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标题: 抑郁症恶劣心境论述〔下〕 [打印本页]

作者: 白筱帆 时间: 06-12-19 23:50
标题: 抑郁症恶劣心境论述〔下〕
抑郁症恶劣心境患者的内心世界与表现〔上〕
   抑郁症恶劣心境论述〔下〕

社会的高速发展带来了空前的繁荣和富裕，不管处于什么阶层的人们起码巳不愁温饱，冻饿已远离了人们的记忆，幸福像阳光一样沐浴在人们的心田，可是自杀却像赛车一样快速地跑在发展的前列。

急促的电话铃声又响了，“一个农村妇女服毒自杀”，于是蓝灯闪烁，警报拉响，救护车像一阵风似地驰出大门。今天是什么煞日吗？小小的医院从早晨到现在大半天不到就送进来了6个自杀病人。跳楼的那个巳经脑死亡，靠呼吸机的帮助最多能维持几个小时的生命体症，喝农药的那几位经洗胃和对症治疗后巳经苏醒，看着送来的农药瓶和标签忙叫病人家属准备后事，惊讶的眼光瞪着责问“巳经救转来了，人也清醒了，你说些啥事”。“喝这种农药的，到目前为止还没有一个被救活的先例，没有特效药品可治”，于是，哀嚎声在办公室里此起彼复。

近年来，每年有数百个自杀者在这个医院里抢救无效死去，他/她们都是普普通通的人，生前死后的名字不广为人知，如果把视野放宽，一个个曾经鲜活的人扑面而来，顾城、张国荣、谢津、三毛、、、、、。

都是年华正茂，幸福靓丽的人们，如果要问为啥自我弃世呀？仿佛众口一词地回答“痛苦呀、难受呀”，为啥不进医院医治？不答，难道是不能医治的病吗？不答。

“严重抑郁症”，一个词跃入眼帘，每年十万数人自杀都是源于抑郁症吗？从科学角度看，是正确的，但是到目前为止，抗抑郁药巳有近30多种，难道，30多种抗抑郁药还不能控制和治愈抑郁症，任由自杀这个恶魔随意拉走抑郁病人。

的确，抑郁症是一种多病症组合的疾病，不管其病情多么复杂和严重，粗略划分不外乎应该由躯体症状和心境症状两大病症所构成。翻阅资料可以看出，有自杀行为的病人在住院且服用抗抑郁药之后，自杀事件仍频频发生，更多数以千万计的抑郁症人在医治数月或数年后，仍被抑郁病症所纠缠，痛苦不堪求生不易、求死不难地活着，这些现像令人费解，说明抑郁症里有未被人详知的，引发难受痛苦及自杀率很高的病症，对这种疾病现象，本文称为“抑郁症恶劣心境”。这样的称呼不是新创，只是人们用的很少。

恶劣心境：多被译为“心境恶劣”，从疾病现象来看，“恶劣心境”一词与所代表反映的病症更为妥贴，从汉语词汇解释也是有区别的
恶劣心境：一种变化的、复杂的、恶劣的心境。
心境恶劣：一种固定的心境状态称呼。
但是从抑郁症的习惯使用角度，两种称呼的含义是一致的。

