颜文伟对抗精神病药的评价以及抗精神病药的副作用 - 阳光工程心理网

1）一档是确实比第一代抗精神病药好的，那是：氨磺必利、氯氮平、奥氮平。他们确实比氟哌啶醇（每天12mg）、或氯丙嗪（每天600mg）疗效更好。

2）另一档是与第一代抗精神病药差不了多少，或者反而较差的，那是：利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑。也就是说，他们的疗效比不上氟哌啶醇或氯丙嗪。北京回龙观医院精神科赵振海

我在这里不带偏见地把它们一个个地介绍一下：

氨磺必利：是舒必利的后代。NIMH分析后认为它疗效较好。国内还没有这种产品。我在门诊见到二位从国外来的病例，认为吃药后，与舒必利一样，引起停经，满脸座疮，疗效不见得很好，还是换了奥氮平解决问题；把一大包氨磺必利丢给我，不要了。

氯氮平：我们在利培酮上市之前，几乎70%病例都用氯氮平治疗。疗效的确不错。虽然锥外副反应不明显，但是其他副作用不少。服药初期必须按期化验血象，以防白细胞减少、甚至粒细胞缺乏；这是可能致命的严重问题。嗜睡严重，但可逐渐适应。体重增加比氯丙嗪多得多，堪称第一。还有流口水，虽然对身体没有什么不良影响，但是每晚枕头发臭。如果没有这些副反应，也需逐步加量，慢慢适应，才能加到治疗量（300到500mg）。奏效后逐渐减量，一般维持量至少75到100mg。应用时间较久后，往往会诱发强迫症，估计至少在15%以上。少数病例在应用过程中猝死，原因未明。

奥氮平：是氯氮平的改进产品。对白细胞没有不良影响。对心脏没有不良影响。不流口水。没有明显的帕金森症样锥外副反应，但有时可能产生静坐不能。对月经影响较小。大剂量应用时，也有诱发强迫症可能，但较氯氮平少得多。有效治疗量为10到30mg。维持量2.5到5mg。长期应用时，体重增加较多，也有增加血糖可能。

利培酮：是把氟哌啶醇与另一种能够阻断5HT受体的化合物结合在一起的产物。实际疗效不如当初宣传得那么好。开始上市时，推荐应用6mg，结果锥外副反应严重，只得改为4mg，疗效一般。但是价格适中，病家尚能承受，医院又能靠它‘以药养医’，因此得以广泛应用，几乎取代了以往氯氮平的地位。大量应用的结果，证明其治疗结果往往不够彻底，往往不能达到痊愈地步，与氯氮平、奥氮平不能相比。长期应用，较多可能导致抑郁或强迫。也有相当程度的体重增加。特别成问题的是女孩子应用后，十之八九会月经紊乱，甚至停经。并且，已有多例TD发生。‘芮达’是利培酮的代谢产物，并不是新药，其作用、副作用与利培酮一模一样。利培酮长效制剂，适用于不肯吃药的病人，价格大多了！利培酮口服液，也是适用于这种病人。这些制剂与利培酮药片的作用和副作用完全一样。

喹硫平：当初标榜的是没有副作用。实际应用结果，的确副作用较少。但是疗效也较差，于是，药厂把推荐的治疗剂量从400mg加到800mg。那么，嗜睡和体重增加就明显增多，而疗效仍不能与氯氮平相比，甚至与利培酮也不能相比。

齐拉西酮：药厂宣传突出的一点是体重不会增加。实际应用结果，的确如此，但是锥外副反应相当明显，应用没有几年，已见TD出现。特别需要注意的是，该药会延长心脏内的传导，在心电图上表现为QTc延长，甚至出现心律紊乱。因此美国FDA规定在说明书上必须用黑体字标明，以提醒医生和病家重视。疗效并不见得有突出之处。第一代抗精神病药中的甲硫哒嗪就因为QTc延长这一点，最后被世人弃用。

