题: 妄想的界定与分类

妄想的界定与分类

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妄想是精神分裂症的常见症状，分类很复杂，在疾病诊断中有时很易与其它一些症状相混淆，因些正确地鉴别其分类，确定妄想的种类显得尤为重要，现分述如下。
典型的妄想有三个特征，缺一不可：
1．妄想是一种坚信或确信.
妄想不接受事实和理性的纠正，可说是不可动摇和不可纠正的。
妄想的这个特征是普遍公认的。例如，DSM-III写道：“不论几乎所有的其他人相信什么，也不论毫无疑问的和昭然若揭的证明或证据指向反面”，妄想始终为病人所“坚信”。
也许有人会问，历史上有不少人首次提出某种学说或理论时遭到几乎所有其他人的反对，但历史终于作出了公正的裁判，个别人的观点是正确的，难道在当时可以说这个别人的观点是妄想吗？确实，在极少的场合下，我们会碰到很难确定究竟是否妄想的案例，但如果结合第二个特征来考虑，问题往往迎刃而解。例如，哥白尼和伽利略坚信地球绕日运行而不是相反，这种信念完全不涉及自我，因而根本与妄想无关。
曾有这样一个病例：病人是某大学的一位学生，他自称发明了提炼石油的新方法，由于省去了传统提炼方法中的某些步骤，工艺大为简化。他撰写了厚厚一本著作，里面旁征博引，有许多公式和图表，外行人读起来看不出有什么荒谬和错误的地方。开始是由教研室和院系专家审阅，都认为行不通。后来经病人反复申诉，由学校领导出面邀请校内外许多专家组织鉴定委员会进行科学评定，结果还是一致认为行不通。
专家们在指出了若干重大错误的同时也肯定了病人（作为一名大学生）广博的知识、钻研精神和为国家创造财富的善良愿望，并鼓励病人改正错误进一步钻研。病人完全拒绝专家委员会的意见，认为那是“压制新生力量”。精神科医生抱着同情和理解的态度与病人晤谈时，发现病人很高傲，似乎他已经成了世界第一流的发明家和科学家。病人估算出，用他的方法炼油每年可以为国家节省许多钱。他“决定”，用这笔钱办一个图书馆和一个研究所，由他任所长和馆长，还以他的名字设立奖学金，在学校里给他树立一个铜像等。谈起专家们的意见时，病人完全回避，只字不提人家的意见，而只有气愤。
医生耐心地告诉病人，他的愤怒是可以理解的，但愤怒并无助于解决问题。相反，病人需要的是冷静、思考和采取有效行动去克服“压制新生力量”的专家势力。遗憾的是，病人完全听不进去。几个月以后，病人逐渐出现了确定的被害妄想。最后一次晤谈中，病人已经不谈他的“发明”，甚至连问及他的著作时，他也“忘记”放在什么地方了。可见，关于提炼石油的“发明”只不过是体现自我价值的一个临时的外壳，而一旦自我价值在被害妄想中得到了体现时，著作对于病人便没有意义了。诚如Jaspers所说，妄想总是直接涉及“经验现实”（empiricalreality）的。对于有关宗教的妄想和所谓形而上学的妄想，也应该作如是观。如果一个人已经超越了世俗的追求，妄想也就不会发生了。
2．妄想是自我卷入的。
E．Bleuler（1924年）写道：“妄想是自我中心的，它对病人的人格有着切身的重要性。”DSM－III写道：“妄想是一种错误的个人信念……” A． Clare（ 1980年）说：“妄想是自我卷入的，它饱含着个人极为重要的感受。” F．J．Vingoe（1981年）认为，妄想是“信念的个人化”，即“妄想的内容与个人的需要，恐惧或安全等密切相关”。所有这些不同的措词实际上说的都是同一件事情。
实际上，妄想的核心判断总是包含着“我”。例如，“我伟大”，“我有罪”，“我的配偶与某人有暧昧关系”，“人们在迫害我”，“人们咳嗽吐痰都是针对着我”，“某人钟情于我”，等等。反过来说，在各式各样的思维障碍中，不论其推理判断的内容和形式如何，只要信念不涉及自我，说它是妄想便不能得到精神病学界的公认。
3．妄想是个人独特的。
这就是说，妄想是某一个人所独有的信念，而不是任何集体所共有的信念。DSM-III写道：“这种信念是通常不被病人的文化群或亚文化群的其他成员所接受的。”妄想的这一特征使它区别于宗教、迷信、巫术以及一切不为局外人接受的某一文化群或亚文化群的信念。正是由于每一个正常人的头脑里都浸透了所属文化的价值观，妄想是容易为人们所辨认的。对于典型的妄想的诊断，学术观点十分分歧的精神科医生之间有很高的一致性，根源就在于此。
