丁香园：对于伴有认知障碍的抑郁症患者而言，抑郁症和相关认知障碍彼此是否存在因果关系？这些患者的认知功能受损的主要原因是什么？
孙学礼教授：2000 年以后，专业人员做了很多生物学的研究，有观点认为，抑郁是应激的后果。应激包括两种情况：一是躯体应激，二是精神应激。躯体应激，例如车祸、外伤引起的应激性胃溃疡出血；精神应激为重大生活事件，就像四川 512 大地震或者亲人的突发死亡。
应 激的研究机制现在认为与肾上腺轴的功能有关，丘脑下部垂体肾上腺有一个内分泌轴，此轴活跃是对应激的一个反应，其结果是皮质醇水平增高，继而引起中枢神经 系统的毒性作用，损害某些管理认知的生理结构，例如海马、杏仁核等。这些结构受损以后就会导致认知偏差，之后才带动情绪改变。这些看法是目前的主流观点。
上世纪 80 年代认为，在抑郁症的病情进展中，情绪不好在前，认知障碍在后，而现在认为情绪不好在后，认知障碍在前，而且情绪不好的关注度降低了，对认知的关注度提高了，因为治疗抑郁症，改善认知才是关键，而不只改善感受。
上世纪 90 年代，有研究者发现五羟色胺与抑郁的关系，去甲肾上腺素与抑郁的关系。最近 10 年，研究者还发现整个生物周期的紊乱与抑郁有关系。在我看来，应激理论比较能够概括抑郁的整个情况。另外，人的很多问题都与应激有关，肾上腺轴皮质醇增高，损害了中枢系统就导致抑郁，如果损害了胰岛就造成糖尿病，所以说糖尿病也与应激有关。为什么有些人侵害胰岛有些人侵害中枢系统呢？这就和个人的遗传背景有关了。哪个器官最薄弱哪个器官就受累，每个人都不同，所以同样是应激，产生的疾病结果不一样，目前大的框架是这样认识的。丁香园：您刚才说应激发生后，攻击的靶器官不尽相同，根据目前的研究，认知障碍型的抑郁症是否存在遗传的易感性？孙学礼教授：遗传易感性是肯定存在的，因为从广义上讲，任何性状都是遗传的，比如神经类型，早期研究有将人格分型的观点。所以要用综合的理念来看待人体，而不是“一对一”的看待，“一对一”的理念对于我们处理局部、初期问题起很大作用，对一种药物的发明有用。正因为如此，现在很多慢性非感染性疾病用一个药解决不了，它总是多个机制多个方面的药物同时使用。丁香园：在临床中，抑郁症的患者的认知功能损害都表现为哪些症状？是否有常用的工具评估这部分的功能？孙学礼教授：现在归纳抑郁的认知损害有三个部分，第一是认知过程障碍，这是指本身的状态，例如自杀问题、记忆力下降、注意力不集中、感到没有兴趣，认为认知过程障碍和病情是应激本身直接作用的结果；第 二，是认知图式障碍，是指性格方面的问题，例如某人一出生就有负性认知，“我需要多努力才能证明自己的存在”、“我需要更进一步的做事，才能向我的父母， 向我的家人，向外界证明自己的能力”——像这种就是负性认知。这种认知本身不是抑郁，但是抑郁的基础，所以像这种认知图示障碍就称为抑郁人格，抑郁人格当 中的认知问题就是对于自我的定位有偏差；第三，是认知内容障碍，此项受遗传影响更为严重，举个例子，有的人以做某件事来回避自己的社会责任，一名四川大学外语学院的人，他并不是学生，却在里面旁听了 8、9 年的课，一开始校方因为他扰乱上课秩序不欢迎他来旁听，而学生们被他的学习态度所感动，强烈要求让他继续旁听，校方迁就学生的想法留下了他。他住在卫生间里，书是毕业生赠送的，后来干脆在食堂打工，坚持学习了 8 年，我问他为什么要这样学习，他说他要将外语学好才能去工作，而外语多门，包括英语、德语、日语、俄语等，从表面上看他对于学习很严谨，但是从深层来看，他连自己养活自己的能力都没有，这就是对社会责任的一种逃避现象。