治疗学
商品名
·Elavil
仿制药
·有
药物类别
·三环类抗抑郁药(TCA)
·5- HT与去甲肾上腺素再摄取抑制剂
常用治疗适应证（粗体字表示已被FDA批准）
·抑郁障碍
·内源性抑郁障碍
·神经性疼痛／慢性疼痛
·纤维肌痛
·头痛
·腰背痛／颈痛
·焦虑
·失眠
·治疗抵抗性抑郁
作用机制
·增强5羟色胺和去甲肾上腺素神经递质系统的作用
·阻断对5-羟色胺再摄取泵(5-羟色胺转运体)来增强5-羟色胺的传递
·阻断去甲肾上腺素再摄取泵（去甲肾上腺素转运体）来增强去甲肾上腺素的传递
·假设性认为能使5-HT1A受体和β受体脱敏
·由于多巴胺是通过额叶皮质的去甲肾上腺素的再吸收达到灭活，而此处严重缺乏多巴胺转运蛋白，阿米替林可以增加该部位的多巴胺神经递质
起效时间
·在治疗失眠或焦虑症时起效较迅速
·而治疗抑郁障碍时起效常延迟2～4周
·如果治疗抑郁障碍在6～8周仍无效，可能需要增加剂量或可能无效
如果有效
·抑郁障碍治疗的目标是目前症状的完全缓解和将来复发或复燃的预防
·慢性疼痛状态，如；神经性疼痛，纤维肌痛、头痛、腰背痛及颈痛的治疗目标是尽可能地减少症状，尤其是和其他治疗联合使用
·抑郁障碍的治疗大都能减轻甚至消除症状，但在停药后可能复发而并未痊愈
·慢性疼痛，如神经性疼痛、纤维肌痛、头痛、腰背痛和颈痛的治疗可以减轻症状，很少会完全消除现有的症状，停药后可能复发而并非痊愈
·持续治疗直到所有症状获得缓解
·对首次发病的抑郁障碍，在症状获得缓解后应持续治疗至少1年
·对第2次或反复发作的抑郁障碍，治疗时间尚无明确期限，应更长期地治疗
·对于焦虑或慢性疼痛状态，如：神经性疼痛、纤维肌痛、头痛、腰背痛及颈痛的治疗也许需要无限期，对此类疾病的长期治疗研究尚无系统证据
如果无效
·许多抑郁障碍患者只是某些症状获得改善，而其他症状仍持续存在，特别是失眠、疲劳和注意力集中困难等
·一些抑郁障碍患者可能无效，称之为治疗抵抗或难治性病例
·应考虑加大剂量，转换另一种药物或加用一种合适的增效药物
·考虑心理治疗
·考虑有无其他诊断问题或共病情况（如内科疾病、物质滥用等）
·一些患者似乎缺乏疗效的一致性，原因可能与本身属双相障碍或被激活有关，需停用抗抑郁药和转换为一种心境稳定剂
对于部分有效或难治性患者，最佳的增效策略
·锂盐、丁螺坏酮、甲状腺激素（对抑郁）
·如在专业人员仔细监测下，少数难治性病例（如慢性疼痛），可加用加巴喷丁、硫加宾或其他抗惊厥药
应该做的化验检查
·由于三环和四环类抗抑郁药常引起体重增加，开始治疗前，测量所有患者体重，确定患者是否已经超重(BMI 25. 0～29.9)或肥胖(BMI≥30)
·如果患者在治疗前已经体重超重，治疗前考虑患者是否已患有糖尿病前期(空腹血糖100～125 mg/dl)、糖尿病（空腹血糖>126mg/dl）或血脂异常（总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降），治疗应包括提供营养和体重控制、身体括动指导、戒烟和药物治疗等
·治疗中监测体重与BMI
·如果患者治疗后体重增加超过基线体重的5%，考虑评估糖尿病前期、糖尿病或血脂异常的存在可能，或考虑更换另一种抗抑郁药物
·心电图对某些特殊患者是有用的（如；那些有QTc间期延长的个人或家族史的患者、心律失常、近期心肌梗死、失代偿性心力衰竭或正在使用可使QTc间期延长的药物，如：某些抗心律失常药、哌迷清、硫利达嗪、奠西沙星，司帕沙星等）
