Dr Ghaemi：相比于SRIs等新型抗抑郁药，较老的TCAs及MAOIs与躁狂的关联性更强。观察性研究显示，老药诱发比例为25%-50%，而SRIs为10%-30%。SRIs中，帕罗西汀相关研究最多，且诱发急性躁狂的风险最低。安非他酮也被证实风险较低。此外，对于双相Ⅱ型患者而言，抗抑郁药引发躁狂的风险仅为Ⅰ型的一半或更低。
争议2：抗抑郁药会引发快速循环吗？
Dr Ghaemi：曾有三项重复随机研究显示，抗抑郁药可引起快速循环：2项关于TCAs（上世纪七十年代）及我所在小组所开展的SRIs研究。我们未发表的研究再次证明了这一关联：将存在快速循环特征的BD患者随机分为两组，一组接受1年抗抑郁药治疗，一组不接受抗抑郁药治疗，发现治疗组患者比对照组的抑郁症发作次数更多。其临床意义在于，约1/4的BD患者因抗抑郁药治疗而加重了病情，引起了更多心境事件的发作。
Dr Ghaemi：我认为这类药物对于长期预防BD的效果言过其实了。许多相关研究的患者在开始研究前，就「选择」了会对抗精神病药应答。1年左右的预防研究中，多数复发出现于头6个月或更早；在我看来，这表明复发同属于研究开始前的那次急性心境发作，而非一次新的发作。如果急性躁狂发作患者接受抗精神病药治疗，数月后缓解后停药，然后又经过数月患者躁狂再次发作——那么这次发作是一次新的发作，还是与之前属于同一次？
Dr Strakowski：以我个人的经验，锂盐是所有BD患者的首选。然而不幸的是，许多患者无法耐受它的有效血药浓度——而在耐受者中，又有相当部分患者无应答，因而需要换药。然而，作为替代药物的抗惊厥剂及抗精神病药，均无可靠证据显示其具有长期心境稳定作用。对于个体患者，在试药过程中仔细监测症状，以寻找到耐受性最好、且可长期减少情绪发作的药物是至关重要的。
Dr Ghaemi：部分专家对双相Ⅰ型与Ⅱ型的区别进行了大量讨论，认为抗抑郁药对前者无效，而对后者有效且安全。我对某些双相Ⅱ型患者可能从低剂量抗抑郁药中获益的观点持开放态度，特别是短期治疗；但我并不认为它们对多数双相患者有效——即使是Ⅱ型患者。然而，如果是非常轻微的双相Ⅱ型障碍，仅偶尔出现轻躁狂发作，那么患者可能从某些低剂量抗抑郁药中获益。
Dr Strakowski：双相Ⅱ型障碍的诊断是精神科临床实践中最困难的部分之一：轻躁狂发作不易直接观察到，诊断几乎完全依赖于患者的自我报告。患有慢性抑郁的个体很可能将情绪的涨落不恰当地描述为「心境波动」，因而被误诊为双相Ⅱ型障碍。这些患者当然可以从抗抑郁药中获益。
Dr Strakowski：Ghaemi博士说中了区别二者的两个关键点，这也是我在鉴别诊断时的关注点。第一，BD遗传度更高，因此若无任何精神疾病家族史，更可能为BPD；第二，BPD属于一种人格障碍，直到青春期晚期/成年早期才能确认，若经确认则基本持续存在；而BD相反，为偶发性，在发作间歇期功能改善，这是鉴别时最为有力的区别。
Dr Ghaemi：显而易见，二者均存在。这一问题的实际是：实际存在却未诊断为BD，与并不存在却误诊为BD，哪个更占上风？多项研究已发现，BD主要面临的问题是诊断不足，漏诊比例约为30%-40%，而误诊率约为13%。然而，BD的误诊与漏诊存在很大的不确定性，相似情况常见于精神科其他疾病或躯体疾病，如DSM-5重性抑郁障碍的kappa值仅为0.3——意味着超过50%的诊断均为错误诊断，这显然是不可靠的。
Dr Strakowski：我的预测是，全球各地均有各种原因导致过度诊断为BD的亚人群，但正如Ghaemi博士指出，证据显示漏诊的情况更为普遍。某些证据表明，患者常经历多次就医，花费长达7年时间，方可被正确诊断为BD。
Dr Strakowski：DSM-5的诊断架构具有三个重要意义：①指导治疗；②指导预后；③指导研究。DSM-5体系作为广泛应用的工具，诊断结构的改动理应非常罕见，只有证据表明需更改时才应发生。然而，混合状态的定义却在证据稀少的情况下频繁改动，我认为并无充分信息可判断最后的改动是否真的有助于医疗与研究。我希望有足够长的时间来检验这一改变。
争议8：ADHD与BD可否鉴别？BD与ADHD共病时兴奋剂的作用是什么？
Dr Ghaemi：与BPD相似，BD与ADHD的相似点在于症状（注意力不集中），而区别在于遗传学及病程。若存在BD遗传因素及反复心境发作，则应诊断为BD而不是ADHD。
Dr Strakowski：ADHD与BD的情绪发作有许多相似症状，包括注意力不集中、冲动。然而，ADHD患者的心境症状通常不会上升到心境事件发作特别是躁狂综合征的程度。此外根据定义，ADHD的发作时间为12岁以前（DSM-5），而BD在青春期前并无完整表现；ADHD为持续性，BD为发作性。最后，正如Ghaemi博士所说，BD的遗传度更高——心境障碍家族史的有无也可帮助区分二者。因此通过仔细的评估，我们是可以确定BD患者是否共病ADHD的。以我的临床经验，我发现成人ADHD存在过度诊断，主要由于忽视了发病的年龄。