他也是认知内容障碍的典型代表。如果只有认知过程障碍，则以药物治疗为主；如果是认知图式障碍就与人格有关，医学界在 80 年 代称之为“抑郁性神经症”，后来又称之为“心境认知障碍”，属于抑郁的一个分支，这一种障碍很难治愈；第三种认知内容障碍基本上用药是不能解决问题的，此 类患者社会功能的减退是与生俱来的，必须要做心理辅导以及外界帮助提供一个成长环境给他。以上就是目前能够总结出来的抑郁症情况，也是我们科技部十五公关 课题中总结出来的。就评估的量表而言，这三种过程都能用成套的神经心理测验来相互区别，但是整套的神经心理测验很复杂，费用也非常昂贵，费时也特别长。丁香园：那么对于抑郁前的挫折阶段，是不是干预得越早越好？孙学礼教授： 这是可以肯定的。一开始的干预是按照“抗焦虑”来进行的。焦虑从心理学上看属于人的一种基本情绪。焦虑有三个时期：一是休克期，此期人是无反应的，所以好 多文艺作品中主人公受到重大打击之后哇哇大哭是作者不懂；二是情绪反应时期；三是焦虑的衰竭期，因为人的海马等有保护功能，如果应激一直存在，那么接下来 要么就是其他脏器受累，要么就会适应进入衰竭期。此时若再不处理，就会发展成为病理性抑郁。如果这个关系成立的话，只要阻断焦虑期，就避免了往后的发展。但是目前的医学界过于从局部看待问题，只想将其分为各种板块来处理，所以把焦虑和抑郁截然分开。然而从心理学的发展来讲，这是不合理的。应该先是焦虑后有抑郁。丁香园：最后请您聊一聊抑郁症的治疗，对于伴有认知障碍的抑郁症患者，目前有哪些治疗手段？除了抗抑郁药治疗，还有哪些药物有助于抑郁伴认知功能损害的康复？孙学礼教授：治疗手段中药物治疗占了很大部分比重，药物治疗当中，有三类药物对抑郁起作用，一类是抗抑郁的 SSR 类药物，即五羟色胺重吸收抑制剂类，第二类是 SNR 类药物，即五羟色胺肾上腺素重吸收抑制剂；第三类是老的三环类药物。严格来讲，如果刚才所说的观点成立的话，抑郁的治疗只有三种途径：一是认知方面；二是体验方面；三是对症治疗的方面。现在很多药物既能够解决认知又能够体验、情感，这就是广谱抗抑郁剂，能查到资料的 SNRI 类的文拉法辛和 SSRI 中的艾司西酞普兰和帕罗西汀。以上药物对抑郁的两个方面都有效的作用。而抑郁还存在其他方面的症状。例如躯体维度，表现为吃不下饭消化不好。以前认为抑郁治好了，消化问题自然解决，现在若辅以增强胃动力的药物，也是对抑郁的一种治疗。当然，抑郁中有传统的电休克治疗。因为它是一种创伤性治疗，目前运用的越来越少。不过，即便是今天，电疗对急性抑郁期的自杀来讲还是一种很有效的方法。另 外，若患者伴有认知图式障碍的抑郁个性，则需要心理治疗的干预，主要作用是改善认知而不光是安慰和支撑。比如某些精神药物本来是治疗精神病分裂症的，可以 用它来改善患者的认知。因为大家对抑郁的认识更进一步，认为光改善情绪是不行的，光有单纯的抗抑郁剂来改善认知作用比较弱，所以一些不良反应小的精神药物 也可用来治疗抑郁症。丁香园：再次感谢孙教授接受我们的采访，丁香园将持续关
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mal 发表于 15-5-14 04:00
整个生物周期的紊乱与抑郁有关系。
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