·处于电解质紊乱（如正接受透析治疗）的患者应在治疗前和治疗中定期检查血K+、血Mg2+浓度
不良反应
药物导致不良反应的机制
·抗胆碱能作用可解释镇静、口干、便秘和视物模糊等不良反应
·抗组胺作用可解释镇静、体重增加等不良反应
·α1肾上腺素受体的阻断可解释头晕、镇静和低血压症状
·心律失常和癫痫发作，特别在过量使用时，可能与离子通道阻滞有关
值得注意的不良反应
·视物模糊、便秘、尿滞留、食欲增加、口千、恶心、腹泻、心痛、口中异味和体重增加
·疲倦、虚弱、眩晕、镇静作用、头痛、焦虑、神经质、烦乱不安
·性功能障碍（阳瘘、性欲改变）
·出汗、出疹、瘙痒
危及生命或危险的不良反应
·麻痹性肠梗阻、体温过高(TCAs+抗胆碱能剂)
·降低癫痫的阈值以及罕见的癫痫
·直立性低血压、突然死亡、心律失常、心动过速
·QTc间期延长
·肝功能衰竭、锥体外系症状
·眼内压升高
·罕见的可诱发躁狂
·罕见的自杀观念和行为（自杀性的）的激活作用
体重增加
·常见
·多数人会发生，且多数增加显著
·可以增加食欲和产生嗜糖癖
镇静作用
·常见
·很多人会发生，且多数人表现明显
·长期使用可能会增加镇静作用的耐受
如何处理不良反应
·观察
·降低剂量
·更换另一种SSRI或新的抗抑郁药
处理不良反应，最佳的加药策略
·增效剂的使用并不能使很多不良反应得到改善
剂量和用法
常用剂量范围
·50～150mg/d
剂型
·胶囊25mg、50mg、100mg
用法
·开始时每晚睡前25mg，每3～7天增加25mg
·一天75mg，分次服用，增加至150mg/d,最大剂量300mg/d
使用注意事项
·如果单独给药，通常睡前给，因为该药具有镇静作用
·考虑该药镇静作用，如果分次服用，最大的剂量在睡前服用
·如果患者经历噩梦，应分次服用，并且睡前不要给较大剂量
·治疗慢性疼痛的患者只需要低剂量
·如无法耐受焦虑、失眠、激越、静坐不能或在因加药及停药时有激活症状时，应考虑双相障碍激发的可能性，可转换为一种心境稳定剂或一种非典型抗精神病药
过量
·可能致死；中枢抑制、抽搐、心律失常、严重低血压、脑电图改变、昏迷
长期使用
·安全
成瘾性
·无
如何停药
·逐渐减量以避免撤药症状发生
·即便逐渐减量，仍可在开始2周内出现撤药症状
·多数患者可在3天内减少50%的药量，再经3天减去余下50%的药量，然后停药
·如在停药中出现明显撇药症状，可适当加大剂量来缓解症状，然后再更缓慢地撤药
药代动力学
·由CYP450 2D6和1A2代谢
·血浆半衰期10～28小时
·通过CYP450 1A2由甲基化作用代谢成活性代谢物去甲替林，其主要作用是去甲肾上腺素的再吸收抑制剂
药物相互作用
·与曲马朵合用增加癫痫的发作风险
·与抗胆碱能药合用可引起麻痹性肠梗阻或高热
·氟西汀、帕罗西汀、安非他酮、度洛西汀和其他CYP450 2D6酶抑制剂可能增加TCA的血药浓度
·氟伏沙明是一种CYP450 1A2酶抑制剂，可减少阿米替林的去甲基化产生的去甲替林，使阿米替林血药浓度升高
·西眯替丁可能增加血浆TCAs浓度，引起抗胆碱能症状
·吩噻嗪类或氟哌睫醇可升高TCA的血药浓度
·可能影响抗高血压药的作用；可能抑制可乐定的降压作用
·与拟交感神经药合用时可增强交感神经作用
·哌甲酯可抑制TCAs的代谢
·患者治疗中出现激括和激越症状时，特别是紧接着转换或加用抗抑郁药后出现时，可能意味着双相状态的诱发，特别是双相Ⅱ型混合兴奋躁动时可伴自杀观念，可予加用锂盐，一种心境稳定剂或一种非典型抗精神病药，和（或）停阿米替林