阿立哌唑：突出的特点是副作用较少，但是疗效也一般。看来可以选用作为维持药。

至于第一代抗精神病药中，氯丙嗪仍在应用，优点是全国到处有售，镇静作用好，服药后有助睡眠，疗效一般，治疗量400到600mg，维持量100mg。久服后，对肝功能有一定影响。奋乃静，这个名称并不符合实际，它没有多少镇静作用，服药后不会使‘兴奋’转为‘安静’，不会入睡。优点是对肝功能的影响没有氯丙嗪大。疗效一般。氟哌啶醇的锥外副反应较重，所以已很少应用。舒必利除闭经外副反应不多，所以往往被随便滥用，就像‘百搭’。其实，它对精神分裂症有一定疗效，其有效治疗量为1000mg，维持量为300mg，优点是不会诱发强迫症。五氟利多，我已多作介绍。以往被大剂量一次服用，于是产生静坐不能副作用，坏了名声。我改进了服药方法，便解决了这个问题。因为是缓慢吸收，缓慢起作用，所以很难用它来治疗急性病情。看来五氟利多比较适用于维持、以防复发。突出优点是不会增加体重、不会诱发强迫、不会增加血糖、无色无味，适合长期服用。

抗精神病药的副作用

抗精神病药都有程度不同的副作用，常见的有：

1）嗜睡：一般以氯氮平最重，其次是氯丙嗪、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮。而阿立哌唑、奋乃静、氟哌啶醇较轻。五氟利多，在服用后缓慢吸收，所以显不出嗜睡，一般几乎没有。嗜睡副反应，一般在连续服用几天后会逐步适应。嗜睡副反应往往因人而异。北京回龙观医院精神科赵振海

2）直立性低血压：刚开始服用抗精神病药的时候，腿部血管放松。此时，如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。所以在服药初期应该注意直立性低血压这个可能；服药久了，就会适应。

3）锥外副反应及TD：

应该说，抗精神病药引起的锥外系副反应，一般有三种表现：

1）急性肌张力障碍

患者在服用抗精神病药后不久，出现全身肌肉的肌张力障碍，表现为扭转痉挛（全身向一侧扭转）、角弓反张（全身向后反仰）、动眼危象（两眼向上翻）、和斜颈等。常见于肌注抗精神病药如氟哌啶醇后，患者十分痛苦，家属十分紧张；只要肌注东莨菪碱，便能立即好转。

2）静坐不能

患者在服用抗精神病药后，出现心烦意乱、心神不定、坐立不安的情况，有时觉得似乎有‘蚂蚁’在身体里‘爬’那样难受，有的说是，心脏‘发痒’。有些医生还误以为是躯体幻觉。在应用奥氮平或五氟利多时，往往不会出现帕金森症表现，而有少数病例出现这种静坐不能现象。

3）类帕金森症

患者在服用抗精神病药后，出现类似帕金森症的症状表现，或称药源性帕金森症。主要表现有三：

（1）运动不能akinesia 患者在服用抗精神病药后，出现“想动、却动不了”的情况，往往因此呆坐一旁，什么事情也不做的局面；脸面毫无表情，似乎戴了个面具一样。一般都被家属认为‘懒’、‘抑郁’。有些医生护士也会把他们当作‘抑郁’或‘阴性症状’而为此增加药量，结果反而更为严重。这种情况在服用利培酮时很常见。

（2）肌张力增加（在检查患者关节活动时，检查者感到阻力，可称为肌强直）。

（3）静止性震颤等。在这里，对震颤稍作说明：震颤，一般可以分为三类：

（a）姿势性震颤让肢体维持一定姿势时出现细小、快速的震颤。一般检查者让手臂向前平伸，在手指上平铺一张纸，就可以看到放大了的震颤。常见于甲亢。

（b）意向性震颤在用手或手指进行有目的的动作时，出现细小的震颤，往往每秒8-12次。常见于老年人，成为‘哆哆嗦嗦’。

（c）静止性震颤在不做动作、不为注意时，肢体或其他部位出现慢速（每秒4 -8次）的振幅较大的震颤。一旦加以注意，便见减轻或消失。在睡眠时也会消失。抗精神病药引起的类帕金森症的震颤，就是这种情况。此外还有前冲样小步的步态，吞咽困难等等。

