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标题: 认知方面的精神病症状学增补 [打印本页]

作者: mal    时间: 14-8-1 09:14
标题: 认知方面的精神病症状学增补

全网发布:2014-03-12 18:33 发表者:喻东山 2343人已访问

认知能力包括注意、记忆和精神运动性操作的心理特征。以前认为,认知障碍主要见于脑器质性精神障碍,功能性精神障碍(如精神分裂症)即使遇到认知障碍,精神检查时也刻意忽略掉,以免引起对诊断的质疑。近10多年来,功能性精神障碍的认知障碍已受到重视,但仍停留在神经心理研究的层面上,而临床精神检查并未认真分析认知障碍,主要是因为认知障碍对功能性精神障碍并无诊断价值。但认知障碍确室损害了病人的生活质量,要治疗它,必先评价它,下面增补认知方面的精神病症状学,供临床分析时参考。
一.  注意障碍?
⒈被动注意增强:我们杜撰“被动注意增强”这一术语,是指病人无目的的、不自觉的、无需努力的注意某事物的能力增强。如 “出门就关注陌生的车牌号,自己也不知道为什么要这样关注”。 “看东西,哪怕是不重要的东西,像被吸住一样,分不了神,干不了其他事”。“脑中反复呈现丑女人的表象,挥之不去”。“对大脑的敏感度增高了,每想到一件事,都是很有意识的,就像电脑,而每想一件事,就像打开一个文件”。被动注意增强是一种强迫性注意。
被动注意增强有两个特例:⑴余光注意增强:正常人的视觉焦点落在眼底的黄斑上,但不落在黄斑上的事物也能看到,称为余光。余光注意增强是指病人对黄斑之外的视觉注意力增强。如走路时禁不住的用余光看人,想克服也克服不了;看书时禁不住用余光看其他东西,注意力不能集中在书上。⑵闪回:是无目的的、不自觉的、无需努力的反复注意内心的创伤性情节。
⒉走神:我们杜撰走神这一术语,是指注意瞬间处于真空状态,此时既没有主动注意,又没有被动注意,但意识清晰,故不同于癫痫的失神发作。在警醒期间,发作性瞬间皮质和皮质下抑制,表现走神。
⒊注意广泛:我们杜撰“注意广泛”这一术语,是看事物不能抓住重点,不伦是想看的还是不想看的,都往脑子里面灌,视觉内容一多,就看不过来,感到太乱,此时烦躁,易发脾气。如“想看开关,注意力不能集中在开关上,而是对开关周围的所有事物都予以注意,故感到图象纷纷乱乱”;“当电视画面上的人多时,就开始看不过来”;“出门时视觉内容丰富,看的眼花缭乱,如逛超市时乱的看不过来。故不敢出门”。
注意广泛不同于余光注意增强,注意广泛是注意的选择性减退,病人的注意不是聚焦在一点上,而是同时注意视野中的所有事物,就是黄斑和视网膜所见到的一切东西,在同一时间予以同等关注,而余光注意增强是病人的注意依然聚焦于一点,但这一点不是落在黄斑上的成像,而是落在视网膜其他区域的成像。
⒋注意狭窄 :教科书上提到的注意狭窄是在意识朦胧背景下的注意范围变窄,我们发现,即使没有意识朦胧的背景,精神分裂症病人也可有注意狭窄,表现只注意细枝末节,而缺乏注意整体的能力。例如:病人盯着木头的纹理看,盯着墙裙的木头接缝看,而不看整个墙裙;盯着人家的眉毛、头发、皱纹看,而不看人家眼睛,也不看整个人。注意狭窄易引起⑴错觉:注意狭窄由于只看树木,不见森林,易引发错觉,如病人看到毛巾上有两个屎点,反复洗,洗不掉,让家里人看,家里人说这是毛巾上绘的熊猫图案上的两只眼睛;⑵妄想:由于病人只注意局部,不注意全局,易得出错误判断,加上无自知力,易形成妄想。如病人说,当自己点香烟时,电视就插入广告,认为这是针对自己的,他没想想,该电视是针对千家万户,大家此时都会遇到广告插入,如果他放开想想,或许就不会得出这一结论。
当皮质兴奋点不能形成负诱导,有效抑制周围皮质时,导致周围皮质多点同时兴奋,表现注意广泛;当皮质功能整体较低时,皮质兴奋点轻易形成负诱导,引起较强的周围皮质抑制,表现注意狭窄。
二.记忆障碍?
⒈回忆遥远感:我们杜撰“回忆遥远感”这一术语,是指新近发生的事情回忆起来感到是很遥远,见于人格解体时,抑郁症严重时伴发人格解体,也可有回忆遥远感,病人主诉:“刚发生的事感到很遥远”,“刚发生的事就感到模糊,记忆非常遥远”。