其他警告和注意事项
·在停用阿米替林2周内都应谨慎加用或开始其他抗抑郁药治疗
·通常阿米替林不应与单胺氧化酶抑制剂合用，包括在停用单胺氧化酶抑制剂14天内，在停用阿米替林2周内也不要使用MAOI
·慎用于有癫痫发作史、尿潴留、闭角型青光眼、甲状腺功能亢进史患者
· TCAs可使QTc间期延长，特别是中毒剂量时，中毒不仅与过量服用有关，还与合并用药对CYP450 2D6酶的抑制有关，可能引起心室尖端扭转型心律失常，甚至猝死
·TCAs应慎用于心动过缓人群或正服用可能引起心动过缓药物的患者（如β受体阻断剂、钙离子通道阻滞剂、可乐定和毛地黄类）
·TCAs应慎用于有低钾血症和（或）低镁血症患者或正服用可能导致上述情况药物的患者（包括利尿剂、导泻剂、静脉注射两性霉素B、糖皮质激素和促肾上腺皮质激素制剂）
·用于儿童时，仔细权衡药物治疗和不用抗抑郁药治疗的利弊，确保相关内容记录在病历中
·分发FDA和制药公司的宣传材料
·警告患者及其照料者对不良反应发生的可能性及时报告右关症状
·监测患者自杀观念是否激活，特别是儿童和青少年
禁用
·正处于心肌梗死恢复阶段的患者
·正服用可能明显延长QTc间期的药物（如哌迷清、硫利达嚎、某些抗心律失常药、莫西沙星、司帕沙星）
·禁用于有QTc间期延长或心律失常史、近期有心肌梗死和失代偿性心力衰竭的患者
·正服用抑制TCA代谢的药物，包括CYP450 ZD6酶抑制剂，专家处方除外
·存在CYP450 2D6酶功能低下如2D6酶慢代谢者应由专人负责排除并限于低剂量水平
·如果被证实对阿米替林或去甲替林过敏
特殊人群
肾功能损害患者
·需谨慎用药，可能需要降低剂量
肝功能损害患者
·需谨慎用药，可能需要降低剂量
心功能损害患者
·TCAs可引起心律失常、传导延长、窦性心动过速、直立性低血压和心力衰竭，特别是已有心脏病变者
·TCAs服用可能增加心肌梗死和卒中发生
·TCAs引起QTc间期延长，并可能因心动过缓、低血钾、先天或后天性的长QTc间期的存在而可能更易使QTc间期延长，在服用阿米替林之前应予评估
·如与其他可能产生心动过缓、低血钾、心内传导减缓或QTc间期延长的药物合用时，应予仔细观察
·对已有明确的QTc间期延长、近期有急性心肌梗死和失代偿性心功能衰竭病史的患者应避免使用TCAs
·TCAs可引起缺血性心脏病患者的心率持续增加，并可能使心率变异性恶化（降低），是心脏病人群一个独立的致命风险
·由于SSRIs可以改善心肌梗死后患者的心率变异率，同样对急性心绞痛或心肌梗死后患者的心境改善作用也提高了生存率，比三环／四环类抗抑郁药更适合此类人群的临床应用
盱风险一获益比分析未证实TCAs可用于心脏功能损害人群
老年人
·对抗胆碱能作用、心血管症状、低血压和镇静作用更敏感
·以50mg/d开始剂量；通常增加到100mg/d
·在65岁以上老年人群中，与安慰剂相比，抗抑郁药物可以降低自杀风险
儿童和青少年
·仔细权衡药物治疗和不用抗抑郁药治疗的利弊，确保相关内容记录在病历中
·使用中应密切关注是否激活双相障碍和（或）自杀观念，并告之患者家长或监护人对此风险的防范，使之能有效观察儿童或青少年患者
·定期与患者面对面检查，特别是治疗开始后的最初数周
·通常不推荐给12岁以下的儿童使用
·一些研究显示TCAs治疗抑郁时缺乏疗效
·可用于治疗遗尿或兴奋／冲动行为
·儿童服用TCAs有猝死的病例报道
