10步减药法 - 阳光工程心理网

概括来说，减药要采取先快后慢，小剂量长期观察的方法。例如在前2-4周内减量到最低维持量或最低维持量的一半。减药过程中可能会出现一过性的撤药反应，一般一周后可缓解。最近有医生提出“10步减药法”，即每次减少药物总剂量的1/10，每次减药间隔2-4周，半年到一年之内将药物减完，可很大程度上减少药物戒断和病情复发。如果出现抑郁症状复发的表现，及时恢复原治疗。此外，如何逐渐减停药物还与具体药物的药理学特性有关，例如帕罗西汀半衰期相对较短（24小时），停药时容易出现撤药反应，如果实在无法耐受，可换为半衰期较长的抗抑郁药如氟西汀（4-6天），可减少撤药反应。具体该服多大量，多久减量，该减多少，还需要在医生的指导下进行。

由于认识到并非所有精神障碍患者都需要终身服药，近年来精神病学界越来越关注减药问题，特别是抗精神病药物的减药问题。本文总结了一些经验和理论论文，并对个案研究进行分析，以期对这一课题提供指导。

最近的研究发现，较慢的减量（超过几个月或更长时间）与较快的减量相比，与较低的复发率相关。案例研究表明，减量的过程与精神病症状的沉淀或加重相关，而较慢的减少过程可能会使这种影响最小化。这可能是因为较快的减少会造成更大的平衡紊乱，引发精神病症状，无论是直接的戒断症状，还是非精神病性戒断症状（如失眠）的后果——尽管并非所有患者都会经历戒断症状。这表明，较小的剂量减少，特别是较低剂量，非常缓慢地进行，可能会使精神病症状风险最小化。

几十年来，长期“维持”抗精神病药物治疗一直是被诊断为精神分裂症和精神病患者的公认标准。然而，对于长期精神病患者，减少和/或停止抗精神病药的使用越来越受到重视。[1▪,2▪,3▪▪]，世界各地就此课题进行了数项大规模随机对照试验，并围绕这一课题组建了一个大型国际研究人员联盟（TAPER）[1▪,4].对减少和停药的重视是由于认识到这类药物的严重不良反应，许多患者由于不愉快的主观影响而希望减少用药，实际上通过减少剂量长期可改善他们的功能，而且许多临床医生已经将此纳入他们的实践。[2▪,3▪▪,5,6▪▪].

2020年对全球精神分裂症治疗指南的系统性审查发现，目前大多数建议无限期维持治疗，不建议对多发性精神分裂患者停用抗精神病药物。[7].另一方面，指导方针往往随着时间的推移而从"不建议"减少或停止治疗"一般精神分裂症"和首发精神分裂症状，转变为"部分建议"。[7].所有较新的准则都认可了抗精神病药物剂量减少战略[7]一些指南暗示即使在多发性精神病的情况下，也可以在1～2年后停止治疗。例如，英国的NICE精神分裂症治疗后续发作的精神病指南建议临床医生“告知服务使用者，如果他们在接下来的1～2年内停止药物治疗，有很高的复发风险”，“如果停止抗精神病药物治疗，逐步进行并定期监测复发的迹象和症状”，以及“在停止抗精神疾病药物治疗后，继续监测复发的痕迹和症状至少2年”。[8].’

这些指南中关于维持治疗的建议来自停药研究，在停药研究中，已停用抗精神病药物的患者被随机安排维持或停用抗的精神病药物，其后对复发进行1～2年的监测，发现停药组的复发率较高[9,10▪].然而，这些研究受到批评，因为它们涉及停药组迅速减少抗精神病药物的用量（大多是突然减少或在数周内减少）。[11]意味着戒断现象可能会增加停药组的表观复发率。[1▪,2▪,10▪,12]. 他们还面临随访周期有限的问题，对症状评分的关注范围狭窄，而对结果的关注可能对患者更重要。[1▪].因此，使用抗精神病药物维持治疗的预防复发特性可能被这些研究中采用的方法人为夸大，一项研究表明，虽然与维持治疗相比，停用或减少抗精神病药后的复发风险最初有所增加，但从长期来看，风险均等，最初随机分配到减少方案的人的社会功能有所改善。[6▪▪].

众所周知，逐步减少苯二氮卓类精神药物的用量比更快地减少用量的效果更好。[20]，这一原则也越来越多地被接受为其他类精神药物[21,22,23▪,24].同时，人们认识到，长期停用抗精神病药物的方式可能对复发率有一定影响。[2▪,25▪▪,26▪,27,28].人们普遍认为，突然停止长期服用抗精神病药物可能会导致最严重的复发。[9,29▪]从日常临床实践中可以明显看出。更慢地停用抗精神病药物可能会降低复发的风险[25▪▪].

过快停用抗精神病药物可能引起戒断效应，这可能包括精神病症状本身，或可能导致真正的复发（通常称为戒断相关复发），这可能是其他戒断效应（如失眠、焦虑或激动）的后果。[10▪,25▪▪].没有潜在精神障碍的人在突然停用抗精神病药或相关的多巴胺拮抗剂后，可能出现精神病症状，包括精神分裂症的基本症状，这些药物的起始原因不是精神健康状况（如恶心或哺乳困难），这表明抗精神病药物的戒断症状可能包括精神病症状[10▪,25▪▪,30▪].在对精神病患者进行的抗精神病药物停药试验中，在突然或快速停药后不久出现的复发聚集性[25▪▪,29▪]，相比之下，在疾病的自然史中，复发随时间的分布更为均匀[25▪▪,31]与停药对症状发生或复发的影响一致。

一项荟萃分析证明了缩小率的作用，该分析发现，缩小率越低，总体复发率越低（表1) [26▪].这与一项较早的荟萃分析一致，该分析发现，更渐进地减少剂量比更快速地减少剂量的复发率更低[29▪].一项更新的荟萃分析发现，有证据表明复发风险与缩短周期之间存在反向梯度:突然停药（2.42相对风险）；1～10周缩短（2.28相对风险）；10周以上缩短（1.02相对风险）。[28].这一观点也得到了一项分析的支持，该分析发现，停用口服帕利匹酮的患者的复发率比停用库存帕利匹膦的患者高5倍，即使是在有足够时间将库存帕利吡酮冲出时进行观察。[27,32]-表示戒毒率（两者唯一差异）是决定整体复发率的关键因素[16].但是，相对逐步减少治疗的研究仍然表明，在中短期内，与维持治疗相比，复发率增加。[33,34]这可能表明，一些人将在削减期间或之后经历其基本病情的真正复发，而并非所有人都将受到撤出效应的影响，或可能表明这些削减不够渐进。

找到抗精神病药物的最低必要剂量可能不像找到患者可能有精神病症状的阈值那么简单。[3▪▪]但可能涉及找到一种降低速率，该速率要么不会引起明显的不稳定，要么在患者的情况中引起可忍受的不稳定程度。可忍受的不稳定程度可能取决于患者的病情性质、所涉及的风险程度以及可获得的社会支持[9].

这表明，如果患者在减少抗精神病药物剂量后出现精神症状，这不应自动得出他们需要长期服用更高剂量的结论，而是他们可能只是需要更渐进地减少剂量——即减少剂量，和/或以更大的间隔时间减少剂量。