综合上述三个特征，可以将妄想定义为：妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。
不完全符合上述定义的情况有不典型的妄想和各种近似的现象。下面就三个特征分别加以讨论。
关于第一个特征
Jaspers说，“只有在意识清晰的情况下才能正当地谈论妄想”。这话有道理，因为在知觉不清晰和思维过程紊乱的情况下，所谓妄想是否真正不接受事实和理性的纠正，是难于确定的。并且，意识障碍照例持续时间短暂，而短暂的信念很难说是妄想。
那么，一般地说，一种确信要持续多久才能正当地视之为妄想呢？看来，至少持续一星期，这个时间标准是大多数精神科医生可以接受的。对于短暂的信念，如果要用妄想一词，最好加上定语，如“短暂即逝的”。
J．S. Strauss（1969年）发现，在 119例住院病人中，“可疑妄想”病人将近“确定妄想”病人的一半。他指出，可疑妄想具有至少下列三者之一：①对公认的现实歪曲得不太严重；②环境情况使人难于确定歪曲究竟有多大的程度；③病人持怀疑态度。
可疑妄想常见于典型妄想的早期和缓解期，但也可以独立地出现，后者主要的内容是疑病、嫉妒或被害，通常见于人格不健全的人。夸大或钟情内容的妄想往往一出现就表现为确信并且相当荒唐。某个女病人国庆***（大概是1956年）回家对丈夫说，赫鲁晓夫向她招手。丈夫以为她是开玩笑，病人却很严肃地对丈夫说，此事干真万确，并且请丈夫不要声张，一定要保密。另一青年未婚女病人看电视时说，某男播音员对她有意，病人说此话时表现很害羞的样子。家属还以为病人是信口胡说，谁知从此以后病人一直坚信那位男播音员爱上了她。病人写了很多封信给该播音员，她什么电视节目也不看，唯独看那位播音员的“新闻联播”，看时还细声说话，似在与播音员对话。病人坚信，那位播音员的表情和播讲内容都是专门说给她听的，也只有她才理解其中的特殊用意。
是否采取行动，跟病人是否确信并不是一回事。强迫症病人常常把他们的强迫观念当作真有其事而采取相应行动，他们的座右铭是“不怕一万，就怕万一”，但实际上并无确信。相反，精神分裂症病人对妄想淡然处之是常见的。有些病人不仅没有行动，甚至根本不主动提及，人家问起来也没有什么情感反应，然而病人始终坚信不疑。法国精神病学家Claud称之为冷性妄想（delirefroid）。
强迫观念向妄想转变的事实已为临床观察所反复确定，例如N．Gittleson（196年）。这种转变通常发生在强迫观念持续10年以上，且转变也是缓慢的。诚如A.lewis（1936年）所说，使我们感到惊异的，与其说是强迫观念转变为妄想，毋宁说是这种转变为什么如此少见（据文献，不到全部强迫症病例的5％）。这个道理恐怕只能在强迫人格的特殊结构和强迫症的特殊心理机制里去找。
躁狂或抑郁状态常有不典型的妄想，一方面是观念内容对公认的现实歪曲得不太严重，另一方面是病人并不坚信，可以接受医生的影响，也不十分固定。当然也可有典型的妄想。
类妄想性幻想（delusion－like fantasy）的特点是，病人并不真正相信，内容带有浓厚的想像色彩，表现形式明显受制约于病前人格、生活经历和当时的处境，尤其是周围人的态度。这些特点在歇斯底里最为突出。
关于第二个特征
涉及宗教、迷信和形而上学的时候，主要从两方面考虑：①同一亚文化群的人们的可接受性：可接受性愈低，妄想的可能性愈大；②当事人所坚持的究竟是“教义”还是“教主”（个人的权力、地位和名利等）：如果所坚持的实际上是他个人的教主地位，而他宣讲的教义允许人们有不同的理解或解释，甚至任意加以修改，则妄想的可能性大。
如果内容不涉及自我，则不能视之为妄想。PSE举“英格兰的海岸在融化”作为“幻想性妄想”的例子，是不恰当的。
关于第三个特征
这主要有两种情况，一是所谓二联性精神病（folie a deux）以及更为罕见的多联性精神病（folie a plusieurs），另一是所谓亚文化性妄想。