·青少年：初始剂量50mg/d开始；通常增加至100mg/d
妊娠
·C类风险（一些动物研究显示有不良反应，无人体对照研究）
·可透过胎盘
·曾报道使用过三环类药物的患者的婴儿有不良反应（嗜睡、戒断反应、致命的畸形）
·必须衡量治疗对孩子的风险（妊娠前3个月胎盘发育，妊娠第7个月至分娩）与不治疗对母亲和孩子的风险[抑郁复发、母亲的健康、母婴关系(infant bonding)]
·对很多患者来说需要在孕期继续治疗
哺乳
·有些药物在母乳中被发现
·建议或者停止用药，或者非母乳喂养
·产后是抑郁高危期，特剧是以往有抑郁发作史妇女，可能需要在妊娠后期或分娩后再度使用抗抑郁药，以防产后抑郁的复发
·必须权衡抗抑郁药治疗与否因哺乳可能对婴儿和母亲的影响
·对许多患者而言，可能在哺乳期仍需持续抗抑郁药治疗
精神药理学特点
可能的优势
·伴有失眠的患者
·严重的或难治性抑郁障碍
·广泛性慢性疼痛综合征的患者
可能的不足
·不适用于儿童和老年患者
·对体重影响较明显
·不适用于心脏疾病人群
主要的靶症状
·抑郁心境
·焦虑症状
·躯体症状
·慢性疼痛
·失眠
要点
·曾经是应用最广泛的抗抑郁药
·仍是治疗头痛和广泛性慢性疼痛综合征最常用的三环类药物之一，包括神经性疼痛、纤维肌痛、偏头痛、颈部疼痛、腰痛
·临床医生治疗慢性疼痛综合征选择阿米替林更多的是基于临床经验和药理作用，而非临床对照研究，由于很多三环类药物对慢性疼痛综合征有效
·由于不良反应明显，三环类抗抑郁药不再作为一线治疗选择
·阿米替林对原发性失眠有效
·三环类药物可能加重精神病症状
·应避免饮酒，因为有加强中枢神经抑制作用
·体重过低患者更易产生心血管不是反应
·儿童、体液紊乱患者、心脏病患者易引起TCAs相关的心脏毒性
·仅对专家而言；虽然通常禁止使用，但对严重难治性病例可考虑给予除氯米帕明外的一种三环／四环类抗抑郁药同时与一种单胺类氧化酶抑制剂合用，患者多为对多种抗抑郁药无效者
·如果选择三环／四环类合用单胺氧化酶抑制剂，应在适当的清洗期后从小剂量开始，然后每隔数日至一周交替增加这些药物的剂量，以患者的耐受性为观察目标
·应采用严格的饮食和合并用药限制来防止高血压危象和5-羟色胺综合征的发生，最常见的MAOI/TCAs合用时不良反应为体重增加和直立性低血压
·应提醒患者，在服用TCAs时可能出现光敏性症状或蓝绿色尿液
·SSRIs对女性抑郁比TCAs更有效，而TCAs可能对男性更有效
·由于三环／四环类抗抑郁药均为CYP450 2D6酶的底物，而人群中有7%（特别是高加索人群）可能因遗传变异而引起2D6酶活性减弱，这部分患者对正常剂量不能耐受或不安全而需减少剂量
·在逐渐加大三环／四环类抗抑郁药剂量之前通过表型检测来识别这种遗传变异可能有必要，特别是像儿童、老人、心脏疾病人群和那堂合并多种药物治疗的患者更是易患人群
·对那些在正常或较低剂量已出现过于严重不良反应的患者，应考虑可能存在CYP450 2D6酶的遗传变异，需要减少剂量或转换另一种不经过2D6酶代谢的抗抑郁药治疗。
戴眼镜的鱼 发表于 15-6-10 16:35
我这两天在吃阿米替林，吃了5天了，嗜睡，心情和动力没变化，我觉得老药用了几十年了副作用不会太大，大夫 ...
戴眼镜的鱼 发表于 15-6-10 17:03
我感觉吃时间太短了，你刚吃老药时多久起效的
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