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标题: 非典型难治性抑郁症请进 [打印本页]

作者: hzzyp8683 时间: 08-11-16 11:55
标题: 非典型难治性抑郁症请进
　　顽固性抑郁　如果某种SSRI药物不能奏效,可改用另一种SSRI,但改用其他不同类型的抗抑郁药(例如万拉法新,丁氨苯丙酮)可能效果更好.对于试用其他抗抑郁药无效的顽固性抑郁,大剂量的反苯环丙胺(口服20~30mg,每日2次)往往能发挥独特疗效；应在对MAOI应用有经验的医生指导下应用.电休克是治疗药物无效的顽固性抑郁的最好办法.在顽固性病例的治疗过程中,对患者以及其他相关人等给予心理支持,必须予以重视.
               　　增量(复合)用药法得到普遍应用.让甲状腺指数不大正常(例如,甲状腺刺激激素基数高,TRH刺激试验的TSH反应增强)的女性每日服用碘塞罗宁(liothyronine)25~50μg,可以提高三环类抗抑郁药的治疗效果.但这种办法对彻底的单相型障碍无效.复合应用锂-抗抑郁药对有情感增盛气质(进取心强,野心勃勃,追逐名利)或双相障碍家族史的抑郁症患者更为稳妥.其他用药方法包括：合用血清素能药物(如平均剂量的SSRI)和有去甲肾上腺素能作用的抗抑郁药(如去甲丙咪嗪50~75mg/d)；应用大剂量万拉法新,它兼有上述两种特性；合用镇静性三环类抗抑郁药(如睡前服用阿米替林75~100mg)和MAOI(如清晨服用苯乙肼30~45mg)；以及合用MAOI和激动剂(如右苯丙胺,哌醋甲酯).后两种用药方法只能由治疗心境障碍的专业人员采用,否则不能保证安全和疗效.吲哚洛尔(pindolol)是一种β肾上腺素阻滞剂,据信可以通过5-HT1A作用增强SSRI和尼法唑酮的作用；这种实验范例并不能保证得到积极结果.
               　　住院　由持久的自杀观念(尤其是缺乏家庭支持时),木僵,激越-妄想型抑郁以及躯体虚弱或合并严重心血管疾病的患者需要住院治疗,而且常需予以电休克治疗.妊娠期有严重自杀,激越或迟滞性抑郁表现的患者,以电休克治疗效果最佳.6~10次电休克治疗往往能取得戏剧性的疗效,且可挽救生命.对于无须急诊治疗的精神病性抑郁患者,可以给予最大治疗剂量的万拉法新或杂环类抗抑郁药(如去甲替林),持续3~6周；必要时,可添加抗精神病药物(如分2或3次口服或肌注氨砜噻吨可达20mg/d).为了避免迟发型运动障碍的风险,医生应该给予最低治疗剂量的抗精神病药,并尽快停药.非典型的抗精神病药(如利培酮4~8mg/d,奥兰扎平可达10mg/d)相对风险较小,因而使用日益普遍.抗抑郁药和电休克疗法治愈的住院病人,为防止复发,一般应继续门诊应用抗抑郁药6~12个月(50岁以上的患者可持续达2年).
               　　维持治疗　不太频繁的抑郁复发可按单次发作进行治疗.但80%的患者会复发抑郁,因此必须予以长期(甚至终生)的抗抑郁药治疗.剂量往往根据心境水平和不良反应进行调整；对大多数患者来说,维持足量的治疗剂量,是防止复发的最佳办法.没有确切证据表明抗抑郁药有致畸胎作用.患有严重抑郁的妊娠女性需维持治疗时,可以采用抗抑郁药,但应在妇产科医生的严密监测下用药.
               　　有双相障碍家族史的患者应观察有无轻躁狂表现；对这种病人,维持用碳酸锂有同样功效.在维持治疗中还难免复发,因此患者至少应该每2~3个月就诊一次.
               　　心理治疗　针对抑郁症的支持疗法和心理教育,在强化药物疗效方面往往很有用处.短程个别心理治疗(以人际关系为主)或认知-行为疗法(个别或集体形式均可)对于抑郁症状有所缓解的病例,有一定疗效.以抗抑郁药治疗时,当药物控制了忧郁体征后,再施以心理治疗作用最佳.通过提供支持和指导,改变阻止调适的认知扭曲,鼓励患者逐步重建社会或职业身份,这些疗法有助于改进患者的应对技能,提高药物疗效.夫妇治疗可有助消除夫妻关系紧张和不和.除非患者在许多功能领域有长期的人际冲突,或者短程治疗对患者无效时,才需长期心理治疗.