实际上这只是一个问题，即妄想和超价观念的区别问题。
为了避免鉴别上的困难和提高症状评定的一致性，最方便的办法是把超价观念一般地看做是妄想，这实际上是许多英美作者的做法，例如PSE和《牛津精神病学教科书入本书作者不同意这种方便法门，主张将超价观念明确区别于妄想。关于超价观念，请阅读本书症状选编的有关部分。此处只提一点，妄想总是个人独特的信念，凡是两个或更多的人共有的信念，即具有社会可接受性（ social acceptability）或约定的真实性（ consensualvalidity）的信念都不是妄想而只可能是超价观念。
典型的妄想是一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信，它不接受事实和理性的纠正。
继发性妄想是在已有的精神障碍的背景上发展起来的妄想。常见的继发性妄想有：
①先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。
②先有心情障碍，如抑郁状态出现的自罪妄想，躁狂状态出现的夸大妄想。
③先有内感不适，然后出现疑病妄想。
④先有意识障碍，在意识障碍逐渐恢复过程中发展了妄想。
⑤先有记忆障碍，尤其是近记忆削弱，如记不得自己的东西放在什么地方，到处寻找找不到或已经丢失，记不得自己的存款数或丢失了钞票，病人便认为是别人偷窃了或故意跟他作对。
⑥轻度或中等痴呆病人由于推理判断的缺陷而产生一套妄想性解释。
⑦继夸大妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸大妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。
典型的原发妄想是在精神相对正常（至少还没有任何明显精神症状）时出现的妄想，照例突然发生，很快便形成妄想性确信。比较公认的原发性妄想有：①K．Schneider所确切描述的妄想知觉；②妄想心情或妄想气氛；③所谓突发妄想，K．Conrad用apophanous形容这种妄想，K．Wernicke则称之为自生性观念（autochthous idea）。请参看 K.Jaspers（1963年）。
与异己体验直接相联系的妄想一般被视为原发性妄想，但按Jaspers的观点，对异己体验的妄想性解释是继发性的。这种区别在临床实践上没有什么意义。
钟情妄想，非血统妄想和变形妄想（不是疑病妄想，因为病人并不认为身体有病）几乎都是原发性的，因为这些内容很荒诞，没有什么根据，在病人看来也不需要任何根据，同时妄想与病人的其他心理活动和症状之间没有任何发生上的联系。
通常，妄想可以按内容分为下列几类：
（1）被害妄想。
这是最常见的。被视为加害于病人的方式多种多样：背后议论诽谤和造谣，跟踪监视，用非人道的方式拿病人做实验或“考验”他，食物、饮水甚至空气里放毒，用各种现代科学设备，如窃听器、录音录像机，向病人发出辐射，用特制的仪器控制病人的大脑、思想甚至性冲动等等。迫害者可以是个别的人，也可以是一个庞大的组织。N．Cameron（195年）提出的偏执性假社团（paranoidpseudocommunity）概念是有解释力的。所谓假社团，是病人用妄想编造出来的，它由许多真实的人和想像出来的人组成，他们联合起来对付病人。假社团的形成标志着病人的妄想已经到了充分发展阶段，妄想的基本内容已经固定，妄想的各种成分已经组织起来。
（2）夸大妄想。
聪明才智、美貌、体力、金钱、名誉地位、权势等都可以是夸大的内容。轻躁狂病人的夸大多带有不大严肃认真的性质，很难说病人是否坚信，即使是妄想，内容还是现实的。精神分裂症的夸大妄想可以十分荒诞，如有一位病人声称他制造了好几个太阳、器质性脑疾病的夸大妄想内容一般比较简单，随着疾病的发展更是渐趋单调。
（3）抑郁性妄想。
这一类妄想都包含自我贬值的基本内容，病人都有心情低落。包括自罪妄想、疑病妄想、虚无妄想、贫穷妄想等。
（4）与性爱相联系的妄想，如嫉妒妄想、钟情妄想等。
（5）变形妄想。
病人并不认为身体有病，而是认为身体发生了奇异的改变，如变成了野兽、异性的身体、妖精之类。通常并没有附体观念。