“恶劣心境”在2001年才出现在我国精神病分类和标准中，时间很短，如果要说清楚抑郁症恶劣心境，还是先了解“抑郁症”和“恶劣心境”词语的来原及变化。

抑郁症、应当是一组疾病的医学称呼，怎样能地将该疾病准确称谓现在仍未定论。20多年前的八十年代，抑郁症是列入神经官能症类，又称神经症，“简单地讲是指病因尚属未完全明确，其主要的精神因素，个性特点不存在器质性病理基础的一组轻性精神障碍。它的临床特点，主要症状是以没有可查明的器质性改变做基础的焦虑、强迫症状，癔病性症状和躯体或植物神经系统症状，不具幻想、妄想等精神病的症状，病人对病症状态存在自知力，人格一般没有损害，病人通常并不会把自己病态的主观体验和想象的东西与外界现实相混淆，行为虽可有改变，但是一般仍然可以保持在社会许可范围之内。病程一般是比较短的，但少数病例也可能病期延长或反复”。
按其定义，抑郁症的医学名称在当年为神经性抑郁和抑郁性神经症。美国精神病协会精神疾病诊断和统计手册〔DSM-Ⅲ、1987〕将神经症性抑郁--抑郁性神经症的称呼取消，用恶劣心境代之，恶劣心境一词开始出现并运用在抑郁症中运用。

在1990年以前，中国仍将抑郁症称为神经症性抑郁和抑郁性神经症，诊断特征为“情绪抑郁、完全、或几乎完全失去兴趣，或不能从通常的活动和娱乐中得到乐趣，但其严重程度和病程不符合重性抑郁发作的诊断标准”。鉴别诊断：1慢性躯体病症，或持久精神紧张刺激、常是发病的主要原因。2抑郁症状的程度和病程较重性抑郁症为轻患者，仍能继续工作和学习。3症状主要表现为心境恶劣，对日常活动和消遣丧失兴趣，并常有自我怜悯等，但一般不需住院治疗，罕有自杀企图。
关于上述的重性抑郁症，解注为“重性抑郁症、也即内因抑郁症，其程度较重，且有妄想幻觉及内因性特点，如早醒、体重减轻、精神运动性抑制及自责自罪等。神经症抑郁是一种心境不良状态，未达到精神病程度，也无以上内因性特点，如重性抑郁症未达到完全缓解可在觉察不到的情况下，渐进为神经症性抑郁，故在鉴别时应加注意”。

90年代用抑郁症替代了神经症性抑郁和抑郁性神经症的称呼，但是该病种中复杂多样的躯体症状和心境症状单用抑郁症的称呼好像也不能包容和涵盖。2003年朱紫青教授提出应称为抑郁障碍，是因为抑郁〔Depression〕的英文“一词至少有3种不同的含义，1、是一种心境、一种感觉、一种情绪、一种情感状态。2、是抑郁障碍的一种症状。3、是抑郁障碍的的本身”。

直到1997年，恶劣心境较详细的特征才浮出水面。
1997年世界精神病学协会、抑郁障碍防治国际委员会出版了《抑郁障碍教育计划》核心手册，列出了抑郁障碍的各特征和共同临床表现：
〔一〕、心境和情感：
悲伤、对愉快或不愉快的事情反应迟钝，动机降低、兴趣和〔或〕快乐丧失，情感缺乏、空虚感、情感平淡、焦虑、紧张、易激惹、沮丧感、愤怒。
  〔二〕、思维--认知：
注意力下降、犹豫不决或踌躇，丧失自信或自尊，无价值感，无理由地自责或不恰当的罪恶感，无助、悲观、无望、想死和自杀观念。
  〔三〕、精神运动活动：
迟滞：身体活动缓慢、木僵、面部表情贫乏或缺乏表情，人际交流差或缺乏交流，激越、不安、烦躁、无目的、失控行为过多。
  〔四〕、躯体表现：基础生理功能的改变：失眠和〔或〕睡眠过多，食欲和体重的降低或增高，性欲下降。精力的改变：疲劳、衰弱、精力下降、缺乏活力。身体感觉的改变：疼痛、压力感、寒冷感、肢体沉重。其它任何含糊、不能区别的感觉：内脏症状：胃肠道主诉，其它身体功能的含糊主诉。