4）抑郁：所有抗精神病药都有程度诱发不同程度抑郁的可能。请参阅已发表的文章。

5）强迫：以氯氮平为首的第二代抗精神病药诱发强迫的问题较为严重。氟哌啶醇、舒必利、五氟利多，未见此项问题。请参阅有关文章。

6）催乳素增多：所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体，精神症状得以好转。阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体，便出现锥外副反应。阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体，脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化，子宫内膜就没有周期性生长和萎缩，就出现月经紊乱或停经。催乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高，会促使乳腺生长和乳汁分泌。在所有各种抗精神病药中，这种作用以利培酮最大，舒必利第二。几乎80-90%的女性在服用这两种药后，都有不同程度的月经紊乱，甚至闭经。其他品种抗精神病药，这种副作用都很轻，只在较大剂量时才有些表现，剂量减少后就会自行消失。出现这种月经问题后，随你采用什么方法进行治疗，都不可能解决问题，因为利培酮等药物的抑制作用没有办法得到解除。中药，没有解除多巴胺受体被抑制的本领。用黄体酮，可以人为地促使子宫内膜生长，以及突然停药后出现的‘撤药性’子宫内膜萎缩，于是从阴道流出血液；这是人为地制造的阴道流血，并不是真正的月经，卵巢并没有恢复周期变化；又有什么意义！况且，黄体酮的摄入，更会反馈地进一步抑制那个已被抑制了的脑垂体，又有什么好处？！所以，奉劝病家，如果应用利培酮或舒必利，出现了闭经这种副反应，应该及早换药。如果应用其他品种（如奥氮平、喹硫平、齐拉西酮等）出现的，不用着急，等病情好转、剂量减少后，月经问题会自行恢复正常，不必担忧！男性病例，有的在应用抗精神病药后，偶会出现乳房增大，也是这个道理。有的出现性欲减退，也是。我见到不少病例，换用五氟利多维持治疗后，性欲就恢复了。

7）所有抗精神病药都有抑制精神活动的作用，于是，显得‘没有精神、懒、什么都不想做’；这是正常的反应，并不是异常，并不是抑郁症（如果是抑郁症，患者回向家长诉述）。病家不必过于紧张！不必处理，只要予以谅解，就行！

8）往往在精神病情严重时，抗精神病药的副作用显不出来。一旦病情好转后，副反应就明显了。病家不必紧张，这些并不是病情恶化。我教你们一个秘诀：如果是病情恶化，患者不会向你诉说，不会要求治疗。如果是患者向你诉述的、或祈求你或医生解决的，都是药物的副反应。

9）抗精神病药偶尔会引发药源性肝功能变化，总数不多，但应于重视；所以，有必要定期检查。以氯丙嗪最多些，其次是氯氮平和奥氮平。奥氮平往往是一过性的，会自行复原。关于这方面的研究还不够充分。其他品种也有发生，究竟多少，尚待统计。

10）以氯氮平为首的第二代抗精神病药，往往会影响心脏功能，甚至导致猝死。研究发现，它与药物导致QTc（简单地说，就是心脏内的传导时间）延长有关。QTc延长过度，会导致严重心律紊乱，甚至猝死。从目前资料看来，齐拉西酮的这种不良反应最重，奥氮平几乎没有影响。

11）神经递质多巴胺的多少，会涉及‘饥饱’的感觉：增加多巴胺，就感觉饱了，就没有胃口了，食欲就减退，于是体重就可以减轻，这就是减肥药的奥秘（为什么减肥药会导致精神分裂症的发作，也就是这个道理）。反过来，氯氮平、氯丙嗪、奥氮平、利培酮、喹硫平、都会不同程度地减少多巴胺，从而产生增加食欲、增加体重的作用。从所有抗精神病药看来，都有这种作用，只是程度轻重而已。看来，增加体重的副作用，以氟哌啶醇、齐拉西酮、和五氟利多较少。据说，同时服用治疗糖尿病的二甲双胍，对于减少这种副反应，有一定好处。

12）至于对血液白细胞的影响，主要见于氯氮平。大概千分之一的病例会出现这种可能，往往出现在半到一年之内，所以在初次应用时，必须按期检查。如果应用一年以上，一般说就没有问题了。如果白细胞不是十分低，可以加用小量碳酸锂（每天50到100mg，会促使骨髓释放出白细胞），增加血液中白细胞数。

13）所有抗精神病药都偶有诱发癫痫的可能。如果偶尔发作一次，不必立即应用抗癫痫药。可以适当减少抗精神病药的剂量；加强观察。如果不再发作，便不必处理。如果再次发作，宜请神经科医生处理。要注意的是，服用氯氮平或奥氮平的病例，脑电图本身就可能有一定程度的所谓‘不正常’，必须对脑电图医生说明，以免误会。

附带说明一下：从药物的角度考虑，有治疗疾病的‘治疗作用’，也有我们不需要的‘副作用’。从人体角度看来，人体对药物的作用产生‘反应’：对治疗作用的反应，称为‘治疗效应’，对药物副作用产生的反应，称为‘副反应’。