（6）其他。不能归到上述五类的各种内容。如非血统妄想（多有夸大性质）、动物寄生妄想（如，有一条蛇钻进了身体；体表有许多小虫寄生）、附体妄想等。
有几种比较特殊的情况需略加说明。
J．Capgras（1923年，转引自 Enoch andTrethowan，1979年）描述的所谓“易人错觉”是一个使人误解的名词，因为实际上是妄想。病人承认，假冒者和他的亲人确实长得一模一样，一般人都看不出来，可见并无知觉障碍。最好叫做冒充者妄想。有些病人甚至认为，冒充者有奇异的改变自己外形的本领，可以冒充多种不同的人物。这类妄想属于被害性质。
Clerambault(1942年，转引自同上书）所描述的色情精神病不同于一般的钟情妄想，后者只是精神分裂症的一个症状，而Clerambault强调他所描述的是一种纯粹的形式。通常是中年处女，她确信某一地位比她高得多的男人爱上了她，并且是男方首先作出明确的表示，还有进一步的行动。病人的描写和小说里令人感动的爱情故事一样。病人知道对方已有妻子，她知道对方由于爱上了她而十分痛苦。作为回报，她也决心始终不渝地爱对方，海枯石烂永不变心。除了男方根本不认识病人也没有任何交往外，病人所说的一切都合情合理。与此相反，某精神分裂症女病人认为电视屏幕上的某男播音员爱上了她，播讲的内容都别有含义，只有她能理解，她还可以跟屏幕上的人交流感情。这种情况任何正常人一听就知道是荒诞的，不可能的。
病态的嫉妒指病人和配偶经常因没有根据的推测而发生冲突，严重妨碍了双方的正常生活和工作，病人采用多种方法考验和侦察配偶，但始终承认还没有确定的证据。这种情况女性显著多于男性，而嫉妒妄想则男性显著多于女性。因此，尽管实际上不大容易区别，但两者性质不同。前者与人格密切相联系，可以理解，后者不可理解，是疾病过程的产物，最常见的是精神分裂症、慢性酒精中毒等。
少数妄想病人住院后似乎已经完全恢复，其实病人仍秘密地保留着他的妄想信念，但病人懂得说出来就会被视为病态，因而守口如瓶，在生活和待人接物中也不表现出来。文献中称此为人格的纵性分裂，病人似乎分成了两半，一半是妄想，一半是普通人的常识。按社会标准看来，可以说病已经好了。对于这种病人，我们应该尊重他的信念，不要苛求。
最后还要提一下类妄想性幻想。这种情况见之于歇斯底里和人格障碍，与处境和一定的人格相联系，是可以理解的。内容可以是单一的被害性质，也可夹杂有自命不凡的夸大内容或者某人钟情于她的内容。特点是内容带有满足愿望或给困境以解释的性质，病人并无坚信，内容随周围人的态度和暗示而变化。例如，病人认为她其所以被监禁（这是事实）是有人嫉妒而加害于她，但她相信不久将得大白于天下，因为公安局的某同志和某同志等是富于正义感的，他们必将战胜邪恶，尤其是某同志年轻英俊，很有才干，对她很有好感，暗地里给她巨大的支持和温暖，云云。类妄想性幻想与幻想性谎言之间没有截然分界线，实际上，对于强烈地倾向于幻想的人来说，幻想世界和真实世界之间的分界线是相当模糊的．而谎言要一一拆穿有时实际上不大可能。另一个特点是，听者愈是感兴趣，病人说得愈多，而听者公开表示不信时病人便不再说了。这表明，病人所说的内容与其说是内心确信的自然流露，毋宁说是引人注意的一种手段。
幻想性谎言可理解为手段之目的化。一般人说谎只是一种手段，目的是得到同情，骗取金钱、荣誉等。幻想性谎言者在说谎过程之中得到精神上的满足，他们为说谎而说谎。尽管周围人并不相信，他们仍然照常说谎，这就可以理解了。一位武侠小说作者（他在解放前发表过流传很广的武侠小说，内容荒奇怪诞，充满幻想性内容）60年代初因脑血管病住入神经科，因病人说话总是与事实不符，例如早点他吃两个馒头，医生问他吃了多少，他不是说三个或四个，就是说一个或没有吃，遂请精神科会诊。会诊发现病人有典型幻想性谎言。他的夫人与他共同生活数十年，对他十分了解。据他夫人视，他说十句话，如果你相信其中的一句，都很可能会上当受骗。这位武侠小说作者显然生活在幻想之中自得其乐他稿费收入甚丰，全部交给夫人，生活听从夫人安排

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