从时间的渐近，可以看出抑郁症恶劣心境从模糊概念到具体病症特征表现开始清晰，并跃为抑郁症的前列，表明恶劣心境是抑郁症内的首要病症多于或重于抑郁症躯体病症。
国际分类〔ICD-10〕关于恶劣心境：
A、至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期。
B在此2年期内的每次抑郁发作、没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍标准。
C、在抑郁期内至少有下述表现中的3项：1精力或活动减少。2失眠。3自信心丧失或感到信心不足。4集中注意困难。5经常流泪。6对性活动没有兴趣或对其它愉快的乐趣丧失。7绝望和无助。8感到不能承担一般日常生活的责任。9对前途悲观或沉湎于过去。10社交退缩。11言语比平时减少。
中国标准：中华医学会精神科分会2001年颁布的中国精神障碍分类与诊断标准第三版〔CCMD-3〕12.33.2
恶劣心境：症状标准：持续存在心境低诺，但不符合任何一型抑郁障碍症状标准，同时无燥狂症状
严重标准：社会功能受损较轻、自知力完整或较完整。
病程标准：符合标准和严重标准至少2年，在这两年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。

从以上可以看出抑郁性神经症、神经性抑郁症、抑郁症、抑郁障碍名称的演变史，表明了抑郁症的复杂性和难以准确诊断的标准性，而恶劣心境则是抑郁症诊疗中的一块巨大的拦路石，到目前为止人们还没能弄清楚抑郁症恶劣心境的病理学，
抑郁症经过几十年的研究，其病理学有：生物胺假说：神经递质受体假说：神经元营养因子假说：P物质/神经激肽假说：并研制出一系列抗抑郁药。

目前世界上一致公认人体大脑内5-羟色胺低下是抑郁症的主要原因，围绕着5-羟色胺而研制的药物似孚都产生着巨大的抗抑郁作用，但是没有一种药物敢夸口巳征服了抑郁症，因为抑郁症恶劣心境能挡住抗抑郁药的攻击，造成一部份抑郁症恶劣心境患者遍服抗抑郁药而无效，被列入尴尬无奈的另类：难治性抑郁症。

抑郁症恶劣心境是抑郁症里的一种病症，却又像是游离在抑郁症外，有两大特点显示恶劣心境与抑郁症的不同寻常关系：1：现有的5-羟色胺和去甲肾上腺素生理生化病理学不能诠释恶劣心境，按其假说研发的抗抑郁药当然不能很有效地对恶劣心境有所作为。2：恶劣心境与抑郁症躯体症状有时会产生巨大差异，这种差异由每年数万人的自杀来验证，这就是：极其严重的恶劣心境与微小不显的抑郁症躯体症状。

对抑郁症恶劣心境病症的茫然，形成了一种现象，各类专著资料提到恶劣心境时，往往语焉不详，病理学上无假说依据，诊断上无切实可行的依据标准，导至“约有60%的病人在自杀前看过医生，但只有15%的病人接受抗抑郁药的治疗，其中一半的病人还缺乏依从性，自杀前2-3周便停用药物”。

但是抑郁症恶劣心境不是自杀的代名词，按症状分类得知：有抑郁症不一定就有恶劣心境，有恶劣心境也不是都得自杀，但是自杀者必有恶劣心境。
同理：情绪低落不代表有恶劣心境，但恶劣心境者必有情绪低落。

那么恶劣心境究竟是什么呢？还是简要地看看恶劣心境的表现。抑郁症恶劣心境患者在一些重要的日子或时间表现出与常人相反的反映。
〖是什么使你在节日、假日、过年、生日、团聚日等等人间最快乐的日子里使你变得更难受，在这亲朋好友兴高彩烈的日子里，你有说不出的难过、你只想哭、你只想独处、甚至你只想快点死去。
　　是什么使你不知快乐为何物，你的嘴里不再发出朗朗笑声，青春笑脸离你而去。
　　是什么使你六亲不认，你在父母面前不再是爱子乖女，你在爱人面前不再是恩爱夫妻，你在孩子面前不再是慈父慈母。
　　是什么使你对任何事物不再有任何兴趣，在别人认为是幸福的生活里不过是一具形尸走肉。
恶劣心境使你不在贪念人间，你活着只是不让亲人们为你的自杀而难受。
　　这就是抑郁症患者的致命杀手---恶劣心境！〗