作者: axia 时间: 08-11-16 12:05
我吃SSRIS类药效果都不佳

作者: hzzyp8683 时间: 08-11-16 12:15
我也是，可国内没有。香港有，国内新的吗录呗胺却不行。

作者: hzzyp8683 时间: 08-11-29 23:13
标题: 　　抗抑郁药　
　　抗抑郁药　选择性5-羟色胺(血清素)再摄取抑制剂(SSRI)包括氟西汀,舍曲林,帕罗西汀,氟伏草胺(表189-6).

　　下述规律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁药影响5-羟色胺(5-HT)系统的具体机制.突触前5-HT阻滞导致更多的5-HT去刺激大量的突触后5-HT受体.5-HT1 受体的兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用.5-HT2 受体的兴奋引起焦虑不安,失眠和性功能障碍,受体阻滞则有减轻抑郁的效用.5-HT3 受体兴奋伴有恶心和头痛,阻滞会缓解恶心症状.

　　通过在突触前阻止5-HT的再摄取,SSRI最后可导向更有效的中枢5-HT功能.它们缺乏抗胆碱能,抗肾上腺和心脏传导效应.尽管SSRI对5-HT系统有选择性,但它们对不同的5-HT受体没有特异性.因此,5-HT1 兴奋有抗抑郁和抗焦虑作用,而5-HT2 和5-HT3 兴奋只有普通SSRI的不良反应,如恶心,焦虑,失眠,头痛,坐立不安和性功能障碍.因此,SSRI似乎很矛盾,兼有缓解和引发焦虑两种作用.在最初几个月里,特别是应用氟西汀时,可发生厌食；体重下降对超重和贪食症患者不无益处.镇静作用极小甚至根本不存在,但有些患者在治疗的最初几周内白天也会昏昏欲睡.3%~4%的患者会出现激越,这时必须停药.极少数情况下有静坐不能表现(是否因为多巴胺活动微弱？)最普遍的不良反应关乎性功能(如性欲减退,难于达到性高潮),约有1/3以上的患者出现相关症状.部分患者为缓解抑郁可以接受这些不良反应,但1/10的患者请求改用其他品种的抗抑郁药.其他不良反应还有腹泻和头痛.药物的相互作用并不常见.SSRI超量没有危险,治疗剂量变化幅度很大,应用相对方便,几乎无调整剂量的必要(氟伏草胺除外).这些药物的成功应用使得患者广泛认同以抗抑郁药物治疗抑郁症.

　　在其他杂环类抗抑郁药无效的与抑郁相关的病症中,包括心境恶劣,非典型抑郁,季节性抑郁,强迫症,社交恐怖,贪食症,经前期综合征以及可能的边缘性人格障碍,也必须应用SSRI.

　　尼法唑酮主要阻滞5-HT2 受体,还可抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取.有抗抑郁和抗焦虑效果,但不会影响性功能.由于尼法唑酮还阻滞5-HT3 受体,所以患者也不会有恶心症状.和大多数抗抑郁药不同,尼法唑酮不会抑制REM睡眠,保证充分睡眠.但是,长期应用特非那定或阿司咪唑可导致严重心率失常.

　　曲唑酮是一种和尼法唑酮有关的抗抑郁药,它阻滞5-HT2 受体,但它不能抑制突触前5-HT的再摄取.可导致阴茎异常勃起(比例为0.1%),应用尼法唑酮尚未有此报道.和尼法唑酮不同,曲唑酮是一种α1 -去甲肾上腺能阻滞剂,会引起体位性低血压.会引起过度镇静,因此它用于抗抑郁的剂量(＞400mg/d)存在上限.最普遍的用途是小剂量应用曲唑酮(50~100mg睡前)以消减SSRI引起的失眠.

　　米他扎品阻滞α2 -肾上腺素自动受体以及5-HT2 ,5-HT3 受体.引起的作用是5-HT功能更有效,而没有性功能障碍和恶心的不适.对心脏功能也没有不良反应,与药物代谢肝酶只有极小的相互作用,除开因H1 (组胺)调谐引起的镇静与体重增加以外,患者对米他扎品的耐受性普遍良好.

　　在1990年以前,杂环类抗抑郁药是治疗抑郁症的常规用药,包括三环类(叔胺阿米替林和米帕明和它们的仲胺代谢物去甲替林和去甲咪嗪),修饰三环类和四环类抗抑郁药.这些药物主要在短期内通过阻滞突触间隙内的再摄取,使去甲肾上腺素和5-HT得以增加.长期应用可以向下调节突触后膜上的β1 -肾上腺素受体,这可能是它们发挥抗抑郁效应最常规的机制.和SSRI一样,杂环类抗抑郁药对65%的临床抑郁症患者有效.尽管统计数据相等,但许多医生相信这些药物在治疗忧郁症以及住院的抑郁症患者时比SSRI有独到之处.