⒉回忆梦样感:我们杜撰“回忆梦样感”这一术语,是指真实的事情回忆起来好像在做梦,反映其回忆的清晰度下降,见于人格解体。
三. 精神运动性操作
精神运动性操作包括识别、加工和执行能力,识别能力包括语言理解和事物判断,加工能力包括信息整合和处理能力,执行能力包括口头表达和技巧性操作能力。
㈠识别障碍
识别障碍是对理解能力和判断能力减退。
⒈理解减退:是在知觉正确的基础上,不能对事物进行融汇贯通的领会。思维迟缓的一个侧面就是理解减退,故用思维迟缓就不用理解减退。理解减退多用于精神分裂症,少用于焦虑障碍。
理解减退按感官分:⑴听理解减退:轻度听理解减退是能听懂每句话的意思,但听不懂整段话的意思,好像不懂股票的人听懂股票的人谈论股票一样;重度听理解减退是能听懂每个单词的意思,但听不懂整句话的意思。⑵看理解减退:轻度看理解减退是能看懂普通的文章,但看不懂有深意的文章;重度看理解减退是看每个字都认识,就是读不懂整句话的意思。如 “读文题,每个字都认识,但读不懂是什么意思,读了5~6遍还不懂”。如果是随便看看能看懂,但集中注意看反而不懂,则多与强迫有关。
理解减退按病程分:⑴发作性理解减退:是指平时理解正常,发作性出现理解减退,如“发作时单词听的懂,但整句话听不懂,每次持续半小时左右,每周发作3~4次,每次听不懂家人说话时就要发火”。⑵持续性理解减退:是无间歇期的持续存在理解减退,如“持续感脑中好象什么都没有,像脑子生锈,不好用,简单的事情也听不懂”。
⒉判断减退:是指病人对自身处境的判断力减退。见于精神分裂症。如一位21岁男性到某学院偷书,被门卫抓获并拨打110,在110未到前,病人让门卫找一个袋子,来装偷到的书,门卫惊讶:“你怎么这么镇静”,病人以为是表扬自己;等到警察赶到,病人看到警察,才吓的脸色发白,腿发抖。
㈡加工障碍
加工障碍是指整理归类和调用知识的能力下降,包括整合减退和处理减退
⒈整合减退:是对已理解的知识整合归类的能力减退。思维迟缓的一个侧面就是整合减退,故用思维迟缓时就不用整合减退。整合减退可见于精神分裂症。如“想完事情后概括不起来”。罕见于焦虑障碍,如“对知识不能归纳,对整体把握性差,不能全方位立体式思考,故感到所学知识零乱不堪,当电气实验出现问题时,不能一环一环的排查症结所在”。
⒉处理减退:是对问题的处理能力减退。见于3种情况:⑴精神分裂症引起的处理减退:如“20天前父亲打电话回家,说20天后带病人去南京看病,病人担心父亲挂的号不是他指定的医生,在家急了20天,就是想不到打电话问父亲一声。⑵服奥氮平引起的处理减退:如25岁本科男性,在饭馆里小便急了,急的原地打转,不知该如何处理,家人领着他上过厕所后,仍惊魂未定。将奥氮平改为利培酮后,述入厕不成问题,思维变灵活。⑶焦虑障碍:焦虑障碍可引起处理减退,如“当对方用语言伤害自己时,自己不知该怎么办,丧失应变和策划能力”。
㈢执行障碍
执行障碍是口头表达和技巧性操作能力减退,包括表达减退和操作减退。
⒈表达减退:是指心里有话,但说不出来,或说不清楚,是概念流畅性减退所致【2956】。见于3种情况:⑴精神药物引起的表达减退:如服氯硝西泮后,“想到的话,就是组织不起来,不知从何处说起”,或者“讲话断断续续,没有以前说话清楚”。又如服奥氮平后,“思维能力差,语言组织能力差,有话不能表达,象被药物控制了一样”。⑵精神分裂症引起的表达减退:表现为 “表达能力差,有什么毛病讲不清楚”。“脑中有内容,想讲话,但讲不出来,看别人聊天,想插嘴,但插不进嘴”。这种表达减退可影响病人的社交康复【2956】。⑶紧张引起的表达减退:如 “有时说话辞不达意,想的这样,说的那样,辞不达意与紧张有关”。
⒉操作减退:是指病人的技巧性操作明显减慢,精神分裂症可引起操作减退,一种是发病后操作减退,如病后 “做事不大灵活,反应不过来,需要一个时间过程”。另一种是发病前操作能力就差,病后进一步加重,如17岁女性说:“生病前动作慢,作业搞到夜里1~2点;到生病时,拿着笔,半天写不出一个字来;病好后写的速度快,多数作业在学校里就已做完。







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