恶劣心境对人的折磨是残酷的，〖就像一只魔手强行将你的大脑往你一生中最悲伤、最伤感、最悲惨、最痛苦、最自责的往事上来回思索。无论你在工作、学习、休闲、就餐或干什么事，这只魔手随时随地将这种难受的痛苦塞进你的正常思维，不让你的思维有其它的自由，使你整天不自主地在这痛苦思维和思索中度过〗。

从以上可以看出，恶劣心境是一种思维现象。把恶劣心境的表现、性质、特点分折后，得出这样一种结论：恶劣心境是一种病理性插入式思维的表现。
插入式思维一词早年常用于精神分裂症，在诊治精神分裂症患者的过程中，插入式思维不能完整反映精神分裂症患者的思维病症，遂将名称改为强制性思维，或叫思维云集。精神分裂症的强制性思维：是不受病人意愿的支配，强制性地大量涌现在脑内，内容往往杂乱多变，且出于病人意料之外，有时甚至是病人所厌恶的。这种思维突然出现，迅速消失。

作为抑郁症恶劣心境病症的病理性插入式思维，具有如下十个特征。
一、这种思维的插入及运行是悄然性的。
二、该思维具有亲和性，患者多处于被动接受，少有厌恶感。
三、该思维没有排它性。患者不会因为该思维的出现而停下手中的工作或其活动，但对工作或其活动有一定的阻滞性。
四、患者会在该思维上进行负性联想和负性延伸性思索。
五、该思维及合并思索能被外力中止及回缩，严重恶劣心境患者的中止及回缩阀值高。
六、患者不能有效自控和制止该思维的运行，且不能觉察行进中的恶性循环。
七、该思维的内容多为患者亲身经历的事情或事件，也许是几年几十年前的一件小事。
八、该思维插入频率的快慢，决定着患者心境状态的轻重程度。
九、该思维与时间呈正比关系，并随之沉淀在人格上，逐步造成病态人格。
十、该思维是患者难受、痛苦、自杀的根源。

至此，可以为抑郁症恶劣心境下定义了：抑郁症恶劣心境是一种病理性插入式思维，在此思维上可叠加负性联想和负性思索。该思维思索不受患者的生理支配，也不受患者的理性控制。

这个定义对临床诊断、用药、治疗应当具有重要意义，医生可据此并运用巳掌握的经验正确诊治，患者可了解自己恶劣心境的程度，配合医生进行有效的控制或治愈。

困难的是病理性插入式思维与正常思维没有可供区别的界线，从医生角度多以病人对抑郁时间和症状的陈述来诊断，以药物来验证。患者没有辩别这两种思维差别的能力，只能说出在病理性插入式思维控制下的心境，多数为“感到难受、痛苦”，不能具体到事物，如果能具体到事物，一般为自罪事件，也说不出口。戏剧性的变化产生在医治使心境正常后数月或数年，患者常常自问，“这种难受痛苦怎么没有了”。正如病理思维悄然出现一样，患者不能说出该思维是在什么时间消失的，只有在此时，患者才能区分这两种思维，最深刻的印象一般在该期间出现，随着时间的延长，患者会忘掉恶劣心境。

以恶劣心境的特殊性，应当像焦虑症、强迫症一样单列，既与抑郁症有着密切的关系，又有其独特的症状反映及药物适应。称呼上不相矛盾，如抑郁焦虑症、抑郁症恶劣心境。

那么，构成抑郁症恶劣心境的要素又是什么呢？也就是该病理性插入式思维的内容是什么？常见的是这些词句所构成：沮丧、自卑、自责、自罪、悲哀、无助、绝望、不幸、完美主义等等，实际上，凡是能使心境在两年以上持续低落难受的事由，并裁化为词，比如说：长期不愿吃饭怕长胖〔节食症〕，花钱就心痛得要命〔对未来的担忧〕等等，全都可以组合，成为恶劣心境构架，再经时间的孵化，最后成为抑郁症恶劣心境障碍。