　　杂环类抗抑郁药的大多数不良反应源自它们的毒蕈碱阻滞作用和α1 -抗肾上腺素作用.因此大多数杂环类药不适于有心脏病的患者应用.即使很小的剂量也可引起心动过速和心脏传导功能的奎尼丁样效应.去甲咪嗪可诱发严重的儿童心率不齐.杂环类抗抑郁药可导致体位性低血压,因此骨质疏松症,皮层动脉硬化和缺血性心脏病患者禁用.其他常见的不良反应还有视力模糊,口干,心动过速,便秘和排尿困难(仲胺类三环抗抑郁药的不良反应最小).镇静是否应该算一种不良反应,应视病人是否需要促进睡眠而定,它主要来源于5-HT2 和组胺受体的阻滞作用.有些患者出现体重过度增加.除开阿莫沙平以外,杂环类抗抑郁药几乎没有对多巴胺(D2 )受体的阻滞作用.HCA引起的行为毒性症状(兴奋,意识模糊,幻觉或过度镇静)尤易发生于有器质性脑病的老年患者.所有的杂环类抗抑郁药,特别是马普替林和氯丙咪嗪,可以降低抽搐的阈值.

　　万拉法新和三环类抗抑郁药一样,兼有5-HT和去甲肾上腺素的作用机制,但它的不良反应症状较轻,和SSRI差不多；在治疗的最初2周内,出现的主要问题是恶心.当药量缓步增加时(每日递增37.5mg),特别是采用缓释形式时,患者对该药的耐受性良好.万拉法新偶尔起效快于其他抗抑郁药(＜1周).用量＞225mg/d时约有3%~5%的患者出现舒张压上升,因此有必要观察血压.万拉法新和SSRI相比,有不少长处：对有严重或顽固性抑郁的患者疗效更好；蛋白结合率不高,和肝脏代谢药物的酶几无交互作用,因而复方用药时风险很小.

　　丁氨苯丙酮(bupropion)对5-HT系统没有影响.它可对儿茶酚胺能,多巴胺能和去甲肾上腺能的作用产生有利影响,具体作用机制目前尚不明确.丁氨苯丙酮相对而言不受双相抑郁症的环性影响.它可帮助兼有注意缺陷活动亢进障碍的抑郁症患者,可卡因依赖以及意图戒烟的人.丁氨苯丙酮虽然不会损及心血管系统,但它可引起抽搐(药量＞450mg/d时0.4%的患者发生抽搐)；贪食症患者的风险更高.它不会引起性功能减退,与其他药物合用时交互作用也很小.常见的不良反应之一是激越,但应用缓释丁氨苯丙酮时激越反应可显著减少,这就使它易于耐受.

　　单胺氧化酶抑制剂(MAOI)抑制三种生物胺---去甲肾上腺素,多巴胺,5-HT和其他苯乙胺类的氧化脱胺.MAOI对正常心境没有或只有很小影响,尽管反苯环丙胺有一些直接的苯丙胺样作用,但一般而言,MAOI滥用不会有危险.它们的主要价值在于,当其他抗抑郁药技穷时,它们可以发挥作用.非典型抑郁症也须应用MAOI.

　　在美国作为抗抑郁药市售的MAOI(如苯乙肼,反苯环丙胺)作为不可逆非选择性的药物,如果患者同时服用含有酪胺或多巴胺的药品或食物,会引起高血压危象.因为熟的乳酪中含有大量酪胺成分,所以这种反应叫做"乳酪反应".选择性,可逆性较强的MAOI(如吗氯贝胺和倍氟沙酮等MAO-A抑制剂)在美国尚无供应,它们相对而言没有引发乳酪反应的风险.

　　为了防止MAOI引起的高血压危象,要告诉患者禁止服用拟交感药物(包括盐酸苯丙醇胺和右美沙芬,许多鼻减充血剂和止咳成药中都有这些成分),利血平,哌替啶,麦芽啤酒,意大利chianti酒,雪莉酒,甜酒以及含有酪胺或多巴胺的过熟食物(如香蕉,蚕豆,酵母提取物,罐装无花果,葡萄干,酸奶,乳酪,酸奶油,酱油,腌青鱼,鱼子酱,肝及过嫩的肉)也不可使用.

　　高血压危象主要表现为严重的搏动样头痛；血压可高达240/140mmHg.患者应随身携带25mg氯丙嗪片剂,一出现这种反应,就应口服1~2片,同时尽快前往最近的急诊处就诊.尽管对高血压危象有时也采用舌下尼莫地平含片,但氯丙嗪更安全,能使患者恢复。

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