| 什么是抗抑郁治疗的全程治疗策略? |
| 发布日期： 2008-6-20 17:28:14 |
| 过去医生在治疗抑郁症时，特别是在门诊的情况下，只要病人自己认为已经好转了，大部分的症状消失了，尽管还有一些残留的症状，例如，失眠，还感觉无兴趣，懒得动等就认为是治疗已经好转，“有效”。虽然，对有些病人来说，还不能上班，如果是已退休的老人，还不能操持家务，还不能像病前那样参加社会上的一些活动，也就是说，还有社会功能的减低，也觉得差不多了，只要“注意点”，先不减药就行了。 这种过去的治疗目标称“获得有效”，如果在这个阶段进行抑郁量表(汉米尔顿抑郁量表)测查的话，减分率在50％以上或50％。 目前的观点认为：有效或者说好转，仅仅是个基础，急性期治疗的目标应该是痊愈，或者称“临床痊愈”。 痊愈的指标是：抑郁症状完全消失、没有残留症状。病人要恢复到与病前一样的生活功能、社会功能，如进行工作，家务劳动，回归社会，参加社会上的过去经常参加的一些活动。这时再进行汉米尔顿抑郁量表测查的得分应该是恢复到正常水平，即小于或等于7分(有的研究者以10分为标准)。 为什么定出这个痊愈的标准呢?因为，如果在急性期，在治疗结束时，仅仅获得好转(有效)，而未能达到痊愈的话，带来的潜在性的问题有： (1)病人并没有完全解脱痛苦，只是痛苦减轻而已。 (2)病人的生活并没有恢复到病前水平，仍无法工作、无法料理家务，社会功能的恢复十分困难，依靠病人自己去努力是办不到的，是强人所难。 (3)由于未获得痊愈，症状会很快复燃或复发，带来了治疗的困难，反复的复燃，会造成慢性化，会成为难治性抑郁症。 (4)治疗上的困难，带来病人对治疗丧失信心，会到其他诊疗单位，再次或多次地进行检查、诊治，带来医疗上的经济损失，增加了许多负担。 (5)抑郁症的久治不愈会引起躯体的其他疾病或者使原来的躯体疾病加重，如高血压病，心、脑血管病、糖尿病等等，由于这些疾病的问题，又带来了许多各类的问题和不良预后…… (6)抑郁症的好好坏坏，给照料病人的家属产生了许多的心理负担、体力上的消耗，甚至也会产生焦虑、抑郁、失眠等症状，使得家庭中的融洽、和谐的气氛，受到很大的影响。 总之，最主要的还是病人未获得痊愈，痛苦未完全解脱，还会经常的病情反复(复燃)而导致病程延长，治疗困难，成为难治性抑郁症，所以，在急性期一定要争取获得痊愈的疗效。 急性期有多长呢? 一般来说，是3个月，从治疗开始，如果服用三环类药物治疗，第一周是逐渐加药治疗的时间，第2周末，症状才开始好转，渐渐地好起来，1个月后会明显好转，第2个月才会症状消失，这是比较顺利的情况，过去常常再巩固1个月，也就是说服药3个月结束，就认为好了，许多病人就会停止门诊治疗，觉得已经好了，就像患感冒似的，好了就行了，也不用再看病了，就是在目前服用SSRI、SNRI等类的药也是3个月，大多数病人就好了，有的已经痊愈了。 但是，抑郁症，抑郁发作，是个复发率很高的慢性病。如果仅仅服药3个月，虽然表面上好了，但是不久就会复燃、复发，因此，我们把前3个月称急性期。 如果在急性期之中，药物治疗从第4周时，一点都不见效的话，最多再等2周(6周)就应该加大剂量，一般来说，许多药的治疗效果与时间，与剂量都有一定的相关的关系，时间长，疗效会增加，剂量大，疗效也会增加，这就是足疗程、足剂量的要求。只有达到了足疗程和足剂量，也就是6～8周，已是较大剂量。如果此时仍无效，就应该改用其他药物治疗，或者加上其他药物联合治疗。 当然，从改用药物治疗之后，观察治疗的效果，从时间上看，就要从头开始，但是从疗效上看，有时与前一阶段的治疗效果也会有重叠、相加作用，换药的方法详见难治性抑郁症的治疗。 在急性期之后的6个月，也就是说在从第4个月至第9个月这段时间里，必须维持服药，这段时期称巩固治疗期，这6个月里，所用的药，原则上是原来治疗好转(或痊愈)所用的药不变，而且其剂量也不变。例如：某病人的抑郁症是服用文拉法辛150mg／d，获得痊愈的，那么从第4个月起巩固治疗时，还维持原来的剂量150mg／d，但是如果由于其他原因，如药物的价格太贵，不能承受；服药有不良反应等原因，换药也还是可以的，那么就要换用其他的相适应的药物，剂量也要大致相当，不可减药太快使巩固治疗期的剂量太小，否则还会复燃或复发。 在巩固治疗期的复燃、复发风险最大。多数病人，特别是老年病人，会在这段时间内(1年内复发率80％)复燃或复发，特别是在6个月内停药者，复发危险最大，因此，坚持原药、原剂量巩固治疗是非常重要的。 急性期3个月，巩固期6个月(即从第4个月至第9个月)，第三期称维持期(维持治疗期)。 维持期需要多长时间呢? 维持期的目的是预防复发，什么时候会复发呢?如果让我确切地，明确地说的话，我只能说：“不知道!”如果让我估计一下，我可以告诉您：一部分病人的复发与季节有关系，在秋天将临时，或者说一整个秋天，那么秋风扫落叶的秋凉，悲凉的气氛，会使人感到凄苦、悲哀，会苦上心头。这就是愁绪，情绪的低落。不是有的人也会在阴雨绵绵时，还会产生阴云密布在心头之情绪吗!所以秋季里最好不要减药、不要停药；另一部分病人在生活中会遇到一些坎坷，而老年人在退休之后，生活事件当中十有八九都是不愉快的，负性事件，都会带来心情的不快，那么在这些时候也不要改变药物治疗方案，如果感到心情明显不好，还应该找医生加些药才对；有的病人会无原因感到疲乏、无力、失眠、食欲下降，首先要去检查一下，是不是有躯体疾病了，如果没有躯体疾病的话，要想到是抑郁症复发的早期症状，要立刻找医生加药，千万不要耽误。 目前有个大致的规定，中国抑郁症防治指南小组规定：维持期药物治疗：如果是第一次发作(首次发作，过去没得过抑郁症)：维持期3～4个月，也就是说，从急性期治疗，巩固期治疗，到维持期治疗，加起来是一年或再多一些。 如果是2次发作(过去有过发病的病史，不过只复发过一次)的话，要维持治疗3～5年。 如果是2次发作以上(即过去有过2次复发的病史)者：要长期治疗，所谓长期是几年呢?不言而喻就是终生服药，但如果已经巩固5～7、8年者，我看也还是可以减药来维持治疗，甚至可以停药的，我认为不必像治疗糖尿病那样终生服药，但是，一定要密切观察复发的早期征象，及时恢复治疗。 所以，对不同的抑郁症病人来说，维持期治疗的时间也是不固定的，除此之外，还要根据病人的病情轻、重等具体情况决定。 |
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