该病产生时间据统计以青春期、成年早期居多，迁延日久可在二、三十年后发作。快节奏的生活工作、各种压力或事关自己的突发事件会使发作期提前。该病起源于成年早期的，在当时身、心俱未成熟情况下，会将病态思维视为正常，或天生的性格个性。成人后会按此病态人格性格工作生活，感觉社会或事事总是与自己格格不入。

关于抑郁症恶劣心境的病理学，与神经递质5-羟色胺〔5-HT〕和去甲肾上腺素〔NE〕有着密切的关系，随着脑神经细胞生物化学和脑神经细胞生理研究进展，大概确定在脑神经细胞内钠离子、钙离子、镁离子的游离进出细胞膜有关，与5-HT、NE共同作用于脑神经元细胞，分别造成抑郁〔躯体病症〕、焦虑、和恶劣心境，引发抑郁障碍。

患病期间，患者还会将叠加负性联想和负性思索的结果进行无限放大，并将放大的结果认定是迟早将会发生和来到，如果处于那种境地，是非常无助和可怕的。那一天迟早会到来，不如早点结束。
将上述诸论运用到现实中，就会明白每年数万名跳搂、服毒自杀身亡者实质上都患有重度抑郁症恶劣心境疾病，症状最轻者只是想多吃点蛋糕果酱才能缓解难受心境〔如暴食症〕，也许难受时间还不到十分钟。这些现象能解释第八条“该思维插入频率的快慢，决定着患者心境状态的轻重程度”，如果制一个正负峰谷表例，重度抑郁症恶劣心境患者的心境显示已没有峰谷及正负差别，在负性心境峰顶只能是一条接近平线的小波浪线，快频率使得这件烦心事还没完，另一件难受的事又涌上心头。

恶劣心境从轻度到重度是一个连续谱，其分类间隙并不清晰，诊治难度即在此。一般心理表现为：轻度患者面对药物是想用又怕，对疾病是能熬则熬，拖一天算一天。中度患者是四处求医，抓救命稻草，只要能医病，不管用什么药。重度患者认为一切方法都无用，完了，快点结束吧，迟走不如早走，免得活受罪，这就是抑郁症的百分之十五现像。但重度患者采取自杀行动还需要三个条件促成，1、焦虑症〔失眠〕发作，2、虚荣心和责任心丧失，3、寄以希望最重要的一件事巳完成或无任何希望完成。

了解清楚恶劣心境的全部情况后，治疗上不会太难，也许很简单，只要控制住这个病理性插入式思维的出现，就是控制住了恶劣心境，没有了恶劣心境，什么悲伤欲绝、自由落体、农药大餐的现象将大大减少。

怎样才能控制住病理性插入式思维：恶劣心境的程度--病情不管多么凶险，后果多么严重，它仍是在抑郁症里生长发育长大的，治疗上仍以抗抑郁药为主，或以抗抑郁药为载体，施以心境稳定剂，以联合用药方式进行治疗。具体治疗方法方案以当地医生诊治为准。

现阶段药物是治疗恶劣心境的首选。药物可以控制或治愈抑郁症恶劣心境，但药物不能改变患者长期形成的病态性格。患者会在巳经正常的思维下也就是正常的心境下，能自行扭转和恢复人格与性格，时间可能滞后于药物见效时间的几倍。

轻度患者可选择心理医生或抗抑郁药治疗，单用抗抑郁药对抑郁症躯体病症控制或治愈时，心境会随之好转，如果躯体病症巳被控制或治愈，心境仍然恶劣的，应加服心境稳定剂。中度及以上心理治疗无效，但是在联合用药控制住病情以后，患者虽不再用病态思维看待事物，仍会在一段时间内以习惯的病态人格处理事物关系。此时辅以心理医治，犹如双管齐下，将使整体病况迅速好转，心理治疗在病态人格矫正方面起着重要作用。

联合药物治疗期一般为6个月，心境稳定剂可减量，其它药物视相应病症变化决定药量，比如，抗抑郁药决定早醒，抗焦虑药决定着入睡困难或其它。心境稳定剂一般要求几年以上维持期，年龄在40-50以上患者要考虑终身用药维持。

对少年用药应谨慎，在身体思维未发育成熟之前，恶劣心境是否就巳固化？如果以后的环境和个人处境皆良好，心境也能向好转化。比如一个少年患有轻度恶劣心境，如果进行药物治疗，需要对药物本身的毒付作用风险、抗抑郁药致躁自杀风险、长期性用药风险、耐药性、经济支付能力，作综合考虑，因为一旦用药见效后，中途撤药会招至抑郁障碍的疯狂报复，多几次用药、再撤药，也会进入难治性抑郁症行列。

难治性抑郁症由两部份患者组成，1、未足量足时间治疗、反复停药，2、初治时及以后未考虑伴有恶劣心境，未给予心境稳定剂。

心境恢复正常可以从认知上表现出来，恶劣心境时的自罪事件，心境恢复后会认为是正常的、普通的、应该的。恶劣心境时的自责事件或完美主义，心境恢复后自己会认为可笑。举一例：一女青年恶劣心境病史约十年，病中常思虑死后会有什么人参加葬礼，悼词该怎么写，其中某年在小学校当班长，某年又当了年级大队长，如果悼词上写有这些，就死而无憾，但死后的情况自己不知，恐不能遂己愿，遂将悼词写下备用。经医治心境正常后，出示当时手书悼词并叙述当时情景，自己禁不住哈哈大笑，连叫荒唐。类似想法常见于完美主义者。
更多的病理性思维和想法会消失的无影无踪，以至于时间一长，要求巳康复的患者重现当年的痛苦思维，回想那些伤心的往事，会感到很难办到。重大的事件仍会在正常的头脑里驻留，却不太容易引起痛苦和难受了。

抗抑郁药、心境稳定剂的使用也有讲究，任何一种抗抑郁药并不适合所有的抑郁障碍患者。对病症有效的抗抑郁药，患者也可能不能耐受其毒副作用，初期治疗常会进行换药。
药物一旦有效进入治疗期，如无特殊的原因，不能停药，停药后再服该药，一部份人会感到药效不再有，多数人会感到药效变低。
药物在治病的同时也能致病，常见有心血管病、致胖，真所谓“兴一利必生一敝”，故应将其权衡，比较孰大孰小，总体来讲，绝大多数患者无不良反映，大龄患者可换药和饮食上加以调整。

按惯例仍要声明：文章内容仅供参考

  参考文献：
《精神病学》．人民卫生出版社．沈渔村 1988
《抑郁障碍诊疗关键》．江苏科学出版社．朱紫青 2003
［中国精神科医师］：网络：首席执行官．网名：琴川杨 2006
［狙击抑郁症患者的致命杀手--恶劣心境］．网络．网名．天堂白无常 2006

  感谢：
  『阳光工程心理互助论坛』
  『百度贴吧·抑郁症吧』

            白筱帆

         2006年12月18日

作者: spple9108 时间: 06-12-25 12:56
明白了不少东西

作者: XIONG FEI 时间: 06-12-25 20:30
只有我这样的得了重型抑郁的人才深有体会！文字难以表达！

作者: fantasy 时间: 06-12-25 22:05
抑郁治好这么辛苦！！

作者: suke928 时间: 06-12-26 07:58
太长了，没看完，估计我都了解。恶劣心境一旦形成后，改善需要一个过程，而且会多反复。希望大